sábado, 26 de diciembre de 2015

#‎FortalecerAPS‬ en Chile y todo lugar: aceptar la paradoja de la atención primaria: mal resultado en enfermedades concretas pero excelente en conjunto

Hay estudiantes con interés por el paciente en su contexto. Son estudiantes “infectados” de atención primaria, atraídos por la complejidad del enfermar en la comunidad. La simplicidad del hospital y sus especialidades no responden a las necesidades de tales estudiantes, pero la atención primaria tampoco les resulta atractiva. De hecho, muchas veces la experiencia docente en los centros de salud resulta “contra-pedagógica”. La cuestión de fondo es aceptar, estudiar y difundir la paradoja de la atención primaria.
Siempre que se comparan los resultados de médicos de cabecera y de especialistas focales, estos lo hacen mejor respecto a los enfermos de su especialidad. Enfermedad a enfermedad (con sus protocolos y guías clínicas) lo hacen mejor los especialistas focales que los médicos de primaria.  Lo inesperado es que la mayor densidad de especialistas focales se acompaña de peor salud de la población. Y viceversa: la mayor densidad de médicos de primaria se asocia a mejor salud en la población.
Ésta es la paradoja, que haciéndolo peor se obtiene mejor resultado.
Los estudiantes con interés por el paciente en su contexto deberían conocer esta paradoja pues llega a deslumbrarlos el brillo de la tecnología de hospitales y especialistas focales. Resulta difícil rebatir el impacto de los casos concretos y los éxitos de la medicina biológica ya que los indicadores se orientan “a su favor”, por enfermedades específicas. Falta indicadores e investigación sobre aspecto globales de la salud, aquellos en los que la atención primaria logra éxitos.
Naturalmente, hay mejor salud de la población en los países en que existe una atención primaria fuerte, pues ésta “produce” más salud.
Por motivos clínicos, económicos y sociales, #‎FortalecerAPS‬ implica aceptar y estudiar la paradoja de la atención primaria, especialmente para captar a los estudiantes con interés por el paciente en su contexto.
http://www.annfammed.org/content/13/5/456.full.pdf+html …
http://www.actasanitaria.com/estudias-medicina-te-interesa…/

viernes, 25 de diciembre de 2015

#‎FortalecerAPS‬ En Chile y todo lugar: más y mejor longitudinalidad y menor rotación del personal

Tomado de Acta Sanitaria
Los servicios clínicos son servicios personales, y los servicios personales se basan en la confianza. Se logra la confianza a través del conocimiento mutuo, de forma que los profesionales de atención primaria conocen a sus pacientes, familias y comunidades, y estos conocen a sus profesionales y recurren a ellos como primer punto de atención pues saben de su capacitación, habilidades y polivalencia. Es decir, la confianza facilita el logro de la característica básica de la atención primaria: la longitudinalidad.
La reforma de la atención primaria en España de 1984 fue pro-contenido, en el sentido de añadir horas de formación y dedicación al trabajo, y de mejorar las condiciones materiales del mismo, con mejores instalaciones y dotación de las mismas. La reforma no ha promovido la longitudinalidad ni ha dado más poder al médico de familia. Es decir, la reforma no fue una reforma pro-coordinación que facilitara el papel central del médico de cabecera en la prestación de servicios. Con los años persiste la escasa longitudinalidad de la atención, pues no se ha estimulado el estilo de trabajo que la fomenta y no se han logrado sus beneficios clínicos y de salud pública.
Es longitudinalidad la relación que se establece a largo plazo entre el médico general/de familia y los pacientes de su consulta. Es un compromiso vital y profesional que se define como: 1/ la atención por el mismo médico a lo largo de toda la vida y para la mayoría de los problemas del paciente y 2/ el reconocimiento de la población y de los pacientes de una fuente de cuidados con la que se cuenta para el contacto inicial y para el seguimiento de los problemas.
La longitudinalidad se refiere a pacientes, pero también a familias y comunidades y supone la relación personal y el aprecio mutuo, lo que exige la adscripción de una población determinada a unos profesionales concretos y, en el caso del médico, la asignación de una lista de pacientes (un “cupo”), el pago por capitación y su trabajo como “filtro” para el acceso a los especialistas y el hospital, salvo urgencias. Tal lista permite que el médico de cabecera pueda localizar a aquellos pacientes que no utilizan sus servicios, que suelen ser los que más los precisan.
La reforma de la atención primaria en España no ha promovido la longitudinalidad ni ha dado más poder al médico de familia.
Se tardan años en lograr la confianza personal y los profesionales de atención primaria tienen que permanecer años en el mismo puesto de trabajo para conseguir ser “parte” de la comunidad, un recurso precioso y apreciado. No se puede conseguir longitudinalidad con profesionales que llegan en paracaídas y se van en helicóptero, que “rotan” cada año, o cada mes, por muy formados y entregados que estén.
Son varias las medidas que podrían mejorar la longitudinalidad. Se refieren a 1/ incentivos de “permanencia”; 2/ aumento del componente del pago por capitación, hasta acercarse al 50% del total de la remuneración; 3/ mejora de la polivalencia del médico de cabecera; y 4/ una reforma pro-coordinación que convierta a los especialistas en consultores.

jueves, 24 de diciembre de 2015

#‎FortalecerAPS‬ en Chile y en todo lugar: accesibilidad con flexibilidad, incluyendo servicios necesarios a domici

La atención primaria debe ser accesible, pero además tiene que ser flexible. Es decir, no basta con normas que aseguren la prestación de servicios cercanos al domicilio del paciente, sino que se precisa una actitud de tolerancia que haga flexible dicha prestación. Por ejemplo, es posible facilitar el acceso de los adolescentes ofreciéndoles consultas sin cita por la tarde, al final del horario de trabajo, cuando la sala de espera suele estar vacía y no dé “corte” acudir a consulta. Pero esa accesibilidad debería combinarse con tolerancia para el adolescente que prefiera asistir a primera hora, justo antes de empezar el horario de consulta.
La atención primaria debe ser accesible, pero además tiene que ser flexible
La atención primaria puede ser potente y polivalente, muy resolutiva, pero si no es accesible no sirve para nada. ¿De qué serviría un puesto/centro de salud “perfecto” pero con un horario imposible, de madrugada? Algo parecido es lo que se encuentran quienes trabajan durante horas, en jornadas agotadoras e interminables, que cuando acaban sólo tienen las urgencias para requerir atención médica.
Accesibilidad con flexibilidad es, en otro ejemplo, atender sin dilación y sin problemas a un niño que se ha caído y precisa sutura de una herida (sutura que se puede lograr sin puntos, con simple pegamento de cianocrilato) y al tiempo atender al padre, que no suele consultar nunca, para revisar su EPOC por tabaquismo.
Accesibilidad con flexibilidad es aceptar y respetar las culturas locales, dominar los idiomas ancestrales (y de los inmigrantes) y tener sensibilidad social. El personal de atención primaria debe ser capaz de trabajar en el primer mundo, en el tercero y hasta en el cuarto, y en todos ellos moverse como pez en el agua. En la práctica, y como ejemplos, sin que creen rechazo ni el médico tradicional boliviano en el altiplano andino en Bolivia, ni la medicina ayurvédica de la India, ni el reiki de la clase alta en Sarriá (Barcelona), ni las pautas familiares de los gitanos de la Cañada Real Galiana (Madrid), ni los tatuajes y su mundo en las cárceles de Sao Paulo (Brasil), ni la creencia en las virtudes curativas del agua del Jordán en comunidades cristianas.
La atención primaria es tecnología dispersa, en el sentido de que lleva capacidad de resolución tan cerca de la casa del paciente como sea posible. La tecnología no es sólo el material, también es la organización. Por ejemplo, para hacer cirugía menor se precisan hojas de bisturí, anestésicos locales, material de sutura, etc, pero también el establecer un circuito que permita la realización de estudios de anatomía patológica de las piezas extirpadas.
En su máxima dispersión, la atención primaria lleva la tecnología a la casa del paciente, al domicilio del mismo. Lleva, por ejemplo, la atención a pacientes crónicos inmovilizados (incluyendo atención dental, por ejemplo), a pacientes con problemas agudos que los inmovilizan, a procesos crónicos complejos como pacientes con cáncer y quimioterapia, a la mujer multípara y embarazada sana que decide parir en casa, al paciente terminal que quiere morir entre los suyos, etc.
#‎FortalecerAPS‬ En Chile y todo lugar: copagos bajos o nulos en el punto de atención al paciente/población.
La opción por la atención primaria es una opción política y social por la equidad, tanto horizontal como vertical
La opción por la atención primaria es una opción política y social por la equidad, tanto horizontal como vertical. Es decir, la atención primaria permite ofrecer los servicios según necesidad, dando más a quien más necesita (equidad vertical), y lo mismo a los que precisan lo mismo (equidad horizontal). La opción política y social por la atención primaria busca la equidad y la justicia.
Las sociedades injustas prefieren los hospitales y sus especialistas focales, capaces de ofrecer grandes recursos a pocos pacientes, y la libertad de elección de dichos especialistas. Son sociedades que prefieren libertad y autonomía. Es un poco el “sálvese el que pueda” dicho por el que puede salvarse. Así, las terribles condiciones de vida de carecer de estudios, o de trabajo, o de vivienda digna y de expectativas de mejora se transforman en “estilos de vida” y se proponen medidas preventivas como dejar de fumar, o someterse a cribados de cáncer. Dichas medidas son importantes para los que tienen salud (y dinero), cuya vida actual permite elecciones vitales. Esta prevención ignora los determinantes sociales y transfiere recursos de pobres a ricos, de analfabetos a universitarios, de enfermos a sanos y de viejos a jóvenes.
La atención primaria precisa 1/ el establecimiento de un sistema sanitario de cobertura universal (de toda la población, incluidos inmigrantes sin documentos) con control gubernamental de los contratos con profesionales e instituciones, de forma que los especialistas focales y hospitales actúen en general de consultores; 2/ distribución equitativa de los recursos, lo que se logra con la adscripción geográfica de centros, hospitales y otros recursos según población y nivel socioeconómico y con la lista de pacientes por médico de primaria; 3/ la oferta de servicios muy variados, ajustados a los problemas más frecuentes, con tecnología apropiada, actualizada y suficiente para que los profesionales de atención primaria puedan prestar atención en la comunidad (incluso el domicilio del paciente); y 4/ copagos bajos o nulos en el punto de atención al paciente/población, para evitar barreras financieras que impidan el acceso según necesidad.

Feliz Navidad

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miércoles, 23 de diciembre de 2015

#‎FortalecerAPS‬ en Chile y en todo lugar



Tomado de Acta Sanitaria
En Chile se han propuesto fortalecer la atención primaria de salud (APS). ¿Cómo hacerlo de forma práctica, más allá de las vacías grandes declaraciones? No hay respuestas universales ni fórmulas mágicas, pero tenemos algún conocimiento científico cierto que puede ayudar.
#‎FortalecerAPS‬ en Chile y en todo lugar: para ricos y para pobres
Juan Gérvas (1) - Nov 2015
La atención primaria permite ordenar el sistema sanitario de forma que lleva los recursos necesarios allí donde más se precisan.
Son distintos los recursos necesarios según la población que se atienda. Para los ricos se precisa una atención primaria muy potente y polivalente, que resuelva problemas en consulta y/o el domicilio con el objetivo de evitar el uso innecesario de los especialistas focales. Los ricos tienen fácil el acceso a estos especialistas, y hay que evitar la tentación de emplearlos cuando no es estrictamente imprescindible. La atención primaria para ricos tiene que tener gran capacidad de resolución de problemas y de coordinación para evitar que los ricos mueran por exceso de atención. Cada especialista focal puede ser excepcional, pero su mezcla sin coordinación es mortal.
La atención primaria permite ordenar el sistema sanitario de forma que lleva los recursos necesarios allí donde más se precisan.
Para los pobres se precisa una atención primaria muy potente y polivalente, que resuelva problemas en consulta y/o el domicilio con el objetivo de que no sea necesario consultar al especialista, que muchas veces no existe o es inaccesible. Es decir, por ejemplo, en Camerún es lógico que las enfermeras atiendan las cesáreas urgentes en el propio centro de salud, pues los ginecólogos y sus quirófanos están lejanos, o son inexistentes. En lugares con menos recursos, incluso los agentes de salud pueden capacitarse para emplear la sinfisiotomía y resolver así casos de partos desesperados. La atención primaria para pobres tiene que tener gran capacidad de resolución de problemas porque muchas veces es “el último recurso”. Además, es imprescindible la coordinación con salud pública y otras políticas, pues muchos problemas de los pobres no tienen solución mediante la mejora de la asistencia clínica.
Las tendencias sociales y clínicas llevan a responder antes, más intensamente y con medios más poderosos a más problemas de salud, lo que convierte a las actividades médicas en peligrosas. Frente a esta tendencia que convierte la actividad médica en la tercera causa de muerte (tras cardiovascular y cáncer), el lema clínico debería ser “menos es mejor”, para ricos y para pobres. Cumplir con ese lema exige una atención primaria fuerte.
Por motivos distintos, #‎FortalecerAPS‬ es ofrecer una atención primaria potente y muy polivalente tanto a ricos como a pobres.
http://equipocesca.org/la-atencion-primaria-es-para-todos-y-la-misma-para-todos-50o-anniversario-medicusmundi/
http://equipocesca.org/la-renovacion-de-la-atencion-primar…/ …

Presentación: II Encuentro Nacional de Residentes de Medicina Familiar Chile

domingo, 20 de diciembre de 2015

Carta de Presidenta de Sociedad Chilena de Medicina Familiar


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Estimados y estimadas socios y socias:
Junto con saludarles me dirijo a ustedes primero para agradecer la confianza depositada en mí y en todo el Directorio de este período 2014-2015 para representarlos y hacernos cargo de la gestión de nuestra querida Sociedad Chilena de Medicina Familiar. Es una tarea que a la distancia puede no apreciarse, pero implica bastante esfuerzo, responsabilidad y dedicación de tiempo que generalmente le quitamos a nuestra familia o vida personal.
En concordancia con lo anterior quiero a su vez agradecer a todos nuestros socios y socias activos/as que a lo largo de todos estos años han participado ya sea en el Directorio o en los distintos comités o grupos de trabajo, dejando con ello su impronta y plasmado su esfuerzo por desarrollar en conjunto mejores condiciones para el desarrollo de la Medicina Familiar, de la Atención Primaria, y de la Salud en general en nuestro país.
Luego de casi 10 años en el Directorio y 2 años en la Presidencia del mismo me retiro por un período, muy agradecida de la oportunidad de haber trabajado con tantas personas valiosas y a la vez muy satisfecha de ver cómo nuestra Sociedad ha crecido y poco a poco se ha ido posicionando y avanzando. Sabemos que tenemos mucho camino aún por andar y estoy segura que continuaremos en esa senda. Quiero aprovechar esta instancia también para agradecer una vez más y de manera formal a nuestra secretaria administrativa, Sra. Virginia Bastías Tessada, quien sin duda ha sido un valioso aporte en la gestión de esta Sociedad.
Le deseo al futuro Directorio el mayor de los éxitos en conjunto con todos los grupos de trabajo que continúan activos. Por último, los invito a todos y todas a participar activamente de nuestra Sociedad, ya que sólo de esa manera avanzaremos de manera efectiva.
Les saluda afectuosamente,
Carolina.
Dra. Carolina Posada Garavagno.Presidenta 2014-2015
Sociedad Científica de Medicina Familiar y General de Chile

domingo, 13 de diciembre de 2015

El compromiso de la Longitudinalidad

Tomado de "El Gerente del Mediado"Dr Sergio Minùe
“ Mi nombre es Rafael Olalde y soy un médico de familia bilbaíno en plena fase de amortización. Soy un veterano de muchas guerras y tengo la suerte de llevar más de 37 años sentado en la misma
 mesa de la misma consulta (pura metáfora: he cambiado de mesa y de consulta pero no de población 
asignada a la que atiendo). En alguna ocasión he tratado a 4 generaciones al mismo tiempo.”

De esta forma se presentaba el Doctor Olalde ( médico de familia de Bilbao cuyo blog es un ejemplo de
 excelente comunicación con pacientes), al presentarse en los imprescindibles Seminarios de Innovación
 en Atención Primaria ( “Pacientes que lloran y otrasconsultas sagradas”,
 Bilbao, 12 y 13 de febrero de 2016).
 Por su forma de contarlo parece algo poco relevante, casi banal, pero es mucho lo que esconde una
 declaración semejante.

Todos los que seguimos creyendo en la importancia de la Atención primaria seguimos repitiendo como
un mantra, esa  palabra tan difícil de pronunciar llamada “longitudinalidad”, que hizo célebre
Barbara Starfield.
 No hay congreso, documento o artículo en que nos refiramos a ella, como atributo esencial de la
 Atención Primaria. Sin embargo su desempeño dista de ser algo sencillo. Implica un contacto regular,
mantenido a lo largo del tiempo, con el mismo profesional sanitario. Quizá de forma inconsciente
 nos damos
 cuenta de su dificultad al no precisar siquiera cuanto tiempo se precisa para garantizarla: porque
 ¿basta un
año de trabajo con el mismo cupo o se precisa un compromiso casi vital como el que realiza
 Rafa Olalde?
¿ Su efecto mejora de forma incremental con los años o alcanza su máximo efecto llegado un momento
 y se mantiene estable a partir de entonces?

Mantenerse 37 años atendiendo al mismo cupo, ser capaz de cuidar a cuatro generaciones e incluso al
 mismo tiempo, atender a los 30 años al niño que viste nacer, implica un altísimo grado de compromiso
personal. Implica renunciar a experiencias vitales quizá más excitantes en otros centros, otras ciudades,
 quizá otros países. Supone dejar pasar por alto concursos de traslados, procesos de acoplamiento
 interno, comisiones de servicio a retos más desafiantes o a plazas más cómodas.
Vista desde fuera, por alguien que no la conoce de verdad ( como los candidatos a presidente
 de gobierno
de las próximas elecciones), la atención primaria puede parecer algo homogéneo: centros de
 salud donde
médicas y enfermeras atienden problemas banales. Sin embargo poco tiene que ver un centro rural
 con un macrocentro de una gran ciudad, la AP de un barrio pijo en una gran ciudad con el
centro que atiende
 a una zona profundamente degradada quizá a solo un kilómetro de distancia. Mantener la longitudinalidad en
 un centro en que el paro es una característica como el clima, en el que la violencia es cotidiana, en que
 los esfuerzos para cambia estilos de vida fracasan casi siempre, porque bastante trabajo lleva
 ya sobrevivir, es algo casi imposible. La longitudinalidad es heroica en zonas rurales muy alejadas:
 ¿quién está dispuesto a
 vivir hoy en un pueblo de 1000 habitantes, sin los alicientes de la ciudad grande? ¿Cómo vender la
importancia de la longitudinalidad a un médico si implica ejercer en el Amazonas, el Altiplano boliviano, la zona
 más violenta de Sao Paulo?

Sin embargo el milagro existe. Hace unos días conocí a un médico que trabaja en un barrio de
 Santiago de Chile
 en que los sicarios entran en la urgencia para rematar al herido de la banda rival. Y sigue allí,
aunque en la
 privada le pagarían cuatro veces su salario. Sin llegar a esos extremos, hay muchos buenos médicos
 que continúan en cupos difíciles año tras año, ignorando los cantos de sirena del traslado al
cupo de
 1100 pacientes con  20 pacientes  de media de demanda, o al  turno de mañana en un centro al lado de casa
,o al que hace investigación de postín con publicaciones de impacto.
Si se cumple la hipótesis de Bauman de que nuestra sociedad es líquida
( y aún más lo será en el futuro) la longitudinalidad no va ser  fácil de mantener.
Nos gusta cambiar de coche, de móvil, de pareja, de ciudad y
 por supuesto de trabajo. Si mantenerse 37 años frente a la misma mesa ( aunque te la cambien)
 ya es heroico
 hoy , mucho más lo será dentro de 37 años.

Conviene recordarlo cuando nos llenemos la boca hablando de longitudinalidad.

( Fotografía tomada de Rafael Olalde en un artículo de El Mundo como pionero del blog sanitario)

martes, 8 de diciembre de 2015

domingo, 29 de noviembre de 2015

Reduciendo el déficit de médicos para #fortalecerAPS

Autor: Jorge López Gálvez, Médico Familiar
Director Sociedad Científica de Medicina Familiar y General de Chile
@jorgelopezg

Hoy apareció publicado en La Tercera una iniciativa de Asofamech (Asociación de Facultades de Medicina de Chile) dirigida a reducir el déficit de médicos en la atención primaria de nuestro país. Según lo que consigna la prensa, la solución es un fortalecer la formación en atención primaria durante el pregrado y un período obligatorio de Atención Primaria de un año que les permita puntaje para la especialización o menor tiempo de devolución de la misma.

Sinceramente espero que se trate de una propuesta en desarrollo, pues así como se propone lo que se observa es que los Decanos de nuestras Facultades de Medicina siguen viendo la atención primaria como un mal necesario por el que los médicos tienen que pasar para acceder a algo mejor. La formación médica en Chile sigue teniendo falencias sustanciales en el manejo de los principales problemas que presenta la población, y si bien se agradece que Asofamech plantee que existe ese problema, la solución propuesta de que médicos no entrenados en APS lleguen por un año a atender -quizás con entusiasmo, quizás por obligación- pero lamentablemente cometiendo errores múltiples en el camino, para que solo cuando ya hayan entendido algo de la atención primaria postulen a sus cupos de formación de postrado y lleguen a la ansiada especialidad.

Frente a estos planteamientos me surgen algunas dudas: ¿Dónde quedan las personas a quienes debemos atender? ¿Qué ocurre con principios básicos de la atención primaria de calidad como la continuidad del cuidado? Claro, pues estamos hablando en términos numéricos pero olvidamos preguntarle a los usuarios qué opinan de que su médico -en teoría su médico de cabecera, quien debiera acompañarlo a lo largo de su vida, se vaya cada año.

¿Cuándo podrá ser así la atención primaria realmente efectiva si quienes debieran liderar los equipos son recién egresados que cambian cada año? Los equipos de salud han sostenido la atención primaria chilena por años, pero necesitan un profesional con un entrenamiento y un conocimiento más acabado.

Más aún, ¿Cómo es posible que la academia no sea capaz de mencionar a la medicina familiar como la estrategia fundamental que tienen en su poder para reducir la rotación de médicos y mejorar la calidad de la atención? Existe evidencia tanto internacional como nacional que indica que los resultados de incorporar a médicos familiares a la atención primaria brinda resultados sustancialmente superiores al sistema sanitario. Modelos sanitarios que son imitados por nuestro país se basan en la presencia de este especialista, sin embargo las Universidades -6 de las cuales actualmente forman médicos de familia- deciden omitir esta información.

Si deseamos fortalecer la APS lo que necesitamos no sólo es suplir los cupos de médicos, es que quienes llenen esas plazas vacantes sean los profesionales más aptos para el cargo. Médicos Familiares, y Médicos Generales con alma generalista con amor por la APS, con deseos de mantenerse en sus centros de salud y que ojalá puedan acceder a formación como Médicos de Familia.

Un llamado con evidencia a fortalecer la APS en Chile


Autor: Dr. Andrés Glasinovic P, Médico Familiar UC, encargado del comité de abogacía por la medicina familiar y las políticas públicas de la sociedad chilena de medicina familiar, voluntario de la corporación acercando salud y docente de medicina familiar. Twitter: @aglasinovic

Según la conferencia de Alma Ata el año 1978, la atención primaria de salud (APS) se define como la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puede soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo .  

A pesar de la robusta evidencia científica que avala la necesidad de priorizar la estrategia de atención primaria de salud, vemos que en general, la mayor parte de los recursos van fortalecer el nivel secundario y terciario, o sea, la actividad hospitalaria, dejando en un segundo plano el aporte hacia la atención de salud que se brinda en consultorios, postas rurales y servicios de atención primaria de urgencia del país.

Es por esta razón, que mediante este artículo y la difusión en este twitterazo este Domingo 29 de Noviembre del 2015, queremos contribuir a concientizar  a nuestra sociedad chilena, en especial a los pacientes, profesionales de la salud, académicos, políticos y medios de comunicación, acerca de los beneficios para la salud del país que  significan fortalecer la atención primaria y darle la prioridad que se merece.

¿Porqué fortalecer la atención primaria de salud?

1.     Mejores resultados en salud: Varios estudios liderados por la Dra Barbara Starfield, muestran que los países con mejor puntaje de atención primaria, logran mejores resultados salud, tales como disminución en la  mortalidad prematura, mortalidad infantil,  discapacidad, insatisfacción de los usuarios.
2.     Mayor resolutividad en salud: El aumento de los médicos especialistas en APS, osea, los médicos de familia, se traduce en una reducción en hospitalizaciones tanto por causas agudas como crónicas, interconsultas al nivel secundario y consultas a los servicios de urgencia.
3.     Menores Costos: El invertir más en la atención primaria, en especial el hecho de contar con más médicos de familia que atienden en este nivel, provoca una mayor eficiencia del sistema, dado que se usan menos recursos en total, al ahorrarle al sistema que el paciente gaste más en los niveles secundarios de atención.
4.     Mayor equidad: Aumentar el per cápita en APS, tiende a favorecer directamente a los pacientes más desprotegidos del sistema, es decir,  aquella población socioeconómicamente más vulnerables , envejecidas y con peor estado de salud que son los beneficiarios del fondo nacional de salud (FONASA), permitiéndoles un mejor acceso a los cuidados primordiales de salud.

Evidencia disponible en link: https://docs.google.com/presentation/d/1w1YSwTPhVy3umQNL70cflC0u6oiDrrZGoqhvjPPb4lw/mobilepresent?pli=1

Pacientes que lloran y otras consultas sagradas. Seminario de Innovación en Atención Primaria, nº 31.

Todas las consultas son sagradas, pero las hay que todavía lo son más como las consultas sobre el inicio y el final de la vida, las consultas sobre cambios de estado de vida, las consultas sobre situaciones extremas de violencia (violación, por ejemplo) y sociales (hambre, por ejemplo) y otras. Entre ellas, las consultas en las que los pacientes lloran, que son relativamente frecuentes (8 por mil) pero no se suelen considerar ni en enseñanza ni en investigación. A estas consultas se dedicará el Seminario de Innovación, con el objetivo de mejorar la práctica clínica. La inscripción, desde el 1 de septiembre de 2015 y hasta el 15 de enero de 2016 (preferible, a más tardar, antes del 1 de diciembre de 2015).

miércoles, 25 de noviembre de 2015

Riesgos de los AINE en pacientes que reciben tratamiento antitrombótico


Conclusiones 
En pacientes tratados con antitrombóticos, el uso de un AINE implica un aumento del riesgo de trombosis, y también del riesgo de hemorragia. Con el fin de evitar esta interacción, conviene:

• Limitar el tratamiento anticoagulante a los pacientes con fibrilación auricular que tengan un riesgo alto de ictus, y evitarlo en los que tienen 1 o 2 puntos en la escala CHA2 DS2 -VASc.

 • Evitar en lo posible el uso de AINE en pacientes con patología cardiovascular, y sobre todo en los que reciben tratamiento con un anticoagulante o con un antiagregante plaquetario.

 • Si es imprescindible el AINE, es de elección el naproxeno, y hay que iniciar el tratamiento con una dosis baja. Diclofenac, aceclofenac y celecoxib deben ser evitados en cualquier paciente con riesgo cardiovascular.

 • Si el paciente toma un AINE, se debe comprobar que realmente le alivia el dolor u otros síntomas en aquel paciente, y establecer la dosis mínima eficaz.

Mira estudio completo aquí


domingo, 15 de noviembre de 2015

LA MEDICINA DE FAMILIA ES MUY DIFICIL

Muchas personas, entre ellas muchos compañeros especialistas hospitalarios, pueden pensar que es muy fácil ser médico de familia, ya que nos limitamos a diagnosticar las patologías fáciles y si tenemos dudas solicitamos a los compañeros del hospital que ellos lleguen al diagnóstico o mejoren el tratamiento. ¡Nada más lejos de la realidad!.

 La semana pasada, comentábamos en el pequeño hueco del café lo complicado que es lo que hacemos en nuestras consultas de Medicina de Familia: Lo complicado que es enfrentarnos paciente tras paciente, a la incertidumbre de tomar decisiones en pocos minutos sobre la salud de las personas, a la dificultad de hacer diagnósticos con la historia clínica y la exploración física y a indicar tratamientos asumiendo las posibles dudas que se plantean.

 Lo complicado que es estar valorando a un paciente anciano por cuadro de hematuria postraumático y que al realizar una ecografía abdominal detectemos un aneurisma de aorta toracoabdominal. Lo complicado que es ver a un paciente diabético que esta noche tuvo un "pellizco" en el pecho de 4 horas de duración con nauseas y sudación y convencerlo de que es interesante, a pesar de que el electrocardiograma no indicaba signos claros de cardiopatía isquémica aguda, que acuda al hospital para descartarla.

Terminó en la UCI con más de 1900 de Troponina. Lo complicado que es ver a un paciente de treinta y tantos años que acude por cuadro de tos y malestar y que tras auscultarlo y detectar una disminución del murmullo vesicular en base derecha, se le realice una Rx de Tórax y se detecte un ensanchamiento de mediatizo y derrame pleural.

El paciente está siendo tratado por un Linfoma. Lo complicado que es que acuda una mujer postmenopausica con un solo sangrado vaginal y que termine siendo diagnostica de cáncer de endometrio.

 Ser Médico de Familia NO ES FÁCIL, pero seguro que es "lo mejor que puedo ser".

 Francisco Jose Guerrero Garcia en 20:25 Tomado del Campo del Guerrero

MEDICINA FAMILIAR EN ARAUCANIA NORTE

Por Ana María León. Médico de Familia.
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Angol, hermosa ciudad conformada por cerca de 55.000 habitantes, ubicada  las faldas de la cordillera  Nahuel-buta. Angol que en mapudungun significa “subir a gatas”, acoge actualmente el desarrollo de la especialidad que se dedica a las personas: la medicina familiar.

En la plaza ciudadana de la villa Huequén, lugar de entrada a la comuna, se desarrolló la feria ciudadana de la familia y la comunidad. Algunos de los médicos familiares de la ciudad nos ubicamos ahí con el stand de “Medicina familiar”. Con la representación del ciclo vital familiar y la presentación  de los médicos familiares formados en la ciudad, construimos  nuestra línea de vida. 

Debo recalcar, que el arte que pudimos presentar no fue de autoría de nuestra, sino de nuestro psicólogo, tutor de la formación de médicos de familia y de  Daniela, hija de médicos familiares. Al parecer el arte no lo desarrollamos tan bien , pero si las ganas de relatar a quien quiera escuchar, que apostamos por la especialidad médica que se dedica a las personas , que no se limita a los órganos del cuerpo, o a los síntomas aislados, y que busca alianza en las familias y en las comunidades.


No me sorprendió ser testigo de cómo las familias y dentro de las ellas, los niños y adolescentes muy en especial, tienen bastante claridad sobre lo que significa el concepto de ciclo familiar, un grupo de personas que se juntan por amor o por condición o que aunque no se junten generan un espacio que otorga amor, percepción de seguridad, a veces ejemplos a seguir, pero que no siempre se mantendrán juntas pues como todo ciclo, experimenta el cambio , el envejecimiento, y el nacimiento de nuevos ciclos:  Familia en formación, familia en expansión, familia en dispersión y familia en extinción, era lo que representaba nuestro “reloj familiar”.


Pareciera que las poblaciones han perdido la esperanza y al hablarles de “este nuevo estilo” de ejercer la medicina, una medicina que no trabaja sola, sino que se potencia con los barrios con las comunidades, con el inter-sector, que hace alianza con la promoción y la educación, genera en ellos una percepción de que “es imposible” , que es “lejano” , pero “deseable” y que si fuera el deseo de muchos y no de pocos , generaría un cambio en nuestra sociedad.

 Fue entonces cuando me pregunté por el origen de la medicina en el mundo , en Latinoamérica y en Chile, y pude concluir 2 aspectos importantes: Primero, que Chile es uno de los últimos países de Latinoamérica en apostar por la especialidad , y segundo, que la decisión de implementación en otros países obedeció a dos motivos fundamentales, lo colocó el estado como la principal  política  y la base del sistema de salud, y la comunidad lo solicitó ante la desesperanza obtenida de una medicina deshumanizada , tecnológica y poco centrada en las necesidades de las personas y sus familias, que les llamaba a pedir un médico empático, cercano, tolerante, y respetuoso de la diversidad.


¿Quién impulso la medicina familiar en Chile? No fue el estado, no fue la comunidad, fue el sector educación a través de la búsqueda de un espacio de práctica universitario para los profesionales que se desempeñarían en atención primaria. ¿Y de la comunidad? La verdad, pienso que está un poco mareada con el ofrecimiento y el eslogan que vende que mientras “más especialistas” existan , más probabilidad de sentirse sano o sana tendrá, como diría el  Dr. Juan Gervás, una completa expropiación de la salud a las personas.


En resumen, he concluido después de esta experiencia, que la comunidad general, al menos en mi provincia, no conoce “quien es el médico de familia”. Si solicita y si quiere, empatía, cercanía , y buen trato; destacar que la “resolutividad” como concepto, no está en su lenguaje, esa fue una palabra inventada por nosotros, el sector salud, que actualmente es comparable casi a contar con la varita mágica del “ser saludable”, pues pareciera que se espera que los médicos seamos magos de la medicina.



Por todo lo descrito, los invito a  que modifiquemos un poco el rumbo, ante oídos sordos, busquemos nuevos caminos, busquemos oídos que si quieran escuchar, que si desean colaborar en la co-construcción de un nuevo concepto de salud, un concepto en donde el médico no es el árbitro que decide quien está o no está sano, un concepto donde el médico es un actor más, en comunidad que coopera y hace alianza con el inter-sector. Hagamos diálogos ciudadanos de pequeños grupos poblacionales, donde podamos modelar este concepto, donde las personas conozcan que hay una forma diferente de ejercer la medicina y que así sepa pedir cual es el especialista que más conviene al sector salud de atención primaria.

viernes, 13 de noviembre de 2015

TIÑA EN NIÑOS ¿CÓMO ABORDARLAS EN APS?, Parte II

Tomado de Medicina Familiar UC


Autor: Dra. M. Constanza Harismendy F. Residente Medicina Familiar PUC

Editor: Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar PUC
TRATAMIENTO DE LAS TIÑAS INFANTILES
I. VÍA TÓPICA:
El tratamiento tópico se prefiere para el manejo de:
  • Tiña pedis: se recomiendan 4 semanas
  • Tiña corporis (cuando se presentan menos de 5 lesiones): por 2 a 4 semanas
Clotrimazol versus Terbinafina para tiña pedis y corporis, ¿qué dice la evidencia?
Una revisión sistemática (RS) de tratamiento tópico de infecciones fúngicas de la piel y uñas que incluyó 67 estudios randomizados controlados (ERC) (1), mostró que:
  • Ambos son efectivos contra placebo
  • Fracaso de tratamiento para Clotrimazol vs placebo a las 6 semanas: RR 0.56 [0.32 - 0.98]
  • Fracaso de tratamiento para Terbinafina vs placebo a las 6 semanas: RR 0.31 [0.21 - 0.45]
Y al compararlos entre sí, se observa que:
  • Terbinafina v/s Clotrimazol, ambos por 1-2 semanas de duración: terbinafina muestra mayor efectividad en relación a cura micológica,
  • Terbinafina (1 semana) v/s Clotrimazol (4 semanas): sin diferencias significativas en relación a cura micológica, RR 0.64 [0.24 - 1.75]

    Por tanto, la indicación para tratar una tiña pedis o corporis es:
    - Clotrimazol 1%, 2-3 veces al día durante 4 semanas, o bien,
    - Terbinafina 1%, 1 vez al día durante 1 semana
II. TERAPIA LOCAL (LACA DE UÑAS):
Su uso se reserva para casos de onicomicosis.
En Chile se encuentra disponible Ciclopirox 8%, que ha demostrado ser efectivo contra placebo(1) en relación a cura micológica. El tratamiento con estos preparados es prolongado (meses) y de alto costo, por lo que no suele utilizarse como terapia de primera línea.
III. VÍA ORAL
Está indicado en casos de:
  • Tiña con lesiones diseminadas o muy inflamatorias: tratamiento por 2-4 semanas
  • Tiña capitis: tratamiento por 4-8 semanas
  • Onicomicosis: tratamiento por 6 semanas (manos) o 12 semanas (pies)
  • Fracaso de tratamiento tópico
Griseofulvina versus Terbinafina en Tiña Capitis, ¿qué dice la evidencia?
Existen 2 RS(2,3) que evalúan cura clínica y micológica, que muestran:
  • Griseofulvina sería más efectiva cuando el agente es M. canis: OR 0.41 [1.27 - 2.05]
  • Terbinafina sería más efectiva cuando el agente es T. tonsurans: OR 1.62 [0.25 - 0.66]
  • Ambos mostraron buen perfil de seguridad, con reacciones adversas principalmente gastrointestinales, reportadas cualitativamente (vómitos, diarrea, dolor abdominal)

    Por tanto, la indicación para tratar una tiña Capitis es:
    - Griseofulvina 15-20 mg/kg/día por 8-12 semanas o
    - Terbinafina 62.5 mg (10-20 kg), 125 mg (20-40 kg) o 250 mg (> 40 kg) al día por 4-8 semanas
    Como la presentación más frecuente en Chile es la microspórica, se puede iniciar tratamiento empírico con griseofulvina posterior a toma de examen micológico directo y cultivo de la lesión, ajustando según resultado.

Terbinafina versus Itraconazol en Onicomicosis, ¿qué dice la evidencia?
  • Griseofulvina no tiene utilidad, ya que el agente causal rara vez es Microsporum(1)
  • Una RS de 32 estudios y una revisión cualitativa(4,5) muestran que la mayoría de las veces, Terbinafina es más efectiva que Itraconazol para el tratamiento de onicomicosis. Dado que los estudios eran muy heterogéneos en cuanto a definición de cura, duración y esquema terapéutico, no se pudo realizar metaanálisis
En niños pequeños, dado lo infrecuente que es una onicomicosis, se recomienda estudiar con un micológico directo y cultivo antes de iniciar un tratamiento.
Los expertos (dermatólogos) recomiendan de primera línea Terbinafina, dejando Itraconazol, que es de amplio espectro, para aquellos casos que no responden o que presentan agentes no dermatofitos en el cultivo.

El esquema más usado es el continuo, pero no se ha demostrado la utilidad de uno sobre otro.
¿CUÁNDO DERIVAR?
Es perinente derivar a dermatología frente a los siguientes escenarios:
  • Queiron de Celso
  • Ante resultado de micológico negativo
  • Fracaso de tratamiento
  • Duda diagnóstica
 RESUMEN:
Para elegir el tratamiento más adecuado para una infección micótica es necesario definir bien la infección a tratar, el germen más probable y vía de administración del fármaco.

El tratamiento por vía oral es de primera línea en pacientes con lesiones diseminadas, muy inflamatorias, tiña capitis, onicomicosis y frente a fracaso de tratamiento tópico.

Las tiñas corporis y pedis pueden ser tratadas tanto con Clotrimazol como con Terbinafina con buenos resultados, sin embargo, hay que tener precaución con la extensión de los tratamientos (1 semana para terbinafina v/s 4 semanas para clotrimazol).

En caso de tiña Capitis, se sugiere estudiar antes de iniciar tratamiento. Es factible comenzar terapia asumiendo una tiña microspórica, y luego ajustar la terapia según el resultado del estudio micológico.
REFERENCIAS
(1) Crawford F, Hollis S. Topical treatments for fungal infections of the skin ad nails of the foot (review). Cochrane Database of Systematic Review 2007. Issue 3.
(2) Liang Tey, H. et al. Meta-analysis of randomized, controlled trials comparing griseofulvin and terbinafine in the treatment of tinea capitis. J J Am Acad Dermatol 2011;64:663-70
(3) Gupta, K. Meta-Analysis of Randomized, Controlled Trials Comparing Particular Doses of Griseofulvin and Terbinafine for the Treatment of Tinea Capitis. Pediatric Dermatology 2013 (30); 1:1-6
(4) Crawford, F. et al. Oral treatments for toenail onychomycosis. Arch Dermatol 2002;138:811-816
(5) Coelho, D. Oral Therapy for Onychomycosis: An Evidence-Based Review. Am J Clin Dermatol (2014) 15:17–36