jueves, 30 de julio de 2020

Medicina Familiar UC diseña documento de recomendaciones para atención ambulatoria de pacientes COVID-19

COVID-19 ha impuesto un enorme desafío a los equipos de salud a todo nivel, tanto por la demanda de prestaciones como por lo que implica trabajar en escenarios de alta incertidumbre. Los equipos clínicos han debido adaptarse rápidamente a las circunstancias, debiendo hacer frente a una condición nueva, con evidencia en construcción, y bajo normativas administrativas en constante cambio.
“Nos enfrentamos a trabajar con un virus cuya expresión clínica es extremadamente variable; con pacientes cuyas patologías de base siguen presentes, y que pueden condicionar la evolución de sus cuadros en caso de contagio. Se suma el trabajo con nuevas prestaciones a distancia, que nos exigen definir el estado clínico de un paciente de manera remota; y con el apoyo de exámenes de diagnóstico aún difíciles de interpretar”, comenta la Dra. M. Paulina Rojas, académica y jefa del Departamento de Medicina Familiar.
“El protocolo fue diseñado por un equipo académico del Departamento de Medicina Familiar, con el apoyo de diversos subespecialistas, con el fin de ofrecer criterios comunes de seguimiento ambulatorio de pacientes COVID-19. Acoge preguntas que nos desafían a diario en el cuidado ambulatorio, integrando recomendaciones con relación al diagnóstico, estudio, tratamiento, seguimiento, y responsabilidades administrativas. Su construcción considera las principales recomendaciones vigentes en Chile y el mundo para los pacientes COVID-19, la evidencia que se ha ido generando, la experiencia de especialistas y subespecialistas UC, y la actual normativa ministerial», agrega la especialista. 
El equipo a cargo del protocolo está conformado por los académicos y médicos del Departamento de Medicina Familiar Dres. Philippa MoorePamela RojasTomás PantojaNicolás Barticevic y Diego García-Huidobro, quienes contaron con la colaboración de los Dres. Doris Muñoz, Fernando Saldías, Isabel Cerón, y la enfermera Carolina Croquevielle.
El documento quedará a disposición de todo aquel que lo requiera, incluyendo estudiantes de pregrado y residentes, como también otros equipos clínicos ambulatorios de instituciones públicas y privadas del país.

jueves, 11 de junio de 2020

Perspectiva de la medicina familiar en Chile: desafíos de la práctica profesional




Dra Ana Maria León Romero 

Los orígenes de la salud chilena se remontan a la organización de servicios de beneficencia, que aparecieron tras la promulgación de la Ley de Seguro Obligatorio en el año 1924, que garantizaba que empleadores y obreros asignaran cuantías mes a mes a un fondo solidario. Este hito de desarrollo social sentó las bases para la posterior creación del Servicio Nacional de Salud, iniciativa impulsada por el presidente Salvador Allende, donde el estado asume un rol rector y se inicia la implantación de políticas de salud que consideran los determinantes sociales, generando de forma progresiva la mejora de indicadores sanitarios como la mortalidad materno infantil. En los años siguientes, durante la dictadura militar, se ocasionó un profundo cambio en la administración, donde se produjo una atomización del sistema, a través de la división del Servicio Nacional de Salud en el Sistema Nacional de Servicios de Salud, con 27 servicios distribuidos territorialmente.

A lo largo de este tránsito histórico, el desarrollo profesional del estamento médico consideró el nivel secundario con mayores oportunidades, puesto que la atención primaria se veía como un espacio de poco crecimiento, escasa complejidad y capacidad resolutiva.

En este contexto, se evidenció como estrategia fundamental, para que los territorios de mayor lejanía y vulnerabilidad pudieran tener acceso a la atención médica, la existencia de médicos generales de zona, política de salud existente desde el año 1955, y que se mantiene hasta la actualidad con el nombre de “etapa de destinación y formación”, donde médicos postulan a un concurso que les garantiza plazas de trabajo en centros de atención primaria. Allí, como resultado de su desempeño, se les otorgan puntajes para optar a becas de especialización médica.

En la década del 1980, se inició el proceso de traspaso de consultorios dependientes de los servicios de salud a las municipalidades, lo que conllevó un detrimento de las condiciones laborales, bajo la tutela del nuevo empleador, con la consiguiente demanda de los trabajadores de generar un estatuto de atención primaria municipalizada, que fue aprobado en el año 1995, y que reguló la carrera funcionaria, el financiamiento y los estímulos que beneficiarían a los trabajadores. En este contexto, se definieron categorías funcionarias, entre las que se incorporó al médico como parte del equipo de salud.

Es en la década del año 2000, donde la reforma en salud aparece como una apuesta para reparar el desarrollo de un sistema sanitario, cuyos pilares fueron la creación de 2 leyes nuevas que permitieran reorganizar los servicios y otorgar a la población las garantías de una atención digna: Ley de Autoridad Sanitaria, cuya gestión está centrada en distribuir funciones asistenciales vs. regulación de las mismas, y la Ley AUGE que se centra en la búsqueda de equidad, a través de garantías obligatorias, exigibles para un conjunto priorizado de problemas de salud 1. Complementario a esto, el Ministerio de Salud (MINSAL) apuesta a partir del año 2003 en desarrollar una atención primaria de la salud, que transite del modelo biomédico en la atención hacia el Modelo de Salud Integral, Familiar y Comunitario, orientado este último, hacia la resolución de los desafíos del nivel primario de atención. Se inicia entonces la transformación de los consultorios en centros de salud familiar y hospitales de baja complejidad en hospitales comunitarios 2.

Sin embargo, existía una imperiosa necesidad de mejorar los aspectos resolutivos en la atención, y de contar con espacios de formación y práctica disponibles en el sector público, apareciendo los primeros centros docentes asistenciales, donde la atención primaria era protagonista en el proceso de formación de carreras de la salud, y se inicia la formación de los primeros médicos familiares en el país. No obstante, al no existir una política explícita que potenciara el desarrollo de esta especialidad médica en la atención primaria, los especialistas que egresaron no ejercieron en su totalidad en la atención primaria, dispersándose por los distintos niveles de atención con diversidad de cargos y adaptación de su rol a las brechas existentes en cada lugar, haciendo poco factible la medición de un impacto en beneficio de las personas.

A partir del año 2014, se creó a nivel ministerial un incentivo que intentara fomentar la formación como especialista en medicina familiar, y a la vez potenciara el desarrollo de este profesional, así como la especialidad de atención primaria. Este incentivo actualmente está decretado por ley, garantizando su continuidad en el tiempo.

Esta iniciativa ha producido un impulso importante en el desarrollo de prácticas de especialidad de medicina familiar dentro de la atención primaria, existiendo actualmente distinciones locales del médico de familia que permiten diferenciar su quehacer, y a la vez potenciar el rol de los demás integrantes del equipo de salud con un trabajo multidisciplinario 3.

En la provincia de Malleco, IX región, al sur de Chile, en la comuna de Angol, se encuentra el Centro de Salud Familiar Piedra del Águila, que cuenta con alrededor de 20.000 usuarios inscritos, distribuidos en 4 sectores, con equipos de cabecera multidisciplinarios y con un modelo de gestión territorial con enfoque participativo.

En este centro, el ejercicio de la medicina familiar se centra de forma práctica en ámbitos que se consideran relevantes, y cuya integración permite al médico estar cerca de las personas, familias y grupos comunitarios en los distintos espacios, sin fragmentar sus acciones, lo que le posibilita observar en tiempo real la consecución de logros de corto y medio plazo, en base a las planificaciones locales. A continuación, describimos los más relevantes.

Primer contacto o gestión de la demanda asistencial

Es frecuente observar una larga lista de propuestas, que conllevan gestionar una agenda basada en la oferta de horas disponibles, sin embargo, lo que oculta este modelo de gestión es que usualmente se generan vicios en esta modalidad, que tienden a fortalecer la “ley de cuidados inversos”, es decir, le damos al que menos necesita, y pese a estar definidos como grupos vulnerables los menores de 5 y mayores de 65 años, existen otros grupos de riesgo no visibles en los programas per-capitados, como son las personas con algún tipo de dependencia menor, los que nunca consultan y los que han desertado de sus atenciones. Por este motivo, se propone gestionar la demanda asistencial de un modo inclusivo, en donde puedan escucharse las necesidades de los que se acercan, generando accesos diferenciados, que pueden ir desde necesidades administrativas, biomédicas o psicosociales. Para este análisis, es primordial la visión del médico familiar en la toma de decisiones para la distribución de esta agenda.

Gestión clínica

Entendida como la suma de procesos organizativos que incorpora la distribución y optimización de recursos disponibles, garantizando el acceso oportuno a las prestaciones, la integralidad y la longitudinalidad, de acuerdo a los problemas de salud de las personas. Desde este ámbito, las principales acciones realizadas se relacionan con el seguimiento de usuarios que han sufrido episodios de hospitalización que pudieron haberse evitado, y a aquellos que han presentado poli-consultas espontáneas en los servicios de urgencia. Estos grupos poblacionales son un ejemplo de que los programas de salud -desde su concepción biomédica- no han logrado instalar un modelo de atención que favorezca la generación de planes de cuidado, que estén dirigidos a fortalecer o anticipar daños. Por ello, cuando el daño ya es una realidad en el deterioro de la calidad de salud de una persona, el médico familiar es esencial en el rescate de este individuo y su vinculación con estrategias que permitan abordar el problema desde otra óptica, integrando la transdisciplina como un elemento de vínculo relevante en los planes de cuidado.

Atención asistencial integral

Si bien la integralidad es un elemento preponderante en las acciones de salud, este concepto ha sido utilizado por tantos actores, que tiende a perderse el sentido real de su existencia, olvidando que para que se vislumbre integralidad, siempre será necesario la continuidad y la longitudinalidad. En este supuesto, el médico de familia suele usar herramientas de abordaje diagnósticas y terapéuticas que son multidimensionales, tales como los diagnósticos multiaxiales, abordajes multidimensionales y enlace inter-niveles para abordar los distintos problemas de salud, generando conexión e integración de los demás integrantes de la familia con las estrategias propuestas desde la protección de su propia salud. Por ello, es importante que en el ejercicio profesional el médico familiar cuente con espacio para potenciar en los grupos de riesgo seleccionados, según la realidad local, que las intervenciones realizadas tengan el carácter de integralidad necesaria, para la recuperación o avance en la resolutividad de los problemas existentes, considerando que muchas veces se tiende a atomizar las acciones y, en consecuencia, se pierde el impacto de las acciones emprendidas.

Integración de acciones en equipo

Dentro del equipo de salud, el liderazgo del médico familiar es primordial para las acciones terapéuticas emprendidas con los grupos familiares. Chile no cuenta entre sus prestaciones de atención primaria con terapia familiar, teniendo a su alcance otras herramientas de abordaje sistémico, como los son las consejerías familiares y las visitas domiciliarias integrales. En este ámbito, la integración de otros integrantes del equipo, sobre todo del área psicosocial, permiten vincular a los planes acciones que con mayor precisión pueden generar movilización de las dinámicas de interacción disfuncionales, y se generen nodos de trabajo local que potencien en conjunto, con el médico familiar, las actividades propuestas; sin embargo, se observa otros muchos integrantes del equipo que desde su enfoque necesitan conocerse y retroalimentarse de los elementos de abordaje sistémico, que beneficien a las familias que tienen bajo control, y aquí es necesaria la figura permanente del médico familiar como asesor que acompaña a los equipos en el análisis de los casos.

Diseño de planes de cuidado personalizados al grupo familiar

Cada familia es un mundo distinto que requiere acciones propias y generativas, para que se produzcan los ajustes que permitirán mejorar la interacción entre sus integrantes. En este sentido, el médico de familia necesita integrarse en esta observación y análisis, generando desde la familia el sentido de pertenencia y compromiso con la prevención de sus propios problemas, actuando más bien como un educador que anticipa, y promueve formas de vida más saludables, y que se perciban como generadoras de bienestar.

Vinculación o enlace con la red asistencial

Por último, la fragmentación de los distintos niveles de salud ha generado que durante años se haya dado a los usuarios un trato en exceso diferenciado, si se encuentra en el nivel primario, secundario o terciarios. Habitualmente, los niveles secundarios y terciarios no tienden a comunicar de forma eficiente los cuidados que requieren los individuos en su recuperación, utilizando herramientas que no son eficientes tales como la “epicrisis” u hoja de alta, que habitualmente contiene elementos de la historia e indicaciones de carácter biomédico. Aquí es relevante la presencia del médico familiar en el enlace y la continuidad de los cuidados, donde además de incorporar elementos de carácter preventivo, también se aboca a abordar las crisis derivadas de las intervenciones realizadas en el sistema de salud, que se vivencian como una crisis no normativa que afecta al grupo familiar.

Ámbito comunitario

En este ámbito, el médico de familia desarrolla herramientas que lo apoyan, en la relación con los distintos agentes y actores comunitarios, lo que potencia el logro de estrategias de impacto que favorecen su integración en estos espacios, generando empoderamiento y participación activa en las decisiones locales relacionadas con el sector salud. Entre los espacios de participación comunitaria más destacados se encuentran la integración de mesas locales de participación, la relación con juntas vecinales y con otros actores sociales, que son partícipes activos en la toma de decisiones, y en impulsar iniciativas que requieren de la abogacía que realiza el médico familiar. Este ámbito constituye uno de los mayores desafíos para la especialidad, por la cultura imperante, que es tener al médico dentro de un espacio clínico de atención, sin embargo, la experiencia local nos ha demostrado que el acercamiento del médico a la comunidad, en espacios de diálogo permanente, así como las visitas domiciliarias de carácter anticipatorio, favorecen la vinculación con el centro, mejora la percepción de satisfacción de los usuarios y permite aumentar la cobertura de personas con adherencia a prestaciones preventivas

En resumen, en Chile, actualmente la formación de médicos familiares forma parte de una de las metas de la estrategia nacional de salud, donde se espera que aproximadamente el 50% de los médicos de la dotación de un centro de salud sean médicos de familia. Esto, a medio plazo, favorecerá que la atención primaria cuente de forma permanente con esta especialidad, lo que permitirá fortalecer los principios transversales del modelo de atención, continuidad, integralidad, longitudinalidad, resolutividad y satisfacción usuaria, con un trabajo colaborativo multidisciplinario, dentro de un enfoque de territorio y participación ciudadana y, de esta forma, alcanzar logros sanitarios que mejoren las condiciones de salud de las personas y sus familias en su territorio.

1
Infante A, Paraje G. La reforma de salud en Chile. Santiago de Chile: Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo; 2010. (Documento de Trabajo, 4).
2
Ministerio de la Salud. Estrategia nacional de salud 2011-2020. Perspectiva histórica de la planificación sanitaria en Chile. http://www.minsal.cl/portal/url/item/c4034eddbc96ca6de0400101640159b8.pdf
» http://www.minsal.cl/portal/url/item/c4034eddbc96ca6de0400101640159b8.pdf
3
Bass del Campo C. Modelo de salud familiar en Chile y mayor resolutividad de la atención primaria de salud: ¿Contradictorios o complementarios? Medwave 2012; 12:e5571.

lunes, 27 de abril de 2020

Nuevo Protagonismo de Atención Primaria en la Pandemia



 La Organización Mundial de la Salud ha sido clara: “lo peor está por venir”. Esta apreciación es especialmente cierta en nuestro país, que por su ubicación geográfica ha sido uno de los últimos afectados en el mundo, con un clima aún favorable en gran parte de su territorio, y un inicio de la pandemia en sectores con mayor acceso, tanto a tratamientos, al examen y factores psicosociales protectores de la salud. Aún no se refleja la realidad que se avecina con los meses de temperaturas más bajas, lo que posiblemente favorece la transmisión del virus, y con este sembrado en todas las regiones, veremos otro comportamiento en territorios de mayor vulnerabilidad. Es de suma urgencia generar una estrategia que pueda dar respuesta mediante un nexo cercano a la comunidad.

Es por esto, que se requiere a la Atención Primaria de Salud (APS) más que nunca. Esta misma APS que cuenta con más de 70 mil trabajadores en más de 900 “consultorios” y 1600 servicios de urgencias o postas rurales, desplegados en cada rincón del país. Es decir, más de 2.500 puntos potenciales de toma de muestra de exámenes Covid, o lugares para organizar seguimiento de contactos o esfuerzos de educación hacia la comunidad. Esta batalla se está dando en el terreno, y es allí donde haremos la diferencia. Los equipos de atención primaria conocen el territorio y sus comunidades, y para combatir con éxito, hay 5 líneas críticas que la APS está abordando o necesita abordar:

1. Protección a sus trabajadores/as: evidentemente, es lo primero. Sin trabajadores/as de la salud, no tenemos como mantener sana a la población. Y cuando algunos enfermen, los/las demás funcionarios/as que sostendrán sus jornadas laborales se verán sobrecargados/as. Los equipos conocen las medidas de protección de infecciones, aunque nunca sobra reforzarlas mediante capacitación, la que puede ser interna, aprovechando aquellas personas con experticia. Pero lo que no puede faltar, son los insumos críticos: mascarillas, alcohol gel, guantes, pecheras, máscaras faciales. Los equipos se pueden organizar en turnos. Una buena alternativa, en vista de un promedio de incubación de 5 días, son grupos que, intercalados realizan una semana de trabajo presencial, y luego una semana de trabajo a distancia, con esto, si hubiera un contagiado durante la atención presencial, este presentará los síntomas en su casa (con más probabilidad), y se minimiza contagiar al resto de equipo del turno. Además, se debe proteger la salud mental de las y los trabajadores, ya que en contexto de pandemia, estos viven un estrés constante dada las exigencias de sus espacios laborales y el riesgo que significa exponerse al virus cotidianamente, tanto para su salud como la de sus familiares.

2. Adaptar la Cartera de Prestaciones: en las últimas semanas hemos visto una reducción drástica de la demanda de atención. En parte quizás, por miedo a acudir. Pero también hay menos accidentes, menos infecciones por otros virus, y menos problemas relacionados con actividades sociales (ej. Gastroenteritis). Sin embargo, aún hay personas que requieren mantener sus cuidados, y nuevos problemas vendrán a continuación del impacto social que provoca la pandemia y sus medidas. La extensa cartera de prestaciones tendrá que analizarse en base a la pregunta fundamental en cuanto su
impacto en salud en relación al riesgo que impone esta epidemia. Los equipos de APS deberán priorizar los programas esenciales, y reconvertir algunos, por ejemplo, todo aquello relacionado con educación y promoción, debiera enfocarse en apoyar a la población a comprender y adherir a las medidas de higiene y distanciamiento físico, vincular con grupos vulnerables, y buscar modelos para realizar alfabetización digital (especialmente en adulto mayores) para habilitar nuevas formas de atención. El programa de alimentación complementaria se podría extender y abrir a otros grupos, en vista de la crisis económica que vendrá. El control de crónicos deberá ofrecerse a distancia cuando posible, y re-evaluar en cada caso su concentración. Se podrá evaluar las condiciones de hacinamiento de estas personas bajo control y activar cuando necesario servicios sociales en estrecha coordinación con los municipios. Se deberá fortalecer las estrategias de atención domiciliaria para personas con dependencia severa, en situación de discapacidad y sus cuidadores. Las prestaciones a distancia, que deberán ampliarse, requieren de manera urgente respaldo legal. La atención presencial debe crear espacios separados para pacientes con síntomas respiratorios. Los servicios relacionados con la salud sexual deberán redoblar esfuerzos para evitar embarazos no deseados y abrir nuevos canales de atención confidencial especialmente para NNA y mujeres. Distribución a domicilio de métodos anticonceptivos, medicamentos, alimentos y otros. Las redes y difusión de buenas prácticas será esencial para adoptar rápidamente innovaciones que surgen en cualquier punto del país, apoyar esta construcción desde el territorio, será un rol esencial de los Servicios de Salud, Ministerio y Universidades.

3. Rol en pesquisa y aislamiento de COVID: La evidencia más reciente en cuanto al buen manejo de la pandemia muestra que la pesquisa y aislamiento temprano de casos, junto con una pormenorizada búsqueda de contactos, y testeo activo en grupos de mayor riesgo (ej. ELEAM, cités o lugares de hacinamiento) son fundamentales para controlar la epidemia. Este trabajo de “epidemiología de terreno” es función habitual y conocida de los equipos de Salud Pública de las Seremis de Salud. Sin embargo, en la medida que la epidemia crece, la capacidad de respuesta de las Seremi no da abasto. El gobierno ha recurrido a la PDI para fortalecer el seguimiento de contactos. Pero la atención primaria no ha sido otorgada una función en este ámbito, y su participación ha sido limitada a la toma de exámenes COVID en casos sospechosos, con cupos limitados. La separación de las subsecretarías a nivel ministerial desde el año 2004 limita la coordinación de las Seremis con la Atención Primaria, pero en estos momentos es urgente fortalecer esta coordinación en las regiones. La atención primaria conoce la población, comprende las dinámicas de transmisión y puede asumir un rol clave en la estrategia de contención de contagio otorgándole un rol, información, tecnología y contacto con las autoridades sanitarias regionales. Incorporar la fuerza territorial de la Atención Primaria, como extensión de la Autoridad Sanitaria, para el control de esta pandemia será un punto de clivaje en su evolución.

4. Trabajo comunitario: las redes comunitarias que tiene desarrollada la Atención Primaria se han tornado un elemento esencial de la comunicación de riesgo durante la pandemia. Es el momento de fortalecer estas redes. El distanciamiento físico es el requisito que
necesitamos cumplir, pero en torno a esta restricción se requiere activar toda la fuerza de las comunidades organizadas para ir en apoyo de los más vulnerables, apoyar las estrategias de comunicación de riesgo y profundizar la educación sobre distanciamiento físico y medidas de higiene personal y ambiental. La pertinencia cultural de los mensajes es fundamental, donde las redes de trabajo creados a partir del programa especial de pueblos (PESPI) como también los programas de migrantes podrán venir en apoyo. La generación de propuestas para evitar estigmas y discriminación creados en torno casos positivos, podrán ser parte de los esfuerzos de los equipos psicosociales. Los equipos de salud mental podrán diseñar estrategias para realizar campañas preventivas locales, y usar nuevos canales de pesquisa y derivación de personas que pueden requerir apoyo profesional, donde agentes comunitarios de salud o voluntarios capacitados pueden jugar un rol fundamental. Se deberá contar con estrategias de acompañamiento a las familias de personas contagiadas o en riesgo de contagio. Los consejos de usuarios, las juntas de vecinos, y cualquier otro grupo conformado a partir de iniciativas locales son el capital social más importante del que tenemos para sobrellevar con éxito los difíciles meses (quizás años) que vienen hacia adelante.

5. Trabajo intersectorial: Los equipos de salud se han transformado en los especialistas más solicitados en los últimos meses. En el nivel local tienen un rol fundamental que cumplir del cual no podrán abstraerse en apoyo a las actividades de todo el resto de la vida social y económica. El equilibrio delicado de la mantención de estas actividades con las precauciones sanitarias, requiere de un conocimiento en control de infecciones y manejo en diferentes circunstancias. De allí que los equipo de atención primaria deberán adaptarse y organizarse para cumplir un rol que se aleja de su zona de confort habitual. Cada escuela, hogar de adulto mayor, hogar de NNA, feria libre, puntos de atención a público, potencialmente va a buscar y requerir del apoyo de la Atención Primaria en un rol de autoridad sanitaria local. Los Ministerios y Seremis podrán generar protocolos y lineamientos técnicos junto con acompañamiento para prestar estos apoyos. El fortalecimiento de una salud pública universal está siendo una de las lecciones que Chile y el Mundo está reconociendo como pilar fundamental de una preparación y respuesta adecuada a estos desafíos. En esto, la Atención Primaria, como parte fundamental de la Salud Pública en nuestro país está mostrado su valor social, sin la cual, millones de personas estarían desamparadas. Y en este desafío, como en muchos otros, hemos estado a la altura, con mucho sacrificio personal y esfuerzo, pero mostrando una épica propia de la comprensión que somos parte de algo mayor, una construcción de proyecto país y sociedad con más justicia, libertad y humanidad. -

 Dr. Bernardo Martorell G. MPH
Coordinador de Salud Fundación por la Democracia
Ex Jefe Divap Ministerio de Salud Chile