Atención primaria y territorio. Asignación de
profesionales y pago por capitación
NOTA
Este texto es el informe resumen del Seminario de Innovación en Atención
Primaria celebrado en su fase presencial en Santiago de Chile los días 4 y 5 de
septiembre de 2018[1].
En el Seminario de Santiago de Chile participaron en los
aspectos organizativos la Agrupación Nacional de Médicos de Atención Primaria
de Chile, el Consejo Regional de Colegios de Médicos de Santiago y el Equipo CESCA.
Presidió el Comité Organizador Camilo Bass y
formaron parte del mismo Natalia J Cabrera Saltzman, Leticia Délano, Juan
Gérvas, Dagoberto Gutiérrez, Verónica Menares, Carmen Nadal, Mónica Nivelo,
Tita Pérez, Mercedes Pérez Fernández y Juan Pablo Rubio Schweizer.
Se pueden disfrutar las presentaciones orales
en el canal del Consejo Regional de Colegios de Médicos de Santiago de Chile (https://www.youtube.com/user/ColmedTV/featured?view_as=subscriber
Contextualizar el sufrimiento
La atención primaria descansa sobre la acción “cara a
cara” de médicos, enfermeras y otros
profesionales con pacientes y sus familiares y con las comunidades. Estas
interacciones se suelen producir en los escenarios habituales de la vida, como en
los domicilios, pero también en encuentros en otros ámbitos[2].
La grandeza de la atención primaria descansa sobre la
construcción de una relación profesional-paciente que permite contextualizar
los problemas de salud que aparezcan, dar respuesta a todos y resolver más del
90%[3]. Contextualizar
significa pasar del mapa del conocimiento médico (la teoría) al territorio del
complejo sufrimiento humano (la práctica) dando apoyo científico-técnico y
legitimidad social a las formas personales y colectivas de enfrentarse a la
enfermedad y a la muerte[4],[5]. En otras
palabras, es aceptar que “no existen enfermedades sino enfermos” y que el
sufrimiento es una conducta compleja que no se puede homogeneizar para darle
una respuesta industrial[6].
Para conocer el territorio hay que aceptar con humildad
el habitual desconocimiento profesional de culturas, formas de vida y
desigualdades sociales que apenas se entreven en la enseñanza reglada de
ciencias de la salud, como los idiomas y la cosmovisión de poblaciones
originarias. Además, las comunidades no son uniformes por lo que se precisa
respetar las distintas opciones vitales personales, como las identidades y
orientaciones sexuales.
Longitudinalidad versus continuidad
Los encuentros renovados entre profesionales y pacientes
que sustentan la atención primaria se adscriben ineludiblemente en una
temporalidad larga, lo que llamamos técnicamente longitudinalidad.
La longitudinalidad es una relación personal continuada
en el tiempo que permite ofrecer servicios muy variados que forjan una relación
de confianza basada en el conocimiento mutuo y en el compromiso del
profesional. Compromiso, conocimiento y confianza generan calidad, seguridad y
eficiencia, y por consecuencia disminución de la mortalidad. Es decir, tener un
“médico de cabecera” competente y polivalente, un médico identificado y
conocido a quien se recurre en primer lugar para problemas indiferenciados
y para la atención continuada de problemas
crónicos y complejos, se asocia a menor mortalidad del paciente. La
longitudinalidad es, pues, cuestión de vida o muerte[7],[8].
Cuando se habla sin precisión se tiende a confundir
longitudinalidad con continuidad pero, en una comparación, la longitudinalidad
es la carrera de largo recorrido, desde el nacimiento a la muerte y la continuidad la misma carrera, pero de
relevos[9]. En la
continuidad lo clave es la concatenación de sucesos de atención al paciente por
los mismos o distintos profesionales, en atención primaria y en el conjunto del
sistema socio-sanitario, y en la longitudinalidad lo clave es el conocimiento
personal que permite contextualizar la prestación de muy distintos servicios
por el mismo profesional.
Atención primaria fuerte
La longitudinalidad es la característica clave de una
atención primaria fuerte, que se asocia a mejor salud y gasto más eficiente[10],[11].
No existe longitudinalidad si no hay permanencia de
profesionales capacitados y polivantes que tengan afán de compromiso a largo
plazo con pacientes y comunidades (quienes a su vez los identifican como
tales). Ello exige integralidad, coordinación y sobre todo accesibilidad con
equidad, para prestar servicios apropiados a quienes más los necesitan. También
exige dotación material apropiada y exigencia de formación específica en
atención primaria (la especialización generalista/de familia de médicos y
enfermeras).
Los sistemas sanitarios públicos de cobertura universal
se basan en una atención primaria fuerte que evita los programas verticales,
especializados en problemas y situaciones concretas (tuberculosis, niño sano,
embarazada, dengue, planificación familiar, etc). Los profesionales de atención
primaria están especializados en cuestiones generales[12], en las
situaciones y problemas de salud frecuentes en las comunidades que atienden y
en pacientes complejos desde el punto de vista biológico, psicológico y social.
Por ello prestan atención horizontal polivalente pues resuelven los problemas y
situaciones frecuentes y cuentan con el asesoramiento esporádico y puntual de
especialistas focales en casos concretos[13].
La atención primaria fuerte tiene una población a la que
puede identificar, bien por contar con un territorio definido sin más, bien por
adscribir una lista de pacientes a médicos y enfermeras concretas. En este
segundo caso, la lista de pacientes conlleva el pago por capitación y el
monopolio del primer contacto (el acceso a los especialistas focales pasa por
la consulta previa con el médico de cabecera).
Poder identificar a la población permite revertir la Ley
de Cuidados Inversos[14],
en el sentido de la búsqueda activa de quienes no utilizan los servicios
sanitarios, que suelen ser los que más los precisan.
Por último, una atención primaria fuerte exige que la
sociedad y sus políticos acepten la
paradoja de la atención primaria: resultados deficientes en cada enfermedad por
separado pero excelente en las personas y en la comunidad en conjunto[15].
Equipos funcionales
Los equipos funcionales evitan la fragmentación de la
atención de los macrocentros con microespecialistas, tanto profesionales
distintos como médicos generales/de familia microespecializados en diabetes,
cirugía menor, ecografía, enfermedades de transmisión sexual, etc, sin ningún
fundamento científico pero con mucho brillo tecnológico[16],[17].
En general, y
lamentablemente, sabemos poco acerca de cómo organizar mejor los
equipos, si en “diadas” médico-enfermera, si en grupos multifuncionales, etc[18].
Los equipos funcionales tienen objetivos claros y
pertinentes que logran al sumar saberes y tecnologías, y en último término
llevan la capacidad de resolución a pacientes y habitantes pues delegan
continuamente conocimientos, autoridad y reconocimiento. No basta con trabajar
juntos, ni con tener el nombre de “equipo” para ser equipo funcional. De hecho,
la mayor parte de los equipos de atención primaria no son equipos funcionales
sino orgánicos, de plantilla.
Desde este punto de
vista se valora más la atención primaria, pues es tecnología dispersa que
presta servicios de proximidad para ofrecer atención de “máxima calidad, mínima
cantidad, tecnología apropiada, por profesionales competentes, en tiempo y
lugar apropiado y tan cerca del domicilio del paciente como sea necesario”[19].
En algunos casos, por
problemas de planificación y/o de dispersión geográfica, los agentes
comunitarios son quienes ofrecen mayor longitudinalidad en la cercanía de los
domicilios y por ello precisan excelente dotación material y delegación de gran
responsabilidad, autoridad y conocimientos/técnicas.
Síntesis
La atención primaria
está “pegada” al territorio, tanto en el sentido geográfico como en el sentido
médico del mismo. Es decir, se despliega en un territorio definido, se integra en
la comunidad y contextualiza el sufrimiento humano.
Para ello se precisa
de una longitudinalidad que se fomenta con la adscripción de listas de
pacientes a profesionales y con el pago por capitación, además de con una
formación básica y continuada adaptada a las necesidades de la población.
[1]Resumen elaborado por Juan Gérvas (y corregido por los participantes) a
partir de las ponencias y de los debates tanto virtuales como presenciales.
http://equipocesca.org/atencion-primaria-y-territorio-asignacion-a-profesionales-y-pago-por-capitacion-seminario-de-innovacion-en-atencion-primaria-siap-no-37-con-su-sesion-satelite-no-9/
Para dudas y aclaraciones jjgervas@gmail.com
[2]Irigoyen J. Atención primaria: lo que el ojo no ve. http://www.juanirigoyen.es/2018/08/atencion-primaria-lo-que-el-ojo-no-ve.html?utm_source=feedburner&utm_medium=email&utm_campaign=Feed%3A+TransitosIntrusos+%28Transitos+intrusos%29
[3]Definimos la capacidad de respuesta de la atención primaria como la
selección y recomendación de las alternativas posibles, de los cursos de acción
óptimos (diagnósticos y terapéuticos) ante los problemas de salud de los
pacientes (la ética de la decisión clínica). Idealmente, la capacidad de
respuesta es del 100% y debería adaptarse a las condiciones específicas de cada
paciente. La capacidad de respuesta implica, obviamente, la respuesta negativa
ante algunos «imposibles» que algunos pacientes piden (la ética de la
negativa), y compartir nuestra ignorancia y la de la ciencia con todos los
pacientes (la ética de la ignorancia). Responder a los problemas no es
necesariamente resolverlos. Por ello, es cuestión distinta la capacidad de
respuesta de la capacidad de resolución de la atención primaria. Entendemos por
capacidad de resolución la posibilidad de resolver directamente los problemas
de salud de los pacientes, bien por su resolución propiamente dicha (en ese
nivel, sin derivación a otro nivel, excluida la solicitud de las pruebas
diagnósticas precisas), bien por su contención («espera expectante», como
ejemplo), bien por su apoyo (consuelo, tratamiento paliativo, «escucha terapéutica»,
como ejemplos) para sobrellevarlos. En la práctica, la capacidad de resolución
se sitúa en torno al 90-95%. Gérvas J et al. Capacidad de respuesta de la
atención primaria y redes de servicios. El caso del Consorci Hospitalari de
Catalunya. http://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-capacidad-respuesta-atencion-primaria-redes-13095055
[4]Heath I. El medico generalista conectando el mapa y el territorio. https://issuu.com/sminue/docs/el_medico_generalista._conectando_e
[5]Minué S. La soberbia de los cartógrafos.
https://gerentedemediado.blogspot.com/2018/10/de-mapas-y-territorios.html
[6]Minué S. Iona Heath: antídoto contra estupideces. https://gerentedemediado.blogspot.com/2013/05/iona-heath-antidoto-contra-estupideces.html
[7]Leleu H, Minvielle E. Relationship between Longitudinal Continuity of
Primary Care and Likelihood of Death: Analysis of National Insurance Data. https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0071669
[8]Pereira Gray D et al. Continuity of care with doctors—a matter of life
and death? A systematic review of continuity of care and mortality. https://bmjopen.bmj.com/content/8/6/e021161
[9]Jesús Palacio. "Es mi médico": una relación estable, una
relación segura. Longitudinalidad y seguridad del paciente”. 16-17 noviembre
2018 #siapZaragoza https://twitter.com/je_pala/status/1063414634869387264
[10]Starfield B. Primary care: an increasingly important contributor to
effectiveness, equity, and efficiency of health services. SESPAS report 2012 http://www.gacetasanitaria.org/es-primary-care-an-increasingly-important-articulo-S0213911111003876
[11]Shi L. The Impact of Primary Care: A Focused Review. https://www.hindawi.com/journals/scientifica/2012/432892/
[12]Roth P. ¿Qué NO es atención primaria?
https://humanfibre.net/2018/11/27/que-no-es-la-atencion-primaria/
https://humanfibre.net/2018/11/27/que-no-es-la-atencion-primaria/
[13]Gérvas J. Cómo mejorar el sistema sanitario (con atención primaria
fuerte) https://www.actasanitaria.com/como-mejorar-el-sistema-sanitario-con-atencion-primaria-fuerte/
[14]Tudor Hart. The Inverse Care Law.
Lancet. 1971 Feb 27;1(7696):405-12. https://www.sochealth.co.uk/national-health-service/public-health-and-wellbeing/poverty-and-inequality/the-inverse-care-law/
[15]Stange KC et al. The Paradox of Primary Care. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2713149/
[16]Gérvas J. Fragmentación de la atención. Macro-centros con
micro-especialistas. https://www.actasanitaria.com/fragmentacion-de-la-atencion-macro-centros-con-micro-especialistas/
[17] Starfield, B., Gérvas, J. Family Medicine
should encourage its clinicians to subspecialize: negative position. Gérvas,
J., Starfield, B., Violán, C., Minué , S. GPs with special interests:
unanswered questions http://equipocesca.org/family-medicine-should-encourage-its-clinicians-to-subspecialize-negative-position/
[18]Starfield B. Teams The
literature on the use of teams in primary care practice fails to specify the
tasks carried out by different members of teams and the extent to which they
contribute to the functions of primary care. Every team is different.
Non-physician members primarily carry out specific tasks (such as ordering
medications or lab tests when physicians need help in keeping to their workload
schedules. The extent to which teams complement physicians by adding to the
comprehensiveness of services offered is unclear. http://www.gacetasanitaria.org/es-primary-care-an-increasingly-important-articulo-S0213911111003876
[19]Gérvas J. La Atención Primaria es tecnología dispersa y adaptada a las
necesidades de los pacientes (y de sus familiares). Acta Sanitaria. El Mirador,
3 septiembre 2013
https://www.actasanitaria.com/la-atencion-primaria-es-tecnologia-dispersa-y-adaptada-a-las-necesidades-de-los-pacientes-y-de-sus-familiares/
