Juan Gérvas y Mercedes Pérez Fernández
Médicos generales, Equipo CESCA, Madrid (España)2
La buena práctica clínica exige revitalizar el “prium non nocere” y practicar Medicina Armónica, en
la que se busca el equilibrio entre disminuir la morbimortalidad innecesariamente prematura y
evitable, utilizar habilidades para negar lo innecesario con cortesía, y ejercitar la compasión con el
paciente y con uno mismo.
RESUMEN
Lo que guía a los médicos es el sufrimiento del paciente y de sus familiares. Los médicos obtienen
un refuerzo positivo, y un aumento de la autoestima, cuando dan respuesta a dicho sufrimiento. Pero
lograr una respuesta adecuada al sufrimiento es cada vez más difícil.
La práctica clínica se ha complicado, pues el desarrollo científico y tecnológico permite responder
antes y con más potencia a más variados problemas, y por mayor número de diferentes profesionales
de salud. A esta mayor capacidad de resolución de problemas corresponde una mayor capacidad de
complicaciones, de errores y de daños. Por ello se precisa una Medicina Armónica, del profesional
(clínico) y de la profesión (profesionalismo) que combine pruebas, modestia y afectividad.
La Medicina Armónica busca la concordancia con el paciente, de forma que el médico y el paciente
analicen las ventajas e inconvenientes de las alternativas posibles (eficacia), y elijan las más
adecuadas al paciente y a su situación y que causen menos daño (efectividad), sin olvidar siempre el
punto de vista de la sociedad (eficiencia)
En nuestra opinión, hay al menos tres claves para ejercer tal Medicina Armónica:
1. Comprender y aceptar que el objetivo sanitario no es disminuir morbilidad y muertes en
general, sino la morbilidad y mortalidad innecesariamente prematura y sanitariamente
evitable (MIPSE).
2. Promover que los médicos ejerzan con dos éticas sociales fundamentales, la de la negativa y
la de la ignorancia.
3. Tener en la práctica clínica compasión, cortesía, piedad y ternura con los pacientes y sus
familiares, con los compañeros, con los superiores y con uno mismo.
2 Introducción
El desarrollo científico y tecnológico permite responder antes y con más potencia a más variados
problemas, y por mayor número de diferentes profesionales de salud. Basta pensar en las vacunas, la
anestesia, la asepsia, los antibióticos, la TAC (tomografía axial computarizada), las distintas formas
de presentación de la morfina, la terapia psicológica breve y otros mil conocimientos y aplicaciones
que hoy hacen posible intervenir con más efectividad y precisión. Esta capacidad de modificar el
curso del enfermar se acompaña, como es lógico, de una mayor necesidad de "afinar", de adecuar la
respuesta a las necesidades, para ofrecer lo mejor a cada paciente (y al tiempo evitar daños
innecesarios) según sus expectativas y problemas.
Al "afinar" la respuesta no hacemos más que cumplir con el viejo y básico fundamento de la
Medicina, el primum non nocere (en su versión actual, prevención cuaternaria, conjunto de
actividades que pretenden evitar o paliar los daños causados por la actividad del sistema sanitario)
(1).
Lo fundamental, respecto a la clínica, es la personalización de la respuesta médica, pues cada
paciente es ciertamente único, y es verdadero aquello de que "no existen enfermedades sino
enfermos". En la búsqueda de esa personalización ofrecemos una Medicina Armónica, en el sentido
de equilibrada en su componente científico y humano, y ajustada en su respuesta global a las
necesidades del paciente como persona.
En lo que respecta al conocimiento científico, lo importante es valorar ventajas e inconvenientes de
las alternativas posibles (eficacia), y elegir las más adecuadas al paciente y a su situación, las que
causen menos daño (efectividad), sin olvidar siempre el punto de vista de la sociedad (eficiencia).
Se trata, pues, de ejercer con moderación, sin hacer daño (o el mínimo posible, en cumplimiento del
primum non nocere) y con sentido común. Es decir, el objetivo es ofrecer una atención clínica
clemente (moderada), segura (decente, con prevención cuaternaria) y sensata (sentido común). En
conjunto, se trata de ejercer una Medicina Armónica, que dé respuesta a las necesidades de los
pacientes con lo mejor del conocimiento científico, técnico, y de relaciones humanas.
¿Cuáles son las claves para tal ejercicio profesional? En nuestra opinión, hay al menos tres:
31. El objetivo sanitario no es disminuir morbilidad y muertes en general, sino la morbilidad y
mortalidad innecesariamente prematura y sanitariamente evitable (MIPSE).
2. Los médicos tienen dos éticas sociales fundamentales con las que trabajar, la de la negativa
y la de la ignorancia. Y
3. En la práctica clínica se precisa compasión, cortesía, piedad y ternura con los pacientes y sus
familiares, con los compañeros, con los gestores y políticos y con uno mismo.
1 Primera clave: Redefinir el objetivo de la práctica clínica
El objetivo sanitario no es disminuir morbilidad y muertes en general, sino la morbilidad y
mortalidad innecesariamente prematura y sanitariamente evitable (MIPSE).
Los humanos somos seres complejos destinados a morir. Dijo el clásico: "¿Murió? No. Acabó, que
empezó a morir cuando nació".
La Ley de Hierro de la Epidemiología establece que todo el que nace muere. Y en el tránsito es
inevitable que nuestra complejidad individual y social provoque tanto placeres como disgustos. Por
ello, las satisfacciones y los sufrimientos acompañan inevitablemente este vivir para morir.
Respecto a los sufrimientos, pueden ser consecuencia de inconvenientes vitales y/o de enfermedades
agudas y crónicas, leves o graves. Ante los inconvenientes de la vida diaria (el contratiempo sin
mayor importancia o hechos transcendentales como la muerte de un ser querido, por ejemplo), todo
lo que cabe es evitarlos en lo posible, aceptarlos finalmente si son/han sido inevitables, y superarlos
personal y socialmente.
Los médicos no tienen la misión de eliminar el sufrimiento y la muerte. Su cometido es más
modesto y simple, disminuir la morbilidad y mortalidad innecesariamente prematura y
sanitariamente evitable (MIPSE). Es decir, trabajar de forma que eviten el sufrimiento y la muerte
que pueden disminuir con su actividad. Es ejemplo de MIPSE el sufrimiento y la mortalidad por
tétanos, pues podemos vacunar y evitarlo (2).
4La misión de los médicos es evitar el sufrimiento y ayudar a bien morir. Pero "evitar sólo el
sufrimiento médicamente evitable"; es decir, el que se puede prevenir, curar, aliviar o sencillamente
en el que debería "acompañar y consolar". No es su misión evitar la muerte, sino evitar las muertes
médicamente evitables, y ayudar a bien morir (3).
Los médicos no "salvan" vidas, sino solamente las prolongan. Este cambio de perspectiva, de
salvadores a "prolongadores" es clave para ejercer una Medicina Armónica, para actuar con
moderación, sentido común y sin hacer daño. Lo importante no es evitar la muerte, sino la calidad
de vida con la que se contará al prolongarla.
Sabemos que la salud depende básicamente del "yo y mi circunstancia". Es decir, de la carga
genética y del desarrollo fetal y en la infancia, y del entorno cultural, económico y social. Lo más
importante en salud es el suministro de agua potable y la depuración de las aguas, y en segundo
lugar la educación formal. Lo más importante de la intervención sanitaria, es la vacunación contra
las enfermedades infecciosas tipo poliomielitis, sarampión y otras. Pero hay muchas más actividades
médicas importantes, como por ejemplo la extirpación de un cáncer de piel en los estadios iniciales,
el uso de antibióticos en la neumonía, el consejo contra el tabaquismo, la escucha terapéutica ante el
paro, o el emplear la sedación en la fase terminal de la agonía.
Es fundamental que los médicos sean humildes y que se ciñan a las MIPSE pues en la persecución
de lo imposible (evitar morbilidad y mortalidad no MIPSE) pierden la moderación y el sentido
común, y pueden hacer mucho daño.
Caso clínico.
Asiste a la consulta María, abogada, soltera de 35 años que vive sola. Se ha cambiado de
domicilio hace poco y visita por primera vez a su médico de cabecera. Ni fuma ni tiene
ningún problema de salud pero quiere hacerse un chequeo de "todotodo, por favor,
análisis, tensión, ginecólogo y más, que me agobia vivir pensando que tenga alguna
enfermedad".
El médico inicia la historia clínica, y al preguntar por la salud de los padres conoce que
5ambos han fallecido "por errores médicos", "por retrasos en el diagnóstico", la madre de
cáncer de mama muy agresivo y el padre de infarto de miocardio fulminante. La única
hermana de la paciente tiene 43 años y padece un lupus eritematoso, de diagnóstico
complicado que conllevó lesión renal irreversible. De la entrevista clínica y de la
exploración física completa se deduce que María goza de buena salud. Aporta, además, los
resultados normales de una revisión en el trabajo, con análisis, audiometría, ECG y demás.
El médico desarrolla una consulta ordenada, de forma que se centra en los temores de
María al enfermar y al morir. La escucha empática resuelve gran parte de las dudas de
María, que se ve obligada a enfrentarse a la incertidumbre del vivir, y al cumplimiento de la
Ley de Hierro de la Epidemiología.
En un momento dado María rompe a llorar pues reconoce que le supera el pánico al
enfermar y al morir, que su vida es un vacío que nada llena, y que sobre todo le desequilibra
el no lograr una unión estable con ningún hombre, y su impacto sobre sus ansias de ser
madre.
El médico deja llorar a la paciente, que acaba pidiendo excusas por su conducta. La
entrevista acaba con el compromiso para una consulta monográfica sobre los riesgos de las
actividades de la vida diaria y de las distintas enfermedades. El médico le da varios enlaces
(links) para que pueda obtener información por sí misma sobre su expectativa de vida libre
de enfermedades, del absurdo de la búsqueda de la juventud eterna, del nulo valor de los
chequeos, y sobre las grandes dudas del rendimiento de las pautas médicas preventivas.
María se despide afablemente de su médico, por más que éste bromee al decir "¡...y nada de
pruebas en la farmacia!" en alusión a una de las reclamaciones de la paciente, la
realización de una densitometría "de verdad", pues ya se la había hecho del calcáneo en
una farmacia.
Comentario: Los médicos no son dioses, ni evitan muertes. Los pacientes no pueden aspirar a
la juventud eterna, sino ser ayudados a enfrentarse a la inevitable morbilidad y mortalidad de
forma que se soslaye aquel sufrimiento médicamente evitable.
6Por supuesto, es humana la búsqueda del cumplimiento imposible de la vida sin riesgos ni
problemas. Pero el médico no debería caer en la trampa si su objetivo es ejercer una Medicina
Armónica y ofrecer una atención clínica clemente (moderada), segura (prevención cuaternaria) y
sensata (sentido común). Conviene la moderación en las pruebas clínicas preventivas, diagnósticas,
terapéuticas y rehabilitadoras. Conviene seleccionar las pruebas clínicas de forma que sean
adecuadas a los problemas, evitando las innecesarias y el daño de las necesarias (prevención
cuaternaria). Y conviene la práctica sensata, pues el sentido común ayuda a no rechazar a los
pacientes cuando hacen peticiones extrañas y tienen aspiraciones excesivas.
Somos humanos y ser médico es justo establecer relaciones entre humanos (uno que sufre y otro que
puede ofrecer alternativas para evitarlo). Sin perder de vista que no los médicos no son dioses y que
los pacientes tendrán inconvenientes vitales, enfermedades agudas y crónicas, leves y graves, y que
finalmente todos moriremos (el reto del buen médico es intentar que sus pacientes lleven mejor vida
que él, y que mueran con el menor sufrimiento posible, y a ser posible después de que él mismo
haya fallecido).
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