viernes, 30 de octubre de 2015

El árbol de la vida: los orígenes de la medicina de familia


Estuve ayer en las X JJ de Tutores de MFyC de la Comunidad de Madrid. Salieron temas que dan para los próximos 10 post. Veremos. Lo que hoy traigo es una anécdota traída por Dolors Forés, una  madura dama de la MF catalana y española. Contaba que los suizos, cuando quisieron convencer a sus parlamentarios de la necesidad de incluir la MF en la Universidad, hicieron una presentación donde pusieron en evidencia las s competencias específicas de la MF a. La idea es muy bonita. Y lo es más todavía si visualizamos el  árbol que la representa. Sobran las palabras (aquí, versión  española con árbol en gris ).
Este es el árbol de la vida que nos puede salvar. Acudamos a su cobijo. En él están las fuentes de la medicina de familia.
Nota: los suizos permiten que  Wonca utilice la idea y la imagen. Puede volver a la razón a aquellas mentes que están cerradas al progreso.

lunes, 26 de octubre de 2015

Contra medicalización excesiva, más atención primaria



Tomado de Avances en Gestión Clínica

Atul Gawande, cirujano y autor de los libros "The Checklist Manifesto" y "Being Mortal" entre otros, ha publicado un artículo en The New Yorker, "Overkill", que habla de las prácticas clínicas desproporcionadas, especialmente las de su país, EEUU. Se trata de un escrito largo y bien documentado, que me gusta comentar en este post por dos aspectos que creo relevantes dado que pueden ayudar a combatir la epidemia de sobrediagnóstico y sobreactuación médica. La primera cuestión que plantea el Dr. Gawande es una consideración organizativa sobre distracción de recursos, y la segundo es una propuesta para no equivocarse a la hora de priorizar presupuestos.


La actividad preventiva y el trabajo clínico cotidiano


La casuística que se ve hoy en los consultorios ha cambiado drásticamente con el impacto de los programas de prevención secundaria y la medicalización de los factores de riesgo. Ahora las agendas de los médicos, y especialmente las de los médicos de familia, se llenan de personas sanas que tienen miedo de enfermar, actividad que no sólo consume tiempo médico sino pruebas diagnósticas, medicamentos y derivaciones a especialistas (si les interesa este tema no se pierdan el libro "The patient paradox" de la médico de familia escocesa Margaret McCartney). Consideraciones de costes aparte, los recursos sanitarios están demasiado ocupados en la atención a personas sanas y demasiado poco en el abordaje de la complejidad clínica de algunos pacientes que lo que necesitan de verdad es trabajo multidisciplinar e integración de servicios.

Una propuesta acertada: más recursos a la atención primaria

El remedio contra la práctica clínica de poco valor es la potenciación de la atención primaria, afirma el Dr. Gawande en su artículo. Alguien pensará, esto ya hace tiempo que lo digo, pero no menosprecien el hecho de que ahora es un cirujano quien lo propone desde las páginas del New Yorker. Y esto es importante, porque la idea de: "más primaria, menos especializada", como fórmula para afrontar los retos de la cronicidad compleja y la fragilidad geriátrica, por cierto muy sustentada por la evidencia (ver "Tracking Medicine" de John Wennberg y "Overtreated" de Shannon Brownlee), sólo se mueve en ámbitos muy restringidos de atención primaria, y en determinados foros es vista como una reivindicación corporativa de los de primaria. Pienso que si hiciéramos una encuesta sobre dónde conviene poner más recursos (personalmente no he visto todavía ninguna), estoy convencido de que la población estaría un poco confundida, porque al margen de que les guste disponer de una primaria cercana, la mayoría de personas no quieren renunciar a tener accesibilidad a la medicina tecnológica, por otro lado tan deslumbrante.

En resumen, dos reflexiones muy oportunas de los doctores Gawande y McCartney: a) la medicalización exagerada de la prevención distrae recursos y esfuerzos profesionales hacia prácticas de poco valor, mientras que los sistemas sanitarios tienen dificultades para atender adecuadamente los casos más complejos, sobre todo los que requieren servicios comunitarios integrados, y b) hay que mantener a los pacientes crónicos complejos tan lejos de los especialistas como sea posible, y eso significa más atención primaria y más trabajo en equipo multidisciplinar.

Jordi Varela

sábado, 24 de octubre de 2015

Mirando la gestión clínica desde la atención primaria de salud: El legado de Barbara Starfield

By Xavier Bayona                   
Tomado de Avances en Gestión Clínica 


Hace cuatro años la magnífica Barbara Starfield nos dejó (18 de desembre1932 - 10 de junio de 2011). Era pediatra y una gran impulsora de la atención primaria de salud a nivel internacional. Prácticamente toda su vida académica y profesional estuvo ligada a la Universidad Johns Hopkins. Desde 1994 dirigía el Departamento de Política y Gestión Sanitaria de la Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health en Baltimore (Estados Unidos). Y desde 1996 era la codirectora de The Johns Hopkins Primary Care Policy Center (PCPC).

Los que tuvimos la oportunidad de disfrutar de alguna de sus conferencias podemos decir que nunca dejaba indiferente y que siempre nos permitía reflexionar sobre qué estábamos haciendo y ponía cordura a hacia donde teníamos que ir como parte del sistema sanitario. Fue una gran defensora de mejorar los sistemas sanitarios a partir de fortalecer la atención primaria y dar sentido a lo que pasa en el mundo centrando la atención sanitaria en las personas y sus necesidades. Aún recuerdo como en la sala de actos del Instituto Catalán de Oncología, ya hace unos años, nos decía a los asistentes que estábamos perdiendo tiempo y recursos con muchos de los cribajes que hacíamos, y que teníamos que mejorar nuestra orientación.


A modo de homenaje a una gran luchadora por la universalidad y la accesibilidad de los servicios sanitarios de calidad, quería recordar y compartir algunas de sus reflexiones:
  1. Los países con un alto porcentaje de especialistas en relación a la población, dedican una mayor parte del producto interior bruto a servicios de salud que los que tienen una menor proporción. "Los países que tienen sistemas de salud muy orientados a la especialidad no están gastando su dinero de manera inteligente". Esto se observa en la mayoría de los países más ricos.
  2. La atención primaria está orientada a la persona, no a la enfermedad. Las enfermedades sólo existen en el contexto de las personas y de las poblaciones, no aisladas. La atención primaria es el primer contacto con la persona. Algunas de las fortalezas de los sistemas de salud orientados a la atención primaria son: brindar atención continuada durante el tiempo y enfocada a la persona (que evita una relación basada en las enfermedades), la exhaustividad en los procedimientos y pruebas, y una mejor coordinación basada en mejores sistemas de información y una mayor comunicación entre la atención primaria y la secundaria. La atención primaria "da buenos resultados en salud, con costes menores y llega a mayor cantidad de personas".
  3. En los países orientados a la asistencia primaria encontramos una menor proporción de bebés con bajo peso, menor mortalidad infantil (especialmente neonatal), menos años de vida perdidos debido al suicidio y mayor esperanza de vida. Estos países tienen también una distribución más equitativa de los recursos, servicios de salud provistos por el gobierno (con pequeña o nula presencia privada), sin copagos o con copagos muy bajos, son mejor evaluados por las poblaciones, tienen una asistencia primaria que incluye una amplia gama de servicios y es orientada a la familia. En resumen: tienen una mejor salud a costes menores.

domingo, 18 de octubre de 2015

LIDERAZGO EN MEDICINA DE FAMILIA

Viviana Martínez Bianchi*
Resultado de imagen para dra Viviana Martinez Medico familiar
*Médico Familiar. USA
La Medicina de Familia se sitúa actualmente en una encrucijada singular e importante en su historia. Las reformas de salud y las necesidades de los pueblos exigen la presencia de médicos de familia en cada rincón del mundo y en cada geografía, en pueblitos de montaña y en grandes metrópolis.
En las facultades de Medicina la especialidad trata de avanzar en su merecido lugar como asignatura obligatoria, integrando conocimiento y demostrando el rol importante del generalista a colegas que no la han vivido o sentido con la pasión de quienes ya la practicamos. Lo desconocido es difícil de comprender. Los estudiantes no tienen muy claro de que se trata esto de la Medicina General y Comunitaria y no aspiran a la especialidad. “No la entienden”, pensamos, “no se dan cuenta de su importancia y lo hermoso que es ser médico de familia” decimos.
En las residencias de Medicina Familiar trabajamos intensamente para formar los residentes, a veces puramente dentro de los hospitales, otras veces en la comunidad… sistemas de salud utilizando a los residentes en donde más se los necesita, pero frecuentemente se encuentran con años de estudio y trabajo sin una salida laboral digna.
En las organizaciones de Medicina de Familia que nos unen como miembros y que se dedican a la promoción de la especialidad no encontramos siempre un espacio para promocionarla, defenderla, agrandarla, categorizarla, y abocar por su reconocimiento. Ni logramos un semillero de nuevos líderes que llegarán con su pasión a atraer a nuevas generaciones de médicos de familia.
La Medicina Familiar y Comunitaria se levanta como respuesta a las necesidades básicas de cuidado de salud de comunidades e individuos. Pero como especialidad, aún necesita de quienes la defiendan y la expliquen. Líderes de la Medicina Familiar, profesores, médicos en prácticas de salud pública, residentes, estudiantes, y miembros del equipo de salud deben tomar un papel de liderazgo en la abogacía por los derechos de la salud de las persona y aprender a crear alianzas con una variedad de instituciones e individuos (pacientes, otros profesionales de la salud, organizaciones políticas locales y nacionales, entes privados, departamentos de salud pública, y centros académicos) que son partes interesadas en el sistema de salud. Debemos crear estrategias locales, nacionales e internacionales que nos ayudarán a dar a comprender la importancia de la especialidad.
¿Podemos citar ejemplos claros que promueven al liderazgo en la disciplina? En nuestro trabajo como profesores ¿hemos tenido entrenamiento para ser líderes? Necesitamos mentores que nos muestren el camino, necesitamos formarnos y formar líderes con habilidades directivas para influir y abocar por la especialidad, para ayudar a entender el alcance de la atención que damos a nuestros pacientes, para demostrar el valor de la Medicina de Familia en nuestras instituciones. ¿Sabemos definir lo que hacemos? ¿Lo decimos con seguridad? ¿Caminamos con la cabeza alta orgullosos de nuestra elección?
Si queremos lograr el crecimiento de Medicina de Familia, debemos entender sus triunfos y sus sueños, reconocer obstáculos y desafíos, aprender lo que otros colegas han logrado a lo largo del camino de más de cuarenta años de la especialidad, y prepararnos a comunicar esperanzas y planear estrategias para el futuro. ¿Cómo fortalecer nuestra identidad como Médicos de Familia?; ¿cómo estimular a los estudiantes a acercarse a la Medicina Familiar como una opción de carrera? Como líderes de nuestras instituciones, debemos tomar el compromiso personal de promover nuestra especialidad en todos los aspectos de nuestro trabajo. ¿Listos para esta marcha? ¿Cuándo y cómo empezamos?
*La Dra. Viviana Martínez-Bianchi, estudió en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Rosario en Argentina, y se recibió de médica de familia en la Universidad de Iowa en Estados Unidos. Trabajó en Iowa rural realizando todo el espectro de Medicina Familiar (desde cuidado obstétrico a emergencia y cirugía con un enfoque de Medicina Familiar) antes de dedicarse a la carrera académica y realizó un Postgrado en Educación Académica con Énfasis en el Cuidado de Minorías e Inequidades en Salud en la Universidad de Cincinnati. Actualmente es la Directora de la Residencia de Medicina Familiar de la Universidad de Duke en Carolina del Norte, EEUU. Su programa está dedicado a entrenar médicos de familia que son excelentes clínicos, líderes y defensores de la atención de la salud dentro de la comunidad. Síguela en Twitter: @vivimbmd

domingo, 11 de octubre de 2015

Bajemos los medicamentos injustificados en el adulto mayor

Los medicos de Familia debemos ser referente en prevencion cuaternaria del adulto mayor, no le tengamos miedo a bajar los medicamentos injustificados de manera responsable.
Aprendamos a bajar los medicamentos injustificados al ritmo de la musica

https://www.youtube.com/embed/XXMcDtOO7NI

DIETA REDUCIDA EN FODMAPs COMO ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO EN PACIENTES CON SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE


Colaboración de Alejandra Parada PhD Nutricionista Red Salud UC-ChristusDEPARTAMENTO DE GASTROENTEROLOGIA
FACULTAD DE MEDICINA
Pontificia Universidad Católica de Chile
¿QUÉ SON LOS FODMAPs ?
Los FODMAPs, son hidratos de carbono o azúcares que se encuentran en los alimentos. La sigla proviene del idioma Inglés y se refiere a oligosacáridos, disacáridos y monosacáridos fermentables y polioles provenientes de la dieta . Estos compuestos una vez ingeridos a través de los alimentos, son pobremente absorbidos en el intestino del humano y altamente fermentables por las bacterias intestinales.
Específicamente, los FODMAP son la fructosa, lactosa, fructooligosacáridos y galactooligosacáridos (fructanos y galactanos, respectivamente), y los polioles (sorbitol, manitol, xilitol y maltitol) que se encuentran naturalmente en los alimentos o adicionados a alimentos elaborados industrialmente.
¿POR QUÉ LOS FODMAPs PRODUCEN SINTOMAS?
Cuando existe una alta ingesta de alimentos ricos en FODMAPs se producen molestias gastrointestinales derivadas del efecto osmótico (arrastran agua al intestino) en el intestino por lo que el contenido de agua de las deposiciones aumenta y contribuye a generar deposiciones blandas o diarrea. Además al ser fermentadas (degradadas) por las bacterias del intestino se produce de gas que contribuye a la generación de flatulencias, distensión, dolor y molestia abdominal. Por lo tanto una dieta con bajo contenido de FODMAPs contribuye a disminuir la aparición e intensidad de estos síntomas
¿EN QUÉ PACIENTES SE DEBE RECOMENDAR UNA DIETA BAJA EN FODMAPs ?
La evidencia científica demuestra que personas con diagnóstico de Síndrome de intestino irritable se podrían ver beneficiadas con una dieta baja en FODMAPs, ya que contribuye a disminuir los síntomas de dolor y distensión abdominal. Asimismo, esta dieta podría tener un efecto en otras enfermedades que generen síntomas gastrointestinales como la enfermedad inflamatoria intestinal. Por otra parte, algunos estudios clínicos han mostrado que personas sanas que tienen una dieta alta en FODMAPs, presentan mayor flatulencia y este síntoma disminuye al disminuir la ingesta de estos componentes de la dieta.
¿CÓMO HACER UNA DIETA BAJA EN FODMAPs?
Los FODMAPs se encuentran en los siguientes alimentos:
  • Fructosa (frutas, miel, jarabe de maíz de alta fructosa (Syrup))
  • Lactosa (leche y derivados)
  • Los fructanos (trigo, cebolla, ajo, inulina, etc.)
  • Los galactanos (legumbres)
  • Los polioles (edulcorantes que contienen sorbitol, manitol, xilitol, maltitol y frutas)
Por lo tanto para realizar una dieta baja en FODMAPs es necesario disminuir o eliminar de la dieta los alimentos que posean estos componentes. A continuación se especifica, según grupo de alimentos, aquellos que se deben restringir en una Dieta baja en FODMAPs.
EVITAR BEBIDAS GASEOSAS
EJERCICIO REGULAR 40 MIN 3-4 VECES POR SEMANA
Grupo de alimento
Alimento a restringir
Frutas
Manzana, pera, cereza, albaricoques, ciruelas, sandía, mango, caqui, chirimoya, piña, durazno, naranja, uvas.
Verduras
Cebolla, ajo, cebollín , puerros, alcachofas, espárragos, habas, arvejas, coles (repollo, brócoli, lechuga escarola), brúcela, achicoria, maíz.
Lácteos
Leche y derivados con lactosa.
Cereales
Trigo, arroz.
Legumbres
Lentejas, garbanzos, porotos.
Ricos en azúcar
Miel
Productos elaborados
Gomas y mentas libre de azúcar que posean manitol, maltitol, silitol y sorbitol, productos etiquetados como diet olight (mermeladas, confites, helados) o bebidas y jugos que dentro de sus ingredientes contengan jarabe de maíz alto en fructosa (Syrup). Productos que se les hayan adicionado Inulina o Fructooligosacárido (FOS).
Es importante leer la etiqueta de los alimentos para conocer sus ingredientes y evitar la ingesta de FODMAPs

miércoles, 7 de octubre de 2015

¿POR QUÉ NOS HICIMOS MEDICOS?

Por Dr Maxi Gutiérrez Tomado de Medicina de Familia con blog Propia
Hace unos días mi amigo Pancho ha compartido conmigo una foto de una de las personas que más quiere en el mundo. Una de esas fotos que produce tal derroche de sentimientos que me siento enamorado por ella.  Mírala… Contempla… Disfruta… Y déjate decir… Te la regalo.
José Tomás y el Sheriff Woody

 José Tomás esta envuelto en una de esas historias que nunca buscó y que nadie imaginó a su alrededor. El cáncer y él se encontraron un día y José Tomás lo saluda con la inocencia que sólo un niño posee. José Tomás adora a sus médicos. Quiere parecerse a ellos y cuidar al Sheriff Woody como le cuidan a él… ¿Hay algo más bonito? ¿puede haber más ternura en una imagen?
Alguna de las personas a las que acompaño en la consulta también percibo que si tuvieran muñecos, su agradecimiento llegaría hasta ellos. Pero, como no son niños no se atreven a mostrarlo tan gráficamente.
 José Tomás me hizo pensar en ¿por qué nos hicimos médicos? ¿por qué me hice médico?. Confieso que no creo en las vocaciones infundidas por fuerzas superiores. Tampoco reconozco en mi ADN genes médicos ni haber mamado de fuentes sanitarias cercanas. Por suerte, no fui un niño enfermo, al contrario, en aquel tiempo éramos “sanos sin revisiones”.
Recuerdo haber participado en un ambiente de infancia y sobre todo, de juventud donde el deseo de justicia y las reivindicaciones de los derechos humanos estaban en el aire que respirábamos. El deseo de un mundo mejor se impulsaba desde muchas fuentes: la política en su anhelo democrático, la religión con una Iglesia comprometida con la justicia social, el asociacionismo deseoso de libertad,… y más.
Si a eso le añadimos un baño de realidad cuando tu padre te dice “elige algo que tengas cerca de casa” (porque no daba para mas), entonces me encuentro haciendo la matrícula en la Facultad de Medicina.
Sin duda, el deseo de hacer algo por los demás, de contribuir a la mejora social y de sentirse interesado en el ser humano fue lo que a muchos nos movió a ser lo que somos. Y a partir de ahí se construyó la vocación. Y empezamos a sentirnos llamados hasta vivirlo con la pasión del que se siente satisfecho por colaborar en la mejora de la salud de las personas. Quizás demasiado pretencioso pero, seguramente, por eso nos hicimos médicos. Por eso me hice médico.
 No dudo de la vocación de mis jóvenes residentes al contrario, son personas entregadas y dispuestas pero, no estoy seguro si ahora el proceso es el mismo. Sin duda algo tienen que ver las desorbitadas notas necesarias para poder acceder a la carrera de medicina. Porque cuando uno tiene el listón tan alto seguramente la vocación se apaga sola: es cuando el “no puedo” se convierte en “no quiero”. En cualquier caso, lo que más me preocupa es lo contrario, que cuando uno es brillante en sus notas (que no siempre en su persona) se sienta empujado a matricularse en medicina aunque las personas le importen un carajo. Eso, permítanme, es un suicidio sanitario y social.
Los que elegimos ser médicos y médicas hace años no tuvimos que hacer salto de alturapara llegar a la Universidad y… tampoco hemos salido tan mal ¿no?.
 Debe haber otro sistema más humano y mas humanizador para que José Tomás el día de mañana, sea lo que quiera ser. Y si su deseo es auscultar a muchos Sheriff Woody pueda serlo sin tener que demostrar a nadie que es un portento en superar pruebas examinatorias. Que si se siente movido por contribuir en el cuidado tanto como a él le cuidaron, pueda hacerlo sin límites.
Si no es así, la medicina perderá a los mejores profesionales y a las mejores personas.


NOTA AL PIE: Todavía no tengo el gusto de haber podido conocer en persona a Jose Tomás pero, desde aquí quiero desearle lo mejor en su aventura sanitaria y personal. Quiero agradecer su gesto fotografiado para la contribución de una profesión médica compuesta por los mejores hombres y mujeres. Gracias porque tu gesto nos hace crecer, nos hace “grandes”.

sábado, 3 de octubre de 2015

CONSULTAS SAGRADAS

Estar en el lugar adecuado, en el momento preciso con la concentración puesta por completo en las orejas, los ojos y las manos. Escuchar, tocar y seguir. Preguntar lo justo. Mirar. Mirar de frente y luego de lado cuando una asume que si sigue mirando de frente van a aparecer más signos de humanidad de los permitidos entre esas cuatro paredes. 

Las consultas sagradas son sagradas, y punto. Se reconocen fácilmente tras terminar la conversación y cerrar la puerta. El corazón late diferente, el cuerpo se ensancha, y una sensación de hormigueo recorre el cuerpo. 

Lo vivido en ese espacio de tiempo, por más que se explique, sólo puede ser entendido por las dos únicas personas del mundo que formaron parte de ella en un  único momento determinado. Y ser una de esas personas vale más que cualquier oro del Perú. 

Merece la pena estar ahí, las infinitas horas de consulta o de guardia que hagan falta si uno sabe que la próxima consulta sagrada está acechándonos, y que en cualquier momento va a volver a aparecer…

consultassgr

Que “la inspiración existe, pero tiene que pillarte trabajando” ya lo dijo Picasso. Que todas las consultas tienen parte de sagradas por lo que implica sacar los miedos al sol, lo valoramos, y que eso haga que cada consulta deba ser mimada y estudiada, lo sabemos. Que hay preguntas que hay que hacer y a quién mejor que a tu médica o médico lo vivimos. Que hay momentos claves en la vida de las personas que marcan quiebros en su camino y necesitan salvar sus dudas, lo escuchamos y acompañamos. Que hay situaciones en las que tomar decisiones que afectan a tu salud no es fácil y necesitas que tu médico o médica te aclare las ideas, te entienda y no te enjuicie, lo sentimos en cada poro de la piel. Que hay consultas para pedir perdón y para perdonar, consultas para compartir miedos y soledades, otras para tomar tensiones y sentirte cuidado por alguien, consultas para aliviar dolores de músculos y del alma, lo vivimos a diario. Lo disfrutamos en tanto y cuanto somos aquella persona en la que el paciente confía sus miedos, lo vemos en todas las edades y circunstancias, nos hace sentir vértigo por la dimensión de las consecuencias de nuestros gestos y palabras. Hay consultas para todas y todo.

… y hay algunas realmente sagradas, las que nos hacen vibrar, las que nos hacen estar siempre atentas para que no se escapen, las que hacen que pares el reloj, las que nos hacen temblar por dentro… y es que… “las consultas sagradas existen, pero tienen que pillarte trabajando”.


Blanca Valls Pérez. Residente de MFyC en CS Albayzín. Granada

jueves, 1 de octubre de 2015

Mal uso de Antibiòticos

Para compartir con los pacientes! Una iniciativa de OPS para combatir la resistencia a los antimicrobianos. Una buena relación médico-paciente asegura la máxima confianza y la menor utilización de antibióticos innecesarios. Los médicos de familia y generalistas somos cruciales en esto. Enhorabuena!

Tomado de
Federación Argentina de Medicina Familiar y General