viernes, 15 de septiembre de 2017
jueves, 14 de septiembre de 2017
CUMPLIMIENTO EN LA PRÁCTICA DE LAS CONDICIONES TEÓRICAS DE UNA ATENCIÓN PRIMARIA FUERTE #SIAPLIMA2017
El Seminario de Innovación en Atención Primaria – SIAP Nº34, “Atención Primaria Fuerte para pobres y para
ricos. ¿Qué es y cómo se consigue en países desarrollados y en desarrollo?”
Lima – Perú 2017, fue organizado por el equipo CESCA y la Sociedad Peruana de
Medicina Familiar y Comunitaria y contó con una primera fase (virtual) y una
segunda fase (presencial).
Puede acceder a la
información sobre la convocatoria del Seminario, así como al Resumen del mismo,
ingresando a los siguientes link:
En la fase virtual se
llevaron a cabo debates, entre otros, acerca del cumplimiento de algunas
características identificadas, respecto al cumplimiento en la práctica de una
Atención Primaria Fuerte.
A continuación se presentan los comentarios de los
participantes de los siguientes países: España, Chile, Perú y Argentina;
quienes compartieron sus opiniones sobre el cumplimiento de estas condiciones
teóricas de una Atención Primaria Fuerte.
Los testimonios recogidos
permiten "asomarse" de forma privilegiada al interior del trabajo del
médico de familia/general en los países analizados. Así mismo, se espera con
éstas, fomentar la crítica y que más personas sean propositivas en torno a ésta
temática.
[Para contacto y envío de
las 13 respuestas: Zoila Romero <zoilamanena@gmail.com> y Rafael
Domínguez <rodominguezs@hotmail.com>]
CHILE
CHILE 1: CARMEN NADAL
1/ Los médicos generales/de familia, enfermeras y otros profesionales de primaria cuentan con el aprecio social y profesional.
Como directora puedo asegurar el aprecio de nuestros pacientes por sus profesionales tratantes. Creo tiene que ver con competencias personales más que una disciplina. Cuando el acceso a otros prestadores son escasos debido a pagos en el sistema privado o la burocracia propia del sistema público... se aprecia y atesora lo que se tiene. No le resto mérito a ningún profesional, pero en mi país la atención primaria pública no tiene competencia. Cada centro atiende lo designado. No hay opción. Por lo tanto, me parece un deber ético trabajar con excelencia y humanidad.
2. Tienen una formación de altura que les permite ser polivalentes y resolutivos.
El perfil del médico de familia en Chile ha estado en constante construcción. Incluso existe formación para MF adulto o MF niños. Un contrasentido? Una forma adecuada al país? Es difícil entender la diferencia entre un médico de medicina interna o pediatra versus MF. La población no lo entiende y yo..... tampoco. Entre lo que se forma como especialista versus lo que se puede aplicar en la práctica, existe un abismo de diferencias. Entiendo el enfoque de ️lo integral, pero eso no me parece propio de la MF. Si lo es la forma de trabajar, el foco de atención y el lugar en la red de salud que se ocupa. Por eso muchos MF trabajan en hospitales y no en centros de atención primaria.
3/ Son activos en investigación.
Una de nuestras grandes falencias como disciplina. Escasea el tiempo para investigar. Se prioriza lo asistencial y el manejo estadístico de datos a nivel central. Descansamos en estudios de otros países que son muy distintos al nuestro ( ya sea latinoamericanos o europeos). Falta cambio en la mentalidad. Apreciar y entender el desarrollo detrás de las investigaciones y la valoración local para intervenir con esa lógica.
4/ Reciben una remuneración adecuada
Es incomparable con otras especialidades y con el sistema privado. En un país tan desigual como Chile, el mercado marca muchas pautas salariales. Atención primaria pública es para "pobres". Como ellos no pagan, salarios a juicio de lo que sistema público puede sostener.
5/ Tienen autoestima
La contra propaganda es a todo nivel. Así también es su ignorancia. La autoestima la forjamos juntos. Nos falta marketing! Nos falta identidad frente a otras especialidades!
6/ Ofrecen accesibilidad con flexibilidad, incluyendo servicios necesarios a domicilio
Sólo ofrecemos apoyo en domicilio a pacientes dependientes severos y oncológicos. No con la frecuencia necesaria y probablemente, lejos de abordar necesidades. Cuidadores sobrecargados asumiendo el cuidado de sus familiares. Quedan fuera aquellos con dependencia leve y moderada. Los equipos de cabecera apoyan casos en domicilio de mayor riesgos, pero de forma insuficiente.
7/ Trabajan en un sistema sanitario que les facilita medios y tiempo.
Trabajamos basados en programación anual con rendimientos establecidos. Debemos enviar a la autoridad central las estadísticas de manera mensual. En mi lugar de trabajo hemos flexibilizado tiempos, pero nos faltan los medios, en especial infraestructura, movilización para visitas, etc.
8/ Les protege de la “competencia salvaje de los especialistas focales” con regulaciones procoordinación, como el filtro o “gatekeeping”, que favorecen la cooperación y evitan la competición
Como dijo uno de nuestros héroes nacionales: " la contienda es desigual". Una disciplina joven como la MF aún está haciendo camino y abriendo espacios, pero sin apoyo real de políticos, autoridades y académicos....se hace cuesta arriba. Sin apoyo desde la formación de pre grado, para evitar la ignorancia. Incluso supe que una universidad muy prestigiosa en Chile, estuvo a punto de retirar la MF de la práctica de pre-grado. Falta docencia en MF a nivel de doctorado. No desmerezco a quienes con alta vocación están en esa área, pero hay que alcanzar niveles superiores. Pensar en alto para llegar alto.
9/ Impone copagos bajos o nulos en el punto de atención al paciente/población para incrementar la equidad
En la atención primaria pública no hay cobro por atención o medicamentos establecidos como prestaciones garantizadas. Es una gama muy amplia. Las que son cobradas son de bajo costo, pues no se puede lucrar. Sin embargo, se obliga a estar vigente en el sistema de seguro público. Se nos quedan afuera inmigrantes irregulares, adultos mayores solos o quienes no tienen capacidad cognitiva suficiente. Aún así un homenaje a nuestros trabajadores sociales que nos facilitan estos trámites.
10/ Facilita ofrecer más y mejor longitudinalidad y coordinación de cuidados con menor rotación del personal
Los médicos familiares y generales son los de mayor rotación. Con aspiraciones de trabajar en el sistema privado o especializarse en otra área con mayor remuneración y prestigio. Me atrevería a asegurar que esa anhelada longitudinalidad en atención primaria, se logra gracias a las otras disciplinas que hacen su carrera profesional en los mismos centros de salud.
11/ Promueve servicios apropiados a pacientes y poblaciones
Quién decide lo 'apropiado'? Nuestra formar de trabajo es vertical desde decisiones impuestas por el Ministerio de salud. Carecemos de trabajos locales efectivos, más allá de reuniones periódicas con un grupo reducido, que faciliten diagnósticos basados en datos reales y propios.
12/ Acepta la paradoja de la Atención Primaria: resultados deficientes en cada enfermedad por separado pero excelente en las personas y en la comunidad en conjunto
En Chile el trabajo comunitario es una meta irrenunciable para los equipos APS y públicos, quienes por lo demás, son multidisciplinarios ( médicos, psicólogos, trabajadores sociales, enfermeras, matronas, nutricionistas, kinesiólogos, entre otros), pero nuestra formación de pre grado no nos prepara para trabajar en equipo, entonces cada uno vela por lo suyo. Los trabajadores sociales nos orientan hacia la Participación, pero todavía no sabemos cómo trabajar a nivel comunitario. Falta formación, práctica y mucha investigación en esta área. Cada centro de salud cuenta con un Consejo de salud conformado por pacientes, pero no tienen el peso necesario para un modelo participativo que implica que la ciudadanía asuma un rol protagónico en el ejercicio democrático, es decir, poder incidir, afectar y ser co-constructores en el diseño de políticas locales de salud. La institucionalidad debiese abrir espacios y democratizar los procesos sociales.
13/ Pacientes y comunidad reconocen a los profesionales de primaria como su primera fuente de atención y promueven su propia salud
Trabajo en una de las zonas con mayor vulnerabilidad de mi ciudad. El centro de salud es "vecino" de su comunidad, es decir, desde un punto de vista geográfico somos lo más cercano de la red pública de salud. Yo me atrevería a decir que si somos reconocidos como primera fuente. Pero reconozco que nuestro horario laboral, no cubre las necesidades de los trabajadores jóvenes. Entonces, se ven obligados a asistir a servicios de urgencia, pues funcionan 24 horas al día. Por otra parte, para obtener una cita, los pacientes deben ir directamente al centro de salud. El servicio de urgencia es por orden de llegada y riesgo.
CHILE 2: JOSÉ LUIS CONTRERAS
1/ Los médicos generales/de familia, enfermeras y otros profesionales de primaria cuentan con el aprecio social y profesional.
En general no contamos con aprecio social, estamos en la base de la pirámide del prestigio ,esto para la gente y para otros especialistas, me han dicho muchas veces ¿porque trabajas en APS?. El Modelo biomédico imperante en Chile valora en primer lugar a los profesionales de clínicas privadas y a los que trabajan en los Hospitales Públicos, ellos son los especialistas y los que saben, a los profesionales de APS en Chile la gente no los elige, están obligados a ir
2. Tienen una formación de altura que les permite ser polivalentes y resolutivos.
La formación es cada vez mejor y polivalente, sin embargo de 700 médicos familiares existentes en Chile ,sólo 50% trabaja en Sector público y los que lo hacen en un % no menor cumplen labores de gestión o trabajan en diferentes roles en Hospitales, pocos lo hacen en labores asistenciales propiamente tal. Tengo certeza que la resolución de profesionales APS es el doble de mejor que la resolución de especialistas focales, lo hemos medido en Hospital Sótero del río, donde la no pertinencia entre especialista es de un 30% versus el 15 % de las que se reciben desde APS
3/ Son activos en investigación.
Salvo contadas excepciones, no se realiza investigación operativa en más del 95% de los Centros de APS en Chile, atender pacientes es el paradigma predominante
4/ Reciben una remuneración adecuada,
A pesar de los mejoramientos salariales recientes a médicos familiares de APS, se recibe un bono extra a tu sueldo de casi 2000 dólares mensuales ,sigue siendo muy inferior a lo que ese profesional puede obtener en el mercado privado. Esto es sólo para médicos familiares no incluye a médicos generales que trabajen en APS. Es un gran avance, pero insuficiente
5/ Tienen autoestima,
Yo la tengo en las nubes jaja, pero la realidad es que los profesionales médicos de APS se subvaloran, es mi percepción, siempre están por salir del sistema, hacer becas de especialidades focales, todo apunta a querer sacar lo antes posible a los médicos de APS, eso atenta contra la autoestima
6/ Ofrecen accesibilidad con flexibilidad, incluyendo servicios necesarios a domicilio
La APS en Chile cada vez más ha entendido que los domicilios son la parte más importante del trabajo con mis pacientes, faltan iniciativas generadoras y disruptivas, en CESFAM Garín que me correspondió dirigir por 4 años, existe un Programa de Rondas en Campaña de Invierno para ir a domicilio para atender a pacientes con neumonía con muy buenos, buenos resultados, también implementamos el realizar una visita domiciliaria a todo paciente diabético que debutaba con Diabetes
7/ Trabajan en un sistema sanitario que les facilita medios y tiempo.
Tenemos rigideces que pocos se atreven a desafiar, yo en los centros que me ha tocado dirigir hemos facilitado tiempo y medios para que los médicos no solo atiendan, sino que también hagan trabajo comunitario, hagan docencia, investigación, reuniones clínicas etc. Hemos modificado rendimientos etc.
8/ Les protege de la “competencia salvaje de los especialistas focales” con regulaciones procoordinación, como el filtro o “gatekeeping”, que favorecen la cooperación y evitan la competición
Todo está diseñado para que los Especialistas focales hagan protocolos de que quieren recibir desde APS, con muy poca capacidad de interactuar desde APS ,pocos de los protocolos existentes se hacen en conjunto. En Hospital Sótero del Río he tenido que lidiar para que se entienda que la Elaboración de Protocolos de derivación es una tarea conjunta con los Profesionales de APS
9/ Impone copagos bajos o nulos en el punto de atención al paciente/población para incrementar la equidad,
En APS no existe Copago ,la gente que no ve satisfecha recurre a mercado privado ,donde tiene altos gastos de bolsillo
10/ Facilita ofrecer más y mejor longitudinalidad y coordinación de cuidados con menor rotación del personal
En Chile la longitudinalidad la ofrece el Equipo de Salud, los médicos somos aves de paso ,son muy escasos los médicos que han permanecido en una plaza por al menos 30 años La Longitudinalidad para los médicos de APS chilenos es una quimera
11/ Promueve servicios apropiados a pacientes y poblaciones
En Chile no existe verdadera descentralización, tenemos Programas Verticales donde el Ministerio de Salud decide la oferta de prestaciones a realizar desde Arica a Punta Arenas. Existen excepciones claro está pero no se han masificado
12/ Acepta la paradoja de la Atención Primaria: resultados deficientes en cada enfermedad por separado pero excelente en las personas y en la comunidad en conjunto. Claramente, se da la paradoja, a nivel local tenemos muy buenos resultados, pero si comparamos nuestras intervenciones particulares con el especialista focal en el caso individual ,los resultados clínicos son mejores . La Paradoja de la APS existe también en Chile en mi opinión.
13/ Pacientes y comunidad reconocen a los profesionales de primaria como su primera fuente de atención y promueven su propia salud
No somos la primera fuente, la gente primero recurre a la automedicación a las medicinas complementarias y a Dr. Google ,somos el final de la cadena de reconocimiento por parte de la comunidad. En un Centro de APS en Chile de un 100 % de personas inscritas ,solo el 60 % toma contacto con APS en un año, el 40% busca solución en otro lado porque no somos respuestas para ellos en materia de salud
martes, 12 de septiembre de 2017
My advocacy and passion for the work of my colleagues will not evaporate
Dra Wanda Filer, ejemplo de abogacía positiva por la medicina familiar
Link al articulo de aafp.org
viernes, 8 de septiembre de 2017
Mis aprendizajes en #SiapLima2017
Para participar presencialmente en #SIAPLlMA2017 después de muchas participaciones virtuales fue una gran satisfacción
--
Dr.José Luis Contreras
http://serviciodeurgenciapac.blogspot.com/
Twitter: @natho47
domingo, 3 de septiembre de 2017
Seminarios de innovación en APS Lima 2017 La reflexión #SiapLima"017
Ya pasó el tiempo prudencial que necesitaba para pensar en comenzar el camino de la reflexión sobre todos aquellos asuntos que ahora habitan mi pensamiento. En realidad, siento que me habitan. Porque no se van…
Lima 2017 fue la primera experiencia de un Congreso
internacional para mí. Entre todas estas primeras experiencias, también
participé por primera vez en los seminarios y sus satélites, actividad llevada
adelante con el esfuerzo de un grupo de personas ávidas de aprender y
sostenidos en el tiempo gracias a la vitalidad y perseverancia de Juan Gérvas y
su esposa Mercedes Perez Fernandez.
Ya he leído varios de los textos de agradecimiento que
circulan en las redes. He leído de las experiencias de otros colegas que han
participado y no puedo dejar de sentirme identificada con las palabras de
todos. También leí las palabras de Sergio Minué en el blog, y fui invadida por
una alegría inmensa al sentir que aún existen personas que se alegran y reviven
al escuchar a los que somos nuevos en el tema.
Mi reflexión sobre lo vivido… El SIAP fue para mí un espacio
de reconocimiento. Reconocimiento del otro como par, con los mismos problemas y
diferentes soluciones. Disfruté mucho del respeto por la diversidad de opiniones,
de la libertad de poder decir, sin tapujos, lo que pienso al respecto.
SIAP fue una puerta que se abrió de repente, dándonos paso a
otra dimensión. Para los que somos nuevos y desconocidos, dejar fluir las
opiniones es una tarea difícil. El estrés mata. El temor a opinar desde la
escasa experiencia personal es enorme. Atravesar esa barrera fue más fácil
gracias a la insistencia de Juan acerca de que todos deberíamos haber
participado hacia el final. Gracias a la prioridad de la palabra. ¡Alguien
deseaba que nos hagamos oír!
Soy residente de Medicina familiar. Llevo años dando vueltas
a los conceptos. Tener la maravillosa posibilidad de participar en los
seminarios marcó un antes y un después en mi visión. Visión que es ahora mucho
más abarcativa de lo que era; que entiende que la APS fuerte es TODOS; que
vuelve a ver a las minorías; que tiene perspectiva de género.
Regresé agradecida de compartir con los demás la realidad de
mi país y de vivir, a través de los relatos, las realidades de los otros
países. ¡Cuántos puntos en común! Cuanto que podemos aprender tan solo,
escuchando.
Traje mucho más conmigo que aún no he descubierto. El camino
de reflexión recién comienza.
Gracias por mostrarnos que hay lugares donde uno puede
recuperar la magia con la que algún día tomó la decisión de ser médico. Gracias
por escuchar, por hablar. Por la cuota de realidad siempre necesaria para
seguir luchando para que sea como queremos que sea.
Abrazo desde Mendoza, Argentina.
Dra Gabriela Di Croce
sábado, 2 de septiembre de 2017
Resumen[1] del Seminario sobre “Atención primaria fuerte para pobres y para ricos. Qué es y cómo se consigue en países desarrollados y en desarrollo”[2]
SEMINARIO
DE INNOVACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA, SIAP, Nº 34 (CON SU SESIÓN “SATÉLITE”, Nº
6)
Sesiones presenciales en LIMA (PERÚ), 15 Y 16 DE AGOSTO
DE 2017
¿Qué es una atención primaria fuerte?
“Atención primaria
fuerte” es aquella
1/ en que los médicos generales/de familia, enfermeras y
otros profesionales de primaria cuentan con el aprecio social y profesional,
2/ tienen una
formación de altura que les permite ser polivalentes y resolutivos,
3/ son
activos en investigación,
4/ reciben una remuneración adecuada,
5/ tienen
auto-estima,
6/ ofrecen accesibilidad con flexibilidad, incluyendo servicios
necesarios a domicilio,
7/ trabajan en un sistema sanitario que les facilita
medios y tiempo,
8/ les protege de la “competencia salvaje de los especialistas
focales” con regulaciones pro-coordinación, como el filtro o “gatekeeping”, que
favorecen la cooperación y evitan la competición,
9/ impone copagos bajos o
nulos en el punto de atención al paciente/población para incrementar la
equidad,
10/ facilita ofrecer más y mejor longitudinalidad y coordinación de
cuidados con menor rotación del personal,
11/ promueve servicios apropiados a
pacientes y poblaciones,
12/ acepta la paradoja de la atención primaria:
resultados deficientes en cada enfermedad por separado pero excelente en las
personas y en la comunidad en conjunto y
13/ pacientes y comunidad reconocen a los profesionales de primaria
como su primera fuente de atención y promueven su propia salud
Una atención primaria
fuerte lleva servicios necesarios a ricos y a pobres pues permite ofrecer
cuidados según equidad. Además, protege a los ricos de los excesos de una
medicina centrada en los especialistas focales.
¿Qué facilita y
fortalece una atención primaria fuerte?
1.
Políticas claras, decididas y sustentables,
con voluntad de persistencia y mantenidas a lo largo del tiempo de forma que se
busque la eficiencia (lograr aquello que más necesita y valora la población a
un precio sostenible).
2.
Planes políticos concisos y precisos que
cuenten con metas y plazos evaluables y que se establezcan teniendo en cuenta y
respetando a profesionales y poblaciones/comunidades (incluyendo minorías). Es
necesario que dichos planes hayan sido formulados con antelación a la “ventana
de oportunidad de acción política” pues su elaboración y
debate contribuye al
clima de renovación, y facilita su rápida adopción.
3.
Presupuestos suficientes para la atención,
mantenidos en el tiempo. Son presupuestos específicos para atención primaria
orientados a la mejora del resultado en salud (cambios en morbilidad y
mortalidad, en el sufrimiento innecesario y sanitariamente evitable, en la carga
de enfermedad) en pacientes, familias y comunidades.
4.
Descentralización prudente que asigne
recursos según capacidad de gestión a los municipios/regiones, reservando
presupuestos y decisiones que aprovechen el poder de monopsonio (monopolio o
casi monopolio de único comprador).
5.
Formulación y financiación de la salud en
todas las políticas, para disminuir el impacto de los determinantes sociales
que provocan y mantienen la mala salud.
6.
Una sociedad democrática y solidaria en que
la equidad y la solidaridad sean valores centrales, en sanidad, educación,
justicia, sistema fiscal y en otros campos para aminorar el cumplimiento de la
Ley de Cuidados Inversos. Ello exige flexibilidad e inventiva que permita dar
respuestas locales y generales a los problemas en situaciones de restricción de
recursos.
7.
Asociaciones de médicos generales/de familia
fuertes, que fomenten el profesionalismo y la investigación, capaces de dar
apoyo a/y generar cambios organizativos y políticos.
8.
Investigación que facilite la acción y la
innovación, y con acciones que se sostengan con investigación que las evalúe
constantemente de forma que se puedan modificar para cumplir los objetivos
previstos. Investigación cuantitativa y cualitativa potenciada por las
estructuras organizativas pero también desde “la base” (para dar respuesta a la
curiosidad y al afán de mejora profesional, con/sin financiación específica).
9.
Atención por profesionales conocidos que
ofrezcan trato digno y respetuoso, polivalencia y resolutividad cercana y en
las casas/domicilios de los pacientes. Es decir, con integralidad y
longitudinalidad individual, familiar y
comunitaria que busque transferir conocimientos y habilidades a la población
para incrementar su propia capacidad de respuesta a los problemas de salud.
10.
Asignación territorial de la población a la
atención primaria para facilitar el trabajo intersectorial y la valoración del
impacto en salud del trabajo realizado, con equipos de atención primaria
funcionales en el sentido de tener una lista de población definida y de transferir
constantemente entre sus miembros conocimiento, capacidades, responsabilidad,
autonomía y reconocimiento.
11.
Accesibilidad flexible que tienda a facilitar
la atención siempre por el mismo profesional y que evite barreras culturales,
geográficas, horarias, y monetarias, con énfasis en favorecer el acceso a
poblaciones/individuos vulnerables y excluidos.
12.
Una reforma pro-contenido que provea recursos
financieros y materiales suficientes, incluyendo pago adecuado a los
profesionales, estabilidad en el puesto de trabajo, consultorios/postas/centros
de salud/locales dignos, tiempos razonables para trabajo clínico y en la
comunidad y tecnología dispersa apropiada a las necesidades locales.
13.
Una reforma pro-coordinación que transforme a
los especialistas focales en asesores, su atención en episódica, dé el
monopolio del primer contacto[3] y de la
derivación/referencia/encaminamiento al médico general/de familia y conlleve
que éste sea el “prescriptor final”(quien apruebe la introducción y cambio de
procesos diagnósticos y tratamientos, salvo emergencias).
14.
Formación pre-graduada de los profesionales
centrada en la atención primaria y en los generalistas, no en los hospitales y
en los especialistas focales. Formación que vaya más allá de la medicina e
incluya conocimientos de antropología, economía, ética, feminismo, política y
sociología (“El médico que sólo medicina sabe, ni medicina sabe”).
15.
Reformas educativas que acorten los periodos
de pre y post-grado y mantengan la formación continuada aprovechando las tecnologías
actuales para capacitar y mantener actualizados conocimientos y habilidades de
todos los profesionales. Respecto a la formación continuada, es clave la labor
de una “unidad de inteligencia” (persona o grupo) capaz de difundir y promover
la adaptación local de las novedades/publicaciones/tecnologías de gran impacto
probable en salud/coste.
16.
Exigencia de la especialización en atención
primaria en medicina, enfermería y otras profesiones que se incorporen a
trabajar en atención primaria, con convocatorias abiertas y públicas para
cubrir los puestos.
17.
Exigencia de especialización en gestión para
los cargos directivos, con convocatorias abiertas y públicas para cubrir los
puestos.
18.
Exigencia de que los profesionales sanitarios
en proceso de especialización sean debidamente considerados “personal laboral
en formación” y reconocidos con un sueldo digno y con condiciones de trabajo
orientadas a su formación (y no a ser mano de obra barata).
19.
Incentivos apropiados a los objetivos del
resultado en salud (cambios en morbilidad y mortalidad) incluyendo los
necesarios para fomentar la accesibilidad y longitudinalidad incluso en
regiones aisladas/remotas y la respuesta sanitaria según culturas, creencias,
opciones sexuales, etnias e idiomas locales/de inmigrantes.
20.
Existencia de un sistema de compensación de daños que
evite las reclamaciones judiciales (para reparar las consecuencias de los
errores sanitarios) y al tiempo genere una cultura de seguridad del paciente y
del error que lleve a disminuir su frecuencia e impacto.
¿Qué dificulta y
debilita una atención primaria fuerte?[4]
1.
Aceptar que las prioridades políticas las
define en último término el Ministerio de Economía/Hacienda, de forma que los
recursos financieros no responden tanto a valores sociales como a expectativas
de mercado (lo que lleva a la asignación excesiva a la atención hospitalaria,
en detrimento de la atención primaria y de la salud pública[5]).
2.
Centrar el debate sobre la cobertura
sanitaria universal en un debate entre público y privado, desviando la discusión
de la necesaria implantación general, para todos los habitantes, de una
atención primaria fuerte.
3.
Considerar en exceso la cuestión de los
“paquetes de beneficios” a ofrecer, cuando por definición la atención primaria
fuerte se define por la atención a todo lo prevalente y la coordinación de todo
lo importante.
4.
Difundir y sostener una ideología política
que se centra en el individuo y que niega, de hecho, la existencia de la
sociedad («No hay alternativa, la sociedad no existe, solo existen los individuos.
Solo son pobres los que quieren serlo»). Tal ideología política se corresponde
con una ideología científica y profesional arrogante centrada en la
“neutralidad” de la ciencia y de la tecnología y en los factores de riesgo y
los estilos de vida que suele ignorar los riesgos que conllevan las condiciones
de vida y los determinantes sociales.
5.
Implantar y difundir mediante ideología y
legislación un modelo de sanidad basado en el lucro.
6.
Mantener una organización sanitaria en la
que, de facto, los pacientes sean el “combustible”; es
decir, que los pacientes giren en torno a agendas/intereses profesionales, y no
al revés.
7.
Fascinación por la medicina tecnológica
medicalizada occidental, especialmente centrada en el modelo de Estados Unidos.
8.
Aceptar que el conocimiento, la tecnología y
las respuestas/soluciones vienen siempre “de arriba” (cúspide política,
académica, organizativa, etc) con ignorancia e incluso desprecio de las
alternativas “de abajo” (profesionales en la práctica diaria, comunidades,
pacientes, etc).
9.
El Servicio Rural que exige al recién
egresado ir a trabajar a comunidades aisladas, por el descrédito en las mismas
de la respuesta institucional y por el impacto en los propios profesionales.
10.
La opción por el acceso directo a
especialistas focales de políticos, periodistas, militares, funcionarios y
otros grupos, mantenida por legislación que de hecho fragmenta el sistema
sanitario en dos, uno para “afortunados” y otro para la población general (ésta
dividida a su vez, muchas veces, entre los que cuentan con Seguridad Social y
los que cuentan con un sistema de beneficencia).
11.
Una población a la que se expropia la salud
por la medicina “occidental”, sin valores, sin cultura propia, sin
organización, sin ideología, pusilánime, ignorante, aspirante a la juventud
eterna, creyente del “riesgo cero” mediante la prevención e influenciada por
los intereses de los grupos de presión, medios de comunicación, las modas y las
redes sociales.
12.
El énfasis en las soluciones de emergencia o
de caridad para la resolución de problemas puntuales (“la caridad llega donde
no hay justicia”), lo que debilita la equidad y la solidaridad.
13.
Las soluciones “verticales” como respuesta a
los problemas prevalentes y/o emergentes, a veces forzadas por las agencias y
fundaciones internacionales. Por ejemplo, programas de ayuda a pacientes con
VIH, ante el dengue, para embarazadas, ante la tuberculosis, para la
planificación familia, servicios diferenciados para minorías, atención
especializada para morir en domicilio, etc.
14.
Persistencia de la idea de que en salud “más
es mejor”, e ignorancia de los daños y costes de los excesos médicos. En
general, el deslumbramiento por la técnica y el diagnóstico.
15.
Implantación de sistemas
informáticos/computarizados orientados a la gestión, no a la acción para
mejorar la salud (cambios en morbilidad y mortalidad, en el sufrimiento
innecesario y sanitariamente evitable, en la carga de enfermedad).
16.
Aceptación de la “biometría” que traduce la
salud y el bienestar en indicadores y cantidades manipulables, con la
consecuente expropiación de la salud a pacientes, familias y comunidades. La
salud pasa a ser definida en términos y cifras que definen los médicos e industrias según sus preferentes
intereses).
17.
“Abducción”
de la ideología, filosofía, ética, investigación y valores de la atención
primaria por los especialistas focales que “colonizan” todo el espectro
sanitario hasta llegar a la violencia simbólica (el "dominador"
ejerce un modo de violencia indirecta y no físicamente directa en contra de los
"dominados", los cuales no la evidencian o son inconscientes de
dichas prácticas en su contra, por lo cual son "cómplices de la dominación
a la que están sometidos").
18.
Mantenimiento de un generalizado “síndrome
del barquero” que bloquea la transferencia de nueva tecnología desde los
especialistas focales a los profesionales de atención primaria, como cuando se
reservan en exclusiva ciertas prestaciones a los especialistas focales, en
contra de la eficiencia.
19.
Expectativas sociales irreales, tipo el
prevenir y evitar todo mal y sufrimiento, incluso la muerte a la que se ve como
el fracaso de la medicina.
20.
Poner el énfasis en la curación ad
integrum,
con una concepción biomecánica del ser humano que lleva al rechazo del
“cuidado”, de la espiritualidad, de la intervención comunitaria y de las
medicinas complementarias y transforma la atención a las personas, familias y
comunidades en una especie de “talleres de reparación de automóviles”,
desdeñando el componente psicosocial del enfermar.
21.
La rigidez de la organización, que a veces
desarrolla un aparato burocrático que llega a asfixiar la atención clínica y
comunitaria, necesariamente variada para adaptar la atención primaria a las
circunstancias locales.
22.
La lucha mal entendida contra el
“intrusismo”, con el ejercicio de poder de “actos” definidos según profesión,
no según situación geográfica ni necesidad de pacientes y poblaciones.
23.
Convertir la atención primaria en “promoción
y prevención”, con una confusión continua entre atención comunitaria, salud
pública (salubrismo, epidemilogía, etc) y política sanitaria que lleva a la
prestación de atención clínica insuficiente y/o de baja calidad.
24.
La existencia e incremento de la desigualdad
social, admitido consciente o inconscientemente como algo “natural”.
25.
El desarrollo de macro-centros de atención primaria con
micro-especialistas múltiples que fragmentan la prestación de servicios en el
mismo primer nivel de cuidados.
26.
Instituciones/organizaciones prestadoras de servicios de
salud que, pese a su discurso permanente en favor de la atención primaria,
persisten en mantener/incorporar soluciones y profesionales para un modelo de
atención centrado en el hospital (inconsistente, además, con su reclamación a
las instituciones docentes sobre formar recursos humanos para la atención primaria).
[1] El Seminario de Lima estuvo organizado por
el Equipo CESCA y la Sociedad Peruana de Medicina de Familia y Comunitaria.
Este resumen ha sido realizado por los responsables: Mercedes Pérez Fernández,
Zoila Olga de los Milagros Romero Albino, Rafael Domínguez y Juan Gérvas. Con
aportaciones de los participantes (asistentes, ponentes y tutores virtuales)
del debate a distancia y presencia. Los errores, si los hubiere, son de los
responsables. Contacto: jjgervas@gmail.com
[2] La convocatoria y organización en: http://equipocesca.org/seminario-de-innovacion-en-atencion-primaria-siap-no-34-con-su-sesion-satelite-no-6-lima-peru-15-y-16-agosto-2017/
[3] El monopolio del primer contacto convierte
al médico general/de familia en “filtro” o “gatekeeper” para la atención de los
especialista focales, tanto para evitar su atención innecesaria como para
seleccionar el adecuado a las necesidades del paciente. En general se acompaña
del pago por capitación en un porcentaje variable de los honorarios médicos.
[4] No se listan aquellos
factores/circunstancias que son “opuestos” a los facilitan y fortalecen una
atención primaria fuerte. Por ejemplo, enseñanza de pre-grado centrada en el
hospital con especialistas focales. O descentralización a municipios que
carecen de capacidad técnica/científica/humana para gestionar los recursos
transferidos.
[5] En este texto, “salud pública” se refiere a
las acciones sanitarias sobre las poblaciones, como normas acerca del
suministro y depuración de aguas, estudios epidemiológicos, políticas respecto
al consumo de drogas, medidas sobre enfermedades infecciosas, etc.
[i] Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution
of Primary Care to Health Systems and Health. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2690145/
[ii] Boerma WGW. Profiles of general practice in
Europe. An international study of variation in the task of general
practitioners. [doctoral thesis]. Utrecht: NIVEL; 2003. http://www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/profiles-of-general-practice-in-europe.pdf
[iii] Gérvas J, Pérez Fernández M. Atención
Primaria fuerte: fundamento clínico, epidemiológico y social en los países
desarrollados y en desarrollo. Rev
Bras Epidemiol 2006; 9(3): 384-400. http://equipocesca.org/el-fundamento-cientifico-de-la-funcion-de-filtro-del-medico-general/
[iv] M. Isabel Pasarína,b,c,d, Silvina Berrab,e,f,
Angelina Gonzáleza, Andreu Segurag, Cristian Tebée, Anna García-Altésa,b, Inma
Vallverdúh and Barbara Starfield.
Evaluation of primary care: The "Primary Care Assessment Tools - Facility
version" for the Spanish health system. http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-91112013000100003
[v] Shi L. The Impact of Primary Care: A Focused
Review. https://www.hindawi.com/journals/scientifica/2012/432892/
[vi] Gérvas J. #FortalecerAPS en Chile y en todo
lugar. http://www.actasanitaria.com/%E2%80%8Efortaleceraps%E2%80%AC-en-chile-y-en-todo-lugar/
[vii] Gérvas J. Atención Primaria fuerte para pobres
en Yaupi (Perú) y para ricos en Leblon (Brasil). http://www.actasanitaria.com/atencion-primaria-fuerte-para-pobres-en-yaupi-condorcanqui-peru-y-para-ricos-en-leblon-rio-de-janeiro-brasil/
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