jueves, 13 de diciembre de 2018

Resumen final #SiapChile


Atención primaria y territorio. Asignación de profesionales y pago por capitación
















NOTA
Este texto es el informe resumen  del Seminario de Innovación en Atención Primaria celebrado en su fase presencial en Santiago de Chile los días 4 y 5 de septiembre de 2018[1].
En el Seminario de Santiago de Chile participaron en los aspectos organizativos la Agrupación Nacional de Médicos de Atención Primaria de Chile, el Consejo Regional de Colegios de Médicos de Santiago y el Equipo CESCA.
Presidió el Comité Organizador Camilo Bass y formaron parte del mismo Natalia J Cabrera Saltzman, Leticia Délano, Juan Gérvas, Dagoberto Gutiérrez, Verónica Menares, Carmen Nadal, Mónica Nivelo, Tita Pérez, Mercedes Pérez Fernández y Juan Pablo Rubio Schweizer.
Se pueden disfrutar las presentaciones orales en el canal del Consejo Regional de Colegios de Médicos de Santiago de Chile (https://www.youtube.com/user/ColmedTV/featured?view_as=subscriber

Contextualizar el sufrimiento
La atención primaria descansa sobre la acción “cara a cara” de médicos,  enfermeras y otros profesionales con pacientes y sus familiares y con las comunidades. Estas interacciones se suelen producir en los escenarios habituales de la vida, como en los domicilios, pero también en encuentros en otros ámbitos[2].
La grandeza de la atención primaria descansa sobre la construcción de una relación profesional-paciente que permite contextualizar los problemas de salud que aparezcan, dar respuesta a todos y resolver más del 90%[3]. Contextualizar significa pasar del mapa del conocimiento médico (la teoría) al territorio del complejo sufrimiento humano (la práctica) dando apoyo científico-técnico y legitimidad social a las formas personales y colectivas de enfrentarse a la enfermedad y a la muerte[4],[5]. En otras palabras, es aceptar que “no existen enfermedades sino enfermos” y que el sufrimiento es una conducta compleja que no se puede homogeneizar para darle una respuesta industrial[6].
Para conocer el territorio hay que aceptar con humildad el habitual desconocimiento profesional de culturas, formas de vida y desigualdades sociales que apenas se entreven en la enseñanza reglada de ciencias de la salud, como los idiomas y la cosmovisión de poblaciones originarias. Además, las comunidades no son uniformes por lo que se precisa respetar las distintas opciones vitales personales, como las identidades y orientaciones sexuales.

Longitudinalidad versus continuidad
Los encuentros renovados entre profesionales y pacientes que sustentan la atención primaria se adscriben ineludiblemente en una temporalidad larga, lo que llamamos técnicamente longitudinalidad.
La longitudinalidad es una relación personal continuada en el tiempo que permite ofrecer servicios muy variados que forjan una relación de confianza basada en el conocimiento mutuo y en el compromiso del profesional. Compromiso, conocimiento y confianza generan calidad, seguridad y eficiencia, y por consecuencia disminución de la mortalidad. Es decir, tener un “médico de cabecera” competente y polivalente, un médico identificado y conocido a quien se recurre en primer lugar para problemas indiferenciados y  para la atención continuada de problemas crónicos y complejos, se asocia a menor mortalidad del paciente. La longitudinalidad es, pues, cuestión de vida o muerte[7],[8].
Cuando se habla sin precisión se tiende a confundir longitudinalidad con continuidad pero, en una comparación, la longitudinalidad es la carrera de largo recorrido, desde el nacimiento a la muerte  y la continuidad la misma carrera, pero de relevos[9]. En la continuidad lo clave es la concatenación de sucesos de atención al paciente por los mismos o distintos profesionales, en atención primaria y en el conjunto del sistema socio-sanitario, y en la longitudinalidad lo clave es el conocimiento personal que permite contextualizar la prestación de muy distintos servicios por el mismo profesional.

Atención primaria fuerte
La longitudinalidad es la característica clave de una atención primaria fuerte, que se asocia a mejor salud y gasto más eficiente[10],[11].
No existe longitudinalidad si no hay permanencia de profesionales capacitados y polivantes que tengan afán de compromiso a largo plazo con pacientes y comunidades (quienes a su vez los identifican como tales). Ello exige integralidad, coordinación y sobre todo accesibilidad con equidad, para prestar servicios apropiados a quienes más los necesitan. También exige dotación material apropiada y exigencia de formación específica en atención primaria (la especialización generalista/de familia de médicos y enfermeras).
Los sistemas sanitarios públicos de cobertura universal se basan en una atención primaria fuerte que evita los programas verticales, especializados en problemas y situaciones concretas (tuberculosis, niño sano, embarazada, dengue, planificación familiar, etc). Los profesionales de atención primaria están especializados en cuestiones generales[12], en las situaciones y problemas de salud frecuentes en las comunidades que atienden y en pacientes complejos desde el punto de vista biológico, psicológico y social. Por ello prestan atención horizontal polivalente pues resuelven los problemas y situaciones frecuentes y cuentan con el asesoramiento esporádico y puntual de especialistas focales en casos concretos[13].
La atención primaria fuerte tiene una población a la que puede identificar, bien por contar con un territorio definido sin más, bien por adscribir una lista de pacientes a médicos y enfermeras concretas. En este segundo caso, la lista de pacientes conlleva el pago por capitación y el monopolio del primer contacto (el acceso a los especialistas focales pasa por la consulta previa con el médico de cabecera).
Poder identificar a la población permite revertir la Ley de Cuidados Inversos[14], en el sentido de la búsqueda activa de quienes no utilizan los servicios sanitarios, que suelen ser los que más los precisan.
Por último, una atención primaria fuerte exige que la sociedad y sus políticos acepten la paradoja de la atención primaria: resultados deficientes en cada enfermedad por separado pero excelente en las personas y en la comunidad en conjunto[15].

Equipos funcionales
Los equipos funcionales evitan la fragmentación de la atención de los macrocentros con microespecialistas, tanto profesionales distintos como médicos generales/de familia microespecializados en diabetes, cirugía menor, ecografía, enfermedades de transmisión sexual, etc, sin ningún fundamento científico pero con mucho brillo tecnológico[16],[17].
En general, y  lamentablemente, sabemos poco acerca de cómo organizar mejor los equipos, si en “diadas” médico-enfermera, si en grupos multifuncionales, etc[18].
Los equipos funcionales tienen objetivos claros y pertinentes que logran al sumar saberes y tecnologías, y en último término llevan la capacidad de resolución a pacientes y habitantes pues delegan continuamente conocimientos, autoridad y reconocimiento. No basta con trabajar juntos, ni con tener el nombre de “equipo” para ser equipo funcional. De hecho, la mayor parte de los equipos de atención primaria no son equipos funcionales sino orgánicos, de plantilla.
Desde este punto de vista se valora más la atención primaria, pues es tecnología dispersa que presta servicios de proximidad para ofrecer atención de “máxima calidad, mínima cantidad, tecnología apropiada, por profesionales competentes, en tiempo y lugar apropiado y tan cerca del domicilio del paciente como sea necesario”[19].
En algunos casos, por problemas de planificación y/o de dispersión geográfica, los agentes comunitarios son quienes ofrecen mayor longitudinalidad en la cercanía de los domicilios y por ello precisan excelente dotación material y delegación de gran responsabilidad, autoridad y conocimientos/técnicas.

Síntesis
La atención primaria está “pegada” al territorio, tanto en el sentido geográfico como en el sentido médico del mismo. Es decir, se despliega en un territorio definido, se integra en la comunidad y contextualiza el sufrimiento humano.
Para ello se precisa de una longitudinalidad que se fomenta con la adscripción de listas de pacientes a profesionales y con el pago por capitación, además de con una formación básica y continuada adaptada a las necesidades de la población.




[1]Resumen elaborado por Juan Gérvas (y corregido por los participantes) a partir de las ponencias y de los debates tanto virtuales como presenciales. http://equipocesca.org/atencion-primaria-y-territorio-asignacion-a-profesionales-y-pago-por-capitacion-seminario-de-innovacion-en-atencion-primaria-siap-no-37-con-su-sesion-satelite-no-9/ Para dudas y aclaraciones jjgervas@gmail.com
[3]Definimos la capacidad de respuesta de la atención primaria como la selección y recomendación de las alternativas posibles, de los cursos de acción óptimos (diagnósticos y terapéuticos) ante los problemas de salud de los pacientes (la ética de la decisión clínica). Idealmente, la capacidad de respuesta es del 100% y debería adaptarse a las condiciones específicas de cada paciente. La capacidad de respuesta implica, obviamente, la respuesta negativa ante algunos «imposibles» que algunos pacientes piden (la ética de la negativa), y compartir nuestra ignorancia y la de la ciencia con todos los pacientes (la ética de la ignorancia). Responder a los problemas no es necesariamente resolverlos. Por ello, es cuestión distinta la capacidad de respuesta de la capacidad de resolución de la atención primaria. Entendemos por capacidad de resolución la posibilidad de resolver directamente los problemas de salud de los pacientes, bien por su resolución propiamente dicha (en ese nivel, sin derivación a otro nivel, excluida la solicitud de las pruebas diagnósticas precisas), bien por su contención («espera expectante», como ejemplo), bien por su apoyo (consuelo, tratamiento paliativo, «escucha terapéutica», como ejemplos) para sobrellevarlos. En la práctica, la capacidad de resolución se sitúa en torno al 90-95%. Gérvas J et al. Capacidad de respuesta de la atención primaria y redes de servicios. El caso del Consorci Hospitalari de Catalunya. http://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-capacidad-respuesta-atencion-primaria-redes-13095055
[4]Heath I. El medico generalista conectando el mapa y el territorio. https://issuu.com/sminue/docs/el_medico_generalista._conectando_e
[5]Minué S. La soberbia de los cartógrafos. https://gerentedemediado.blogspot.com/2018/10/de-mapas-y-territorios.html
[7]Leleu H, Minvielle E. Relationship between Longitudinal Continuity of Primary Care and Likelihood of Death: Analysis of National Insurance Data. https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0071669
[8]Pereira Gray D et al. Continuity of care with doctors—a matter of life and death? A systematic review of continuity of care and mortality. https://bmjopen.bmj.com/content/8/6/e021161
[9]Jesús Palacio. "Es mi médico": una relación estable, una relación segura. Longitudinalidad y seguridad del paciente”. 16-17 noviembre 2018 #siapZaragoza https://twitter.com/je_pala/status/1063414634869387264
[10]Starfield B. Primary care: an increasingly important contributor to effectiveness, equity, and efficiency of health services. SESPAS report 2012 http://www.gacetasanitaria.org/es-primary-care-an-increasingly-important-articulo-S0213911111003876
[11]Shi L. The Impact of Primary Care: A Focused Review. https://www.hindawi.com/journals/scientifica/2012/432892/  
[13]Gérvas J. Cómo mejorar el sistema sanitario (con atención primaria fuerte) https://www.actasanitaria.com/como-mejorar-el-sistema-sanitario-con-atencion-primaria-fuerte/
[15]Stange KC et al. The Paradox of Primary Care. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2713149/
[16]Gérvas J. Fragmentación de la atención. Macro-centros con micro-especialistas. https://www.actasanitaria.com/fragmentacion-de-la-atencion-macro-centros-con-micro-especialistas/
[17] Starfield, B., Gérvas, J. Family Medicine should encourage its clinicians to subspecialize: negative position. Gérvas, J., Starfield, B., Violán, C., Minué , S. GPs with special interests: unanswered questions http://equipocesca.org/family-medicine-should-encourage-its-clinicians-to-subspecialize-negative-position/
[18]Starfield  B. Teams The literature on the use of teams in primary care practice fails to specify the tasks carried out by different members of teams and the extent to which they contribute to the functions of primary care. Every team is different. Non-physician members primarily carry out specific tasks (such as ordering medications or lab tests when physicians need help in keeping to their workload schedules. The extent to which teams complement physicians by adding to the comprehensiveness of services offered is unclear. http://www.gacetasanitaria.org/es-primary-care-an-increasingly-important-articulo-S0213911111003876
[19]Gérvas J. La Atención Primaria es tecnología dispersa y adaptada a las necesidades de los pacientes (y de sus familiares). Acta Sanitaria. El Mirador, 3 septiembre 2013 https://www.actasanitaria.com/la-atencion-primaria-es-tecnologia-dispersa-y-adaptada-a-las-necesidades-de-los-pacientes-y-de-sus-familiares/

miércoles, 28 de noviembre de 2018

Decálogo para inclusión de personas Trans en Centros de Salud Atención Primaria

Hoy en Chile se publica la Ley de identidad de Género ,esperamos que esto abra mayores niveles de tolerancia en nuestro paìs y desde Salud enfrentemos las iniquidades gigantes presentes en esta Comunidad, por ejemplo las personas Trans tienen una expectativa de vida mucho menor que la población general
Estas son las reflexiones de #SIAPCHILE











1-Todo Centro de Salud debe tener incorporado en sus registros clínicos ,interconsultas y exámenes el Nombre Social de las personas Trans

2-Todo Centro de Salud debe capacitarse en materias de diversidad sexual y de Identidad de Género que permita un mejor acompañamiento de las personas Trans en su proceso de vivir y enfermar.

3-Los Centros de Salud no deben patologizar la condición trans ,no son pacientes, son personas trans,en general esta comunidad recibe un trato indigno y degradante .

4-Todo Centro debe conocer los Centros de derivación para hormonización y Cirugías de reasignaciones  sexual

5-Los profesionales del Centro de Salud deben conocer los riesgos potenciales de las personas trans al usar permanentemente las hormonas, riesgos de trombosis, cardiovasculares etc

6-El Centro de Salud debe acompañar las necesidades psicosociales de personas trans, quienes producto de las historias vulneraciones de derechos tienen importantes prevalencias de trastornos depresivos, ansiosos etc

7-Los Centros de Salud deben ayudar a disminuir el sufrimiento de las personas trans y de sus familias con un adecuado acompañamiento familiar 

8-Los Centros de Salud deben fortalecer las redes comunitarias ,para reducir los aislamientos de las personas trans y logran una adecuada inserción en la comunidad

9-Los Centros de Salud deben levantar lineas de investigación que permitan mejorar el acompañamiento de personas trans y de la diversidad sexual

10-Los Centros de Salud deben localizar más recursos en esta población ,dado que son los que más lo necesitan ,como lo dice la Ley de Cuidados Inversos 

miércoles, 7 de noviembre de 2018

Alcaldesa de Parral impide a médicos.implementar una mejora en la atención clínica de adultos mayores

¿Quién protege a los adultos mayores? Primero no hacer daño. Los criterios STOPP-STAR son una recopilación organizada de recomendaciones con criterios científicos para el uso de medicamentos en los adultos mayores y  no puede  prohibirse su aplicación por decreto pues  atenta contra el criterio médico y contra la salud de aquellos que decimos cuidar.
Aquí el instructivo de la Alcaldesa de Parral en donde prohíbe a los médicos implementar los Criterios STOPP-STAR





miércoles, 26 de septiembre de 2018

Experiencia de una interna de medicina en el congreso de médicos de APS

XII Congreso de Médicos de APS. 
Antonia Fuentes Galloway
Interna de Medicina, Universidad de los Andes
26/09/18 

Jueves 6 de Septiembre, me dirigí a la Universidad de Chile, para asistir al XII Congreso de Médicos de APS. En mi internado, me ha interesado mucho la atención primaria, y ahora iba con curiosidad de poder ampliar mi mirada, con profesionales de diferentes regiones de Chile, con diferentes experiencias y formas de pensar. Llegue sola, totalmente perdida, preguntando con quienes me cruzaba hacia donde tenía que ir. Cuando logro llegar, puedo observar como a medida que empiezan a llegar más personas, son varias las caras contentas al reencontrarse con amigos que no veían hace tiempo.  En uno de esos grupos, veo a mi profesor del internado, el Dr. Glasinovic, y me acerco a saludar, y él con su colega, me empiezan a explicar un poco de que se tratará, quienes vienen, la historia, con lo que logro contextualizarme.  
Se da la bienvenida y se comienza el XII Congreso de Médicos de APS, “40 años de Alma ATA, una deuda pendiente”. Y con mucho entusiasmo se reciben a dos invitados especiales: Dr. Juan Gervas y la Dra. Mercedes Pérez. El doctor me comenta que son muy famosos entre los médicos de APS, viajan por varios países dando charlas, con su carisma característico. Me llama la atención que ellos como “figuras famosas de medicina”, son el contrario de serios y formales. Llegan con sonrisa de oreja a oreja, saludan efusivamente al resto de los médicos, y comienza su charla a través de una representación teatral. 
De esta manera, captan la atención de la audiencia. Buscan transmitir la importancia de una Atención de Salud Primaria fuerte en Chile. Es vital, el requerimiento de médicos profesionales, académicos, con actuar respaldado científicamente, con conciencia sobre el trato con personas humanas, y por último coraje. No es fácil, pero se debe actuar siempre con criterio, prontitud y lograr resolver la mayoría de los problemas, de la mejor manera posible. 
Luego de esta motivación inicial, se llevan a cabo 3 días de charlas de diferentes expositores, que buscaron educar, actualizar, entregar datos concretos y prácticos para un mejor desempeño de rol como médico, compartir lecciones de vida, entre otros, con el objetivo común de seguir perfeccionándonos como médicos, para lograr una atención integral, digna y de calidad. 
Pero más allá de todas las charlas, que por cierto, felicitaciones a los expositores ya que fueron excelentes, me llevo más que un conocimiento médico, una idea puntual que me gustaría compartir. Tengo claro que no redactaré la historia igual como la narró el Padre Berrios en su exposición, pero dice más o menos así: 
En Tanzania, sobre un auto viajan 5 hombres, 2 tanzanos y otros 3 hombres chilenos. A la mitad del camino, en medio de la nada, pinchan un neumático. Los 5 se detienen, examinan el área, donde claramente no pueden seguir avanzando, el lugar donde se encuentran no tiene donde pedir ayuda, se encuentran sin repuestos, gata o llave, para realizar el cambio de neumático. Sin darse cuenta, los dos Tanzanos desaparecen, y los profesionales chilenos se quedan en el auto, analizando cuales eran sus opciones, cuánta agua tenían, y que podían hacer. El tiempo pasaba, no encontraban solución alguna, la incertidumbre y el miedo aumentaban. Más tarde aparecen nuevamente los dos hombres tanzanos con una tabla de madera y piedras. Con la madera levantan el auto, luego con las piedras logran desatornillar, quitar la llanta, sacan con la boca la espina que tiene, la sellan, y luego con sus propios pulmones inflan la rueda. Estos instrumentos fueron suficientes para realizar el cambio. Por supuesto que ésta no queda perfecta, pero logra andar. Los otros 3 pasajeros restantes, chilenos con estudios universitarios, doctorados, se ven atónitos con su incapacidad de resolver un problema, que los otros dos, sin todos esos estudios, lograron resolver.
El mensaje es potente y se puede aplicar a diferentes ámbitos de la vida. Hoy quiero dedicárselo a quienes son recién egresados de sus carreras, con conocimientos teóricos frescos, pero recién adquiriendo aquellos conocimientos que solo se obtienen con la experiencia. Lo ideal sería encontrar aquellos recursos que teóricamente conocemos que son los mejores, poder acceder a los últimos avances tecnológicos para lograr diagnosticar y tratar patologías de una mejor manera. Pero muchas veces, la realidad no es así.  
Sigamos luchando por nuevas políticas públicas, por lograr una atención de salud de calidad, que los insumos respondan a las necesidades de la población. Pero mientras esto se logra, no podemos quedarnos de brazos cruzados en medio de quejas y larga espera. Seamos astutos y utilicemos lo instrumentos que tengamos, por escasos o deficientes que sean, y actuemos de la mejor manera. Claramente, no será el “Mejor cambio de neumático”, pero si con convicción que la rueda logrará andar lo suficiente para lograr salir de ese lugar. 

lunes, 2 de julio de 2018

#EligecolegiosinNestle

Compartimos algunos de los principales Twiter de Campaña Ciudadana #EligecolegiosinNestle

1-Que Nestle financie progrmas de “alimentación sana” es exactamente lo mismo Que farmacéuticas financien a médicos. Tremendisimo conflicto de interés (a lo menos). #EligecolegiosinNestle #eligecolegiosinNESTLE #EligeColegioSinNestle 
 

2-Cómo se les puede dar mensajes tan contradictorios a la población, si trabaja junto a para realizar educación alimentaria, siendo que este último se opuso a la ley de etiquetado y sus productos son ultraprocesados?
Por 
 

3- Fuera Nestlé de los colegios 

4-La alimentación debe ser balanceada y saludable, con productos naturales. NO a los alimentos ultraprocesados
4-Las políticas públicas de alimentación y nutrición son públicas no se privatizan
5-Fruta, verdura y agua no tienen por qué ser de "marca".
Prefiramos productos locales, no procesados y sin generar basura.
 

6-La alianza de gobierno con empresas alimentarias cuya cartera de productos, son en su mayoría con exceso de azúcar, grasas saturadas, es nociva.
Por 


7- Alianza con feriantes, cesfam y coñegios y/o liceos, enseñar o promover cultivo de verduras y hortalizas, pausas activas, promover instancias de autocuidado, promover deporte en tv, quienes debieran transmitir competencias de deportistas chilenos .

8-NO más alimentos ultraprocesados en los colegios de Chile. NO más malnutrición ni obesidad infantil.

9-Por qué ⁦la Secret ⁦⁩ la Sra piensa q invitar a empresas alimentos vectoras de la epidemia obesidad y diabetes es buena idea? Es como invitar a Malboro a campaña tabaco  
 

10-Cuando chico comíamos chocman y superochos como malos de la cabeza y nadie decía nada. Hoy somos todos adictos al azúcar. No hagamos lo mismo con nuestros niños. Por una nutrición sin conflictos de intereses.