Hospitalizaciones evitables

Interesante artículo, ojo este indicador, comparar según disponibilidad de camas

http://saludineroap.blogspot.com/2019/11/hospitalizacion-evitable-indica-buen.html

Declaración sochimef

Prevención cuaternaria: es posible (y deseable) una asistencia sanitaria menos dañina

Toda acción tiene una cara y una cruz; toda decisión clínica conlleva simultáneamente beneficios y perjuicios.

 Llamamos prevención cuaternaria al conjunto de actividades que intentan evitar, reducir y paliar el daño provocado por la intervención médica.

 La prevención cuaternaria concierne por igual a la Atención Primaria y a la hospitalaria, pero es en la primera donde más actos se realizan, y por tanto, donde el potencial de evitar daños es mayor

. La medicalización de la salud y la arrogancia de la medicina conllevan un mundo de excesos.

 La prevención cuaternaria debe impregnar desde las prácticas diagnósticas hasta las preventivas, pasando por las medidas rehabilitadoras y el uso de medicamentos dañinos.

Además de estrategias prácticas conscientes de prevención cuaternaria, conviene desarrollar otras semiautomáticas, intuitivas, en el torbellino del trabajo clínico diario.

Cabe hacer daño al ofrecer prevención cuaternaria en el día a día. No conviene, por ello, aceptar sin críticas las propuestas de prevención cuaternaria.

Resumen

La prevención cuaternaria es el conjunto de actividades que intentan evitar, reducir y paliar el daño provocado por la intervención médica.

 Aunque todas las actuaciones clínicas buscan un beneficio, ninguna está exenta de riesgos. Así, pruebas diagnósticas, actividades preventivas, medicamentos prescritos o métodos rehabilitadores pueden desencadenar cascadas de acciones que generen círculos viciosos dañinos.

 Existen múltiples ejemplos de prácticas sanitarias innecesarias, perjudiciales o sobreutilizadas: la utilización del PSA para el despistaje del cáncer de próstata, el amplio uso de los inhibidores de la bomba de protones como «protector gástrico» o la solicitud de chequeos analíticos periódicos en personas sanas son algunos ejemplos.

 Por ello, es preciso desarrollar estrategias que nos permitan responder con fundamento y rapidez a la incertidumbre en la consulta, siempre con la máxima calidad y el mínimo daño posible.

Acceso a texto completo en este link 

Docencia en APS: Experiencia de una Visita Domiciliaria Integral

Fuimos al departamento donde vive una paciente centenaria, por solicitud de su cuidadora que tenía nada más y nada menos que 80 años. El motivo de la visita fue porque la paciente sufría constantemente de dolor en su pie derecho producto de una placa de titanio que fue colocada para reparar una fractura hace más de 10 años, la cual nunca fue removida. Al preguntarle a su cuidadora, sobre la medicación de la paciente, se dio cuenta que la dosis de paracetamol que le estaba dando no era la correcta y que se había equivocado “por distraída”. Inmediatamente sale de la pieza de donde estábamos y comienza a llorar, pidiéndonos ayuda.
La cuidadora, se veía sobrepasada por los cuidados que necesitaba la paciente, ya que ésta es 100% dependiente, por lo que no sabe qué más hacer.
Refiere que recibe apoyo de una de sus hijas con la cual vive, quien la ayuda solo económicamente, mientras que la Sra dispone 100% de su tiempo y energía en el cuidado de la paciente. Además comenta que la ayuda de otra cuidadora a la cual le paga por 2 días a la semana, pero que actualmente, como están con problemas económicos, están pensando en prescindir de sus servicios pronto.
Las tres viven en buenas condiciones, en un departamento limpio con todas las necesidades básicas cubiertas (Luz, agua, gas). Se nota que existe una preocupación hacia la paciente, que la quieren y la cuidan. Se preocupa que tome todos sus medicamentos, de su alimentación, de sus cuidados personales, pero todo este trabajo para una cuidadora longeva ha sido bastante agobiante y estresante, al punto de colapsar al frente del equipo que la visitó. Nos contó que la paciente no tiene contacto ni relación con ningún familiar y que tampoco tiene amigos cercanos. Nunca se casó ni tuvo hijos y no tiene relación con sus hermanos ni sobrinos desde hace años, por lo que la cuidadora y su hija son las personas más cercanas que tiene.
Se conversó con la cuidadora para que supiera que el CESFAM la apoyaría, que su caso se vería en la próxima reunión y que pronto una asistente social la visitaría. Además le contamos que existen el programa “Respira” y que se podría conversar con la municipalidad para obtener apoyo por parte de ellos.
Al despedirnos, pese a seguir emocionalmente lábil se mostró agradecida por el apoyo recibido.
El plan en este caso, además del programa Respira y del apoyo Municipal para aportar al financiamiento de una cuidadora, debería hacerse en cuanto antes la visita por la asistente social, realizar una Valoración geriátrica integral a ambas adultas mayores y buscar a familiares de la paciente en caso de que la cuidadora desista de los cuidados, ya que legalmente le corresponde hacerse cargo al familiar más cercano.

Cristóbal Farrú Oliva
Interno de Medicina
Universidad de los Andes

EL ENFOQUE DE LA FORMACIÓN MÉDICA EN CHILE

AUTOR: FELIPE CARO ASENJO, INTERNO DE MEDICINA, UNIVERSIDAD DE CONCEPCIÓN, CHILE 

Durante nuestra formación como médicos y médicas se nos han entregado diversas herramientas que se engloban en un conjunto de características y habilidades que debemos poseer tanto a nivel científico, como clínico y humano, pasando desde las más importantes habilidades duras, hasta las imprescindibles, pero a veces no tan bien trabajadas habilidades blandas. 

Desde el punto de vista práctico, el mayor tiempo que hemos estado en formación ha sido esencialmente a nivel hospitalario. Gran parte de nuestra formación clínica se ha dado en contextos de atenciones de alto nivel de complejidad, pudiendo acceder a formación por parte de especialistas y subespecialistas en diversos contextos, con la intención de que la integración de las distintas competencias adquiridas a lo largo de la carrera tenga como resultado un nivel de conocimiento más complejo de lo que quizás se espera para un médico no especialista. Debo aclarar, que por complejo no me refiero a esencial, magnificente ni nada por el estilo. Todo lo contrario, complejo implica adquirir conocimientos que exigen muchas veces herramientas que también son complejas. Por ejemplo, tener sospecha de una enfermedad inflamatoria intestinal en base a la formación recibida es completamente necesario, sin embargo, el nivel de formación nos exige aún más que sepamos criterios diagnósticos, y, en ocasiones los tipos de tratamientos para determinados tipos de pacientes.

Este último hecho, se ve replicado en distintas áreas del conocimiento médico y en las distintas especialidades y subespecialidades, lo que nos da la sensación de que la orientación de la formación médica en Chile, apunta a médicos que deben estar preparados para enfrentarse no solamente a los pacientes, sino al aparente ineludible hecho de ser formado como especialista. 

Desde hace unos años, el enfoque de la atención médica en Chile se ha volcado hacia la integralidad en la atención primaria. Esto incluye, que gran parte de los problemas y conflictos asociados a salud y enfermedad de los usuarios se resuelvan en la atención primaria, correspondiendo esto esencialmente a los Centros de Salud Familiar (CESFAM). 

En este contexto, es que parte de nuestra formación como médicos y médicas encuentra un conflicto con la orientación y enfoque de salud familiar y atención primaria que como política pública se ha buscado implementar ya desde hace varios años en nuestro país, ya que el mismo hecho de que pasemos gran parte de nuestro tiempo de aprendizaje en un centro de alta complejidad, que incluye principalmente atención y resolutividad de nivel terciario, nos genera barreras y brechas formativas, al momento de incluirnos como profesionales una vez egresados a la atención primaria de salud. Un ejemplo de los conflictos habituales, son contar con herramientas en ocasiones no tan diversas como las que, si se encuentran a nivel hospitalario, ya sea a nivel de exámenes, de fármacos y suministros, entre otros. Esto impacta, en que al momento de ejercer muchas veces se nos dificulte o no tengamos la capacidad de resolver los problemas de los pacientes con las herramientas que tenemos a mano, que, en ocasiones, como se mencionó, son limitadas al menos en cuanto a diversidad, y en ocasiones, también en cantidad. 

Por otro lado, la visión familiar e integral de la medicina de atención primaria, como un pilar central del desarrollo, implementación y generación de bienestar en salud en Chile, es algo que hasta estos momentos de mi formación dentro de la carrera (7mo año) es poco conocido, ya que como se mencionó previamente, la formación clínica que tenemos, no nos conecta con estos niveles de atención. 

Particularmente, en el caso de mi propia formación universitaria, este conflicto busca resolución en nuestro internado de salud pública, el cuál cumple un rol fundamental en acercarnos a la atención primaria de salud, con todas las herramientas que el enfoque familiar de atención ofrece. Esto supone un desafío para nosotros, ya que significa adquirir conocimientos sobre la marcha respecto a cosas que antes no teníamos, como lo son los estudios de familia, las educaciones participativas del adulto, atender y conocer a nuestros pacientes con enfoque de género, los conocimientos técnicos para llevar a los pacientes a cambios de conducta, entre otros. Si bien es cierto, lo anterior es positivo en nuestra formación como futuros médicos y médicas, también quizás es un poco incierto en el sentido en que quizás al experimentar esto por primera vez y en un periodo acotado de tiempo (es decir, que no ha sido una constante transversal en el aprendizaje y formación en la carrera), ya que son sólo 3 meses, en ocasiones puede que no hagamos las cosas del todo bien y no sepamos realizar cosas como estudios de familia, con la misma habilidad con la que quizás si sabemos hacer otras cosas en el contexto hospitalario. 

Lo anterior demuestra una falencia importante a nivel de la formación como médicos y médicas. Muestra que somos y seremos deficientes en algunos aspectos que guardan relación con la atención de nuestros pacientes. Soy partidario, de que los grandes cambios en salud en Chile deben provenir desde dos lugares, desde los mismos usuarios y usuarias, y de las escuelas y centros formadores de profesionales de la salud. En este sentido, encuentro inexplicable, que la orientación hacia la Atención Primaria que ya lleva muchos años en nuestro país, desde la implementación del primer CESFAM, no haya ido de la mano con un cambio instantáneo en las mallas curriculares de los centros formadores de nuestros profesionales de salud. 

Aparentemente, los cambios que han mostrado algunas Universidades, nos hacen creer que se están haciendo las modificaciones necesarias. No debemos olvidar que estos esfuerzos tienen por fin último el entregar una mejor atención a nuestros y nuestras usuarias, y que finalmente, el mejor de todos los sueños, es esperar que los médicos del futuro (aun habiendo yo ni siquiera egresado) sean mejores de lo que nosotros lo seremos.

Ppt baja talla Dra. Ines Alcaman 14.12.18 de MarceloMuller2015

A los años vividos, tiempo atendido

Autor: Freddy Guzmán, interno de medicina Universidad de Los Andes

 

A lo largo de la carrera de medicina uno vive experiencia de todo tipo, tan variable es esta que participamos en la atención del nacimiento de una nueva vida y también experimentamos el sentimiento tan profundo que genera el despedir a una persona cuando parte de este mundo.  

En este contexto, tan amplio, que implica el ejercicio de la medicina, hay uno que prevalece por sobre los demás y es en donde se practica la medicina por excelencia; el hospital.  Y por su relevancia en nuestra formación, es que la mayor parte de nuestro aprendizaje puesto en práctica se realiza en estos centros de salud, ya que uno en estos lugares interioriza el quehacer del médico; El trabajo en equipo, el pensamiento crítico, la plasticidad de conductas a llevar, el abordaje de un gran volumen de paciente al cargo de uno, entre otras muchas cosas. Y si bien es cierto que uno aprende como ser doctor en los hospitales, no es el único lugar donde se puede sacar mucho provecho de esta maravillosa carrera. 

Y entre estos lugares que sirven como fuente formadora de profesionales de la salud, quiero destacar una que para mí es tan importante en nuestro desarrollo como lo es el hospital, y estas son los hogares de anciano. 

Esto quizás lo digo porque recién terminé mi pasada por geriatría en uno de estos hogares, pero también es cierto que la forma en la que se vive la medicina en estos lugares es diametralmente distinta a la de los hospitales. Partiendo porque en los hogares uno no ve pacientes, uno atiende residentes, y si bien esto suena como una simple formalidad, en realidad es mucho más que eso, puesto que es mucha más  parecida a una atención médica a domicilio, y esto genera muchos punto a favor, como lo son el tiempo de atención, que ya no está limitado a 20 o 30 minutos, sino que uno puede dedicarse a conocer y ayudar a la persona en el tiempo que sea necesario, al ritmo del residente, sin presiones, lo que hace que la relación entre médico y paciente (en este caso residente) sea mucho más cercana, más cómoda, más familiar. 

Y estas ventajas no solo se sienten en la relación con los residentes, sino que también con el resto del personal que trabaja en estos hogares, tanto con las enfermeras como con las cuidadoras, con el personal de aseo, etc. Y esto debido a que se vive a otro ritmo,  a diferencia del hospital donde tanto la afluencia de pacientes como la urgencia de estos les obliga a vivir constantemente con el cambio puesto en quinta, en las residencia de ancianos todos los profesionales que trabajan ahí se tienen que adaptar a los ritmos de los residentes, que como es de imaginarse por su edad y por todo lo vivido, ya no tienen apuro y viven despacio, como observando los minutos y las horas pasar sin necesidad de retenerlos. 

Es por esto, y por las charlas y toda la sabiduría acumulada en los residentes, que considero mi pasada de geriatría, y más específicamente, mi pasada por aquel hogar de ancianos, una de las experiencia mas enriquecedoras de mi carrea.

Resumen final #SiapChile

Atención primaria y territorio. Asignación de profesionales y pago por capitación

NOTA

Este texto es el informe resumen  del Seminario de Innovación en Atención Primaria celebrado en su fase presencial en Santiago de Chile los días 4 y 5 de septiembre de 2018[1].

En el Seminario de Santiago de Chile participaron en los aspectos organizativos la Agrupación Nacional de Médicos de Atención Primaria de Chile, el Consejo Regional de Colegios de Médicos de Santiago y el Equipo CESCA.

Presidió el Comité Organizador Camilo Bass y formaron parte del mismo Natalia J Cabrera Saltzman, Leticia Délano, Juan Gérvas, Dagoberto Gutiérrez, Verónica Menares, Carmen Nadal, Mónica Nivelo, Tita Pérez, Mercedes Pérez Fernández y Juan Pablo Rubio Schweizer.

Se pueden disfrutar las presentaciones orales en el canal del Consejo Regional de Colegios de Médicos de Santiago de Chile (https://www.youtube.com/user/ColmedTV/featured?view_as=subscriber

Contextualizar el sufrimiento

La atención primaria descansa sobre la acción “cara a cara” de médicos,  enfermeras y otros profesionales con pacientes y sus familiares y con las comunidades. Estas interacciones se suelen producir en los escenarios habituales de la vida, como en los domicilios, pero también en encuentros en otros ámbitos[2].

La grandeza de la atención primaria descansa sobre la construcción de una relación profesional-paciente que permite contextualizar los problemas de salud que aparezcan, dar respuesta a todos y resolver más del 90%[3]. Contextualizar significa pasar del mapa del conocimiento médico (la teoría) al territorio del complejo sufrimiento humano (la práctica) dando apoyo científico-técnico y legitimidad social a las formas personales y colectivas de enfrentarse a la enfermedad y a la muerte[4],[5]. En otras palabras, es aceptar que “no existen enfermedades sino enfermos” y que el sufrimiento es una conducta compleja que no se puede homogeneizar para darle una respuesta industrial[6].

Para conocer el territorio hay que aceptar con humildad el habitual desconocimiento profesional de culturas, formas de vida y desigualdades sociales que apenas se entreven en la enseñanza reglada de ciencias de la salud, como los idiomas y la cosmovisión de poblaciones originarias. Además, las comunidades no son uniformes por lo que se precisa respetar las distintas opciones vitales personales, como las identidades y orientaciones sexuales.

Longitudinalidad versus continuidad

Los encuentros renovados entre profesionales y pacientes que sustentan la atención primaria se adscriben ineludiblemente en una temporalidad larga, lo que llamamos técnicamente longitudinalidad.

La longitudinalidad es una relación personal continuada en el tiempo que permite ofrecer servicios muy variados que forjan una relación de confianza basada en el conocimiento mutuo y en el compromiso del profesional. Compromiso, conocimiento y confianza generan calidad, seguridad y eficiencia, y por consecuencia disminución de la mortalidad. Es decir, tener un “médico de cabecera” competente y polivalente, un médico identificado y conocido a quien se recurre en primer lugar para problemas indiferenciados y  para la atención continuada de problemas crónicos y complejos, se asocia a menor mortalidad del paciente. La longitudinalidad es, pues, cuestión de vida o muerte[7],[8].

Cuando se habla sin precisión se tiende a confundir longitudinalidad con continuidad pero, en una comparación, la longitudinalidad es la carrera de largo recorrido, desde el nacimiento a la muerte  y la continuidad la misma carrera, pero de relevos[9]. En la continuidad lo clave es la concatenación de sucesos de atención al paciente por los mismos o distintos profesionales, en atención primaria y en el conjunto del sistema socio-sanitario, y en la longitudinalidad lo clave es el conocimiento personal que permite contextualizar la prestación de muy distintos servicios por el mismo profesional.

Atención primaria fuerte

La longitudinalidad es la característica clave de una atención primaria fuerte, que se asocia a mejor salud y gasto más eficiente[10],[11].

No existe longitudinalidad si no hay permanencia de profesionales capacitados y polivantes que tengan afán de compromiso a largo plazo con pacientes y comunidades (quienes a su vez los identifican como tales). Ello exige integralidad, coordinación y sobre todo accesibilidad con equidad, para prestar servicios apropiados a quienes más los necesitan. También exige dotación material apropiada y exigencia de formación específica en atención primaria (la especialización generalista/de familia de médicos y enfermeras).

Los sistemas sanitarios públicos de cobertura universal se basan en una atención primaria fuerte que evita los programas verticales, especializados en problemas y situaciones concretas (tuberculosis, niño sano, embarazada, dengue, planificación familiar, etc). Los profesionales de atención primaria están especializados en cuestiones generales[12], en las situaciones y problemas de salud frecuentes en las comunidades que atienden y en pacientes complejos desde el punto de vista biológico, psicológico y social. Por ello prestan atención horizontal polivalente pues resuelven los problemas y situaciones frecuentes y cuentan con el asesoramiento esporádico y puntual de especialistas focales en casos concretos[13].

La atención primaria fuerte tiene una población a la que puede identificar, bien por contar con un territorio definido sin más, bien por adscribir una lista de pacientes a médicos y enfermeras concretas. En este segundo caso, la lista de pacientes conlleva el pago por capitación y el monopolio del primer contacto (el acceso a los especialistas focales pasa por la consulta previa con el médico de cabecera).

Poder identificar a la población permite revertir la Ley de Cuidados Inversos[14], en el sentido de la búsqueda activa de quienes no utilizan los servicios sanitarios, que suelen ser los que más los precisan.

Por último, una atención primaria fuerte exige que la sociedad y sus políticos acepten la paradoja de la atención primaria: resultados deficientes en cada enfermedad por separado pero excelente en las personas y en la comunidad en conjunto[15].

Equipos funcionales

Los equipos funcionales evitan la fragmentación de la atención de los macrocentros con microespecialistas, tanto profesionales distintos como médicos generales/de familia microespecializados en diabetes, cirugía menor, ecografía, enfermedades de transmisión sexual, etc, sin ningún fundamento científico pero con mucho brillo tecnológico[16],[17].

En general, y  lamentablemente, sabemos poco acerca de cómo organizar mejor los equipos, si en “diadas” médico-enfermera, si en grupos multifuncionales, etc[18].

Los equipos funcionales tienen objetivos claros y pertinentes que logran al sumar saberes y tecnologías, y en último término llevan la capacidad de resolución a pacientes y habitantes pues delegan continuamente conocimientos, autoridad y reconocimiento. No basta con trabajar juntos, ni con tener el nombre de “equipo” para ser equipo funcional. De hecho, la mayor parte de los equipos de atención primaria no son equipos funcionales sino orgánicos, de plantilla.

Desde este punto de vista se valora más la atención primaria, pues es tecnología dispersa que presta servicios de proximidad para ofrecer atención de “máxima calidad, mínima cantidad, tecnología apropiada, por profesionales competentes, en tiempo y lugar apropiado y tan cerca del domicilio del paciente como sea necesario”[19].

En algunos casos, por problemas de planificación y/o de dispersión geográfica, los agentes comunitarios son quienes ofrecen mayor longitudinalidad en la cercanía de los domicilios y por ello precisan excelente dotación material y delegación de gran responsabilidad, autoridad y conocimientos/técnicas.

Síntesis

La atención primaria está “pegada” al territorio, tanto en el sentido geográfico como en el sentido médico del mismo. Es decir, se despliega en un territorio definido, se integra en la comunidad y contextualiza el sufrimiento humano.

Para ello se precisa de una longitudinalidad que se fomenta con la adscripción de listas de pacientes a profesionales y con el pago por capitación, además de con una formación básica y continuada adaptada a las necesidades de la población.

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[1]Resumen elaborado por Juan Gérvas (y corregido por los participantes) a partir de las ponencias y de los debates tanto virtuales como presenciales. http://equipocesca.org/atencion-primaria-y-territorio-asignacion-a-profesionales-y-pago-por-capitacion-seminario-de-innovacion-en-atencion-primaria-siap-no-37-con-su-sesion-satelite-no-9/ Para dudas y aclaraciones jjgervas@gmail.com

[2]Irigoyen J. Atención primaria: lo que el ojo no ve.   http://www.juanirigoyen.es/2018/08/atencion-primaria-lo-que-el-ojo-no-ve.html?utm_source=feedburner&utm_medium=email&utm_campaign=Feed%3A+TransitosIntrusos+%28Transitos+intrusos%29

[3]Definimos la capacidad de respuesta de la atención primaria como la selección y recomendación de las alternativas posibles, de los cursos de acción óptimos (diagnósticos y terapéuticos) ante los problemas de salud de los pacientes (la ética de la decisión clínica). Idealmente, la capacidad de respuesta es del 100% y debería adaptarse a las condiciones específicas de cada paciente. La capacidad de respuesta implica, obviamente, la respuesta negativa ante algunos «imposibles» que algunos pacientes piden (la ética de la negativa), y compartir nuestra ignorancia y la de la ciencia con todos los pacientes (la ética de la ignorancia). Responder a los problemas no es necesariamente resolverlos. Por ello, es cuestión distinta la capacidad de respuesta de la capacidad de resolución de la atención primaria. Entendemos por capacidad de resolución la posibilidad de resolver directamente los problemas de salud de los pacientes, bien por su resolución propiamente dicha (en ese nivel, sin derivación a otro nivel, excluida la solicitud de las pruebas diagnósticas precisas), bien por su contención («espera expectante», como ejemplo), bien por su apoyo (consuelo, tratamiento paliativo, «escucha terapéutica», como ejemplos) para sobrellevarlos. En la práctica, la capacidad de resolución se sitúa en torno al 90-95%. Gérvas J et al. Capacidad de respuesta de la atención primaria y redes de servicios. El caso del Consorci Hospitalari de Catalunya. http://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-capacidad-respuesta-atencion-primaria-redes-13095055

[4]Heath I. El medico generalista conectando el mapa y el territorio. https://issuu.com/sminue/docs/el_medico_generalista._conectando_e

[5]Minué S. La soberbia de los cartógrafos. https://gerentedemediado.blogspot.com/2018/10/de-mapas-y-territorios.html

[6]Minué S. Iona Heath: antídoto contra estupideces. https://gerentedemediado.blogspot.com/2013/05/iona-heath-antidoto-contra-estupideces.html

[7]Leleu H, Minvielle E. Relationship between Longitudinal Continuity of Primary Care and Likelihood of Death: Analysis of National Insurance Data. https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0071669

[8]Pereira Gray D et al. Continuity of care with doctors—a matter of life and death? A systematic review of continuity of care and mortality. https://bmjopen.bmj.com/content/8/6/e021161

[9]Jesús Palacio. "Es mi médico": una relación estable, una relación segura. Longitudinalidad y seguridad del paciente”. 16-17 noviembre 2018 #siapZaragoza https://twitter.com/je_pala/status/1063414634869387264

[10]Starfield B. Primary care: an increasingly important contributor to effectiveness, equity, and efficiency of health services. SESPAS report 2012 http://www.gacetasanitaria.org/es-primary-care-an-increasingly-important-articulo-S0213911111003876

[11]Shi L. The Impact of Primary Care: A Focused Review. https://www.hindawi.com/journals/scientifica/2012/432892/  

[12]Roth P. ¿Qué NO es atención primaria?
https://humanfibre.net/2018/11/27/que-no-es-la-atencion-primaria/

[13]Gérvas J. Cómo mejorar el sistema sanitario (con atención primaria fuerte) https://www.actasanitaria.com/como-mejorar-el-sistema-sanitario-con-atencion-primaria-fuerte/

[14]Tudor Hart. The Inverse Care Law. Lancet. 1971 Feb 27;1(7696):405-12.  https://www.sochealth.co.uk/national-health-service/public-health-and-wellbeing/poverty-and-inequality/the-inverse-care-law/

[15]Stange KC et al. The Paradox of Primary Care. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2713149/

[16]Gérvas J. Fragmentación de la atención. Macro-centros con micro-especialistas. https://www.actasanitaria.com/fragmentacion-de-la-atencion-macro-centros-con-micro-especialistas/

[17] Starfield, B., Gérvas, J. Family Medicine should encourage its clinicians to subspecialize: negative position. Gérvas, J., Starfield, B., Violán, C., Minué , S. GPs with special interests: unanswered questions http://equipocesca.org/family-medicine-should-encourage-its-clinicians-to-subspecialize-negative-position/

[18]Starfield  B. Teams The literature on the use of teams in primary care practice fails to specify the tasks carried out by different members of teams and the extent to which they contribute to the functions of primary care. Every team is different. Non-physician members primarily carry out specific tasks (such as ordering medications or lab tests when physicians need help in keeping to their workload schedules. The extent to which teams complement physicians by adding to the comprehensiveness of services offered is unclear. http://www.gacetasanitaria.org/es-primary-care-an-increasingly-important-articulo-S0213911111003876

[19]Gérvas J. La Atención Primaria es tecnología dispersa y adaptada a las necesidades de los pacientes (y de sus familiares). Acta Sanitaria. El Mirador, 3 septiembre 2013 https://www.actasanitaria.com/la-atencion-primaria-es-tecnologia-dispersa-y-adaptada-a-las-necesidades-de-los-pacientes-y-de-sus-familiares/

Decálogo para inclusión de personas Trans en Centros de Salud Atención Primaria

Hoy en Chile se publica la Ley de identidad de Género ,esperamos que esto abra mayores niveles de tolerancia en nuestro paìs y desde Salud enfrentemos las iniquidades gigantes presentes en esta Comunidad, por ejemplo las personas Trans tienen una expectativa de vida mucho menor que la población general

Estas son las reflexiones de #SIAPCHILE

1-Todo Centro de Salud debe tener incorporado en sus registros clínicos ,interconsultas y exámenes el Nombre Social de las personas Trans

2-Todo Centro de Salud debe capacitarse en materias de diversidad sexual y de Identidad de Género que permita un mejor acompañamiento de las personas Trans en su proceso de vivir y enfermar.

3-Los Centros de Salud no deben patologizar la condición trans ,no son pacientes, son personas trans,en general esta comunidad recibe un trato indigno y degradante .

4-Todo Centro debe conocer los Centros de derivación para hormonización y Cirugías de reasignaciones  sexual

5-Los profesionales del Centro de Salud deben conocer los riesgos potenciales de las personas trans al usar permanentemente las hormonas, riesgos de trombosis, cardiovasculares etc

6-El Centro de Salud debe acompañar las necesidades psicosociales de personas trans, quienes producto de las historias vulneraciones de derechos tienen importantes prevalencias de trastornos depresivos, ansiosos etc

7-Los Centros de Salud deben ayudar a disminuir el sufrimiento de las personas trans y de sus familias con un adecuado acompañamiento familiar 

8-Los Centros de Salud deben fortalecer las redes comunitarias ,para reducir los aislamientos de las personas trans y logran una adecuada inserción en la comunidad

9-Los Centros de Salud deben levantar lineas de investigación que permitan mejorar el acompañamiento de personas trans y de la diversidad sexual

10-Los Centros de Salud deben localizar más recursos en esta población ,dado que son los que más lo necesitan ,como lo dice la Ley de Cuidados Inversos