domingo, 26 de abril de 2015

Ser médico de familia en el Reino Unido. Sin miedo a la libertad. La organización del centro de salud.



Tomado de Salud Dinero y Atención Primaria

Why is it that freedom is for many a cherished goal
and for others a threat?

Eric Fromm,
The Fear of Freedom

Entre la extrema rigidez funcionarial española y la total libertad del extinto fundholding británico de los 90, existen diversos grados de autonomía profesional por los que ha pasado y está pasando el NHS. Me centraré en el nivel relativamente más básico de autonomía que me tocó vivir al comienzo del milenio, y esbozaré los cambios más recientes que han acrecentado más aún la responsabilidad gestora de los médicos de familia británicos.



Personal del centro de salud

Decía en anteriores entradas que toda la atención primaria está “concertada” a médicos de familia autónomos que habitualmente se reúnen en pequeñas sociedades (partnerships). Estos médicos de familia asociados en una GP partnership son los responsables de crear y gestionar el centro de salud. Son los GP partners o “socios”, que tradicionalmente constituyen la mayoría de médicos de familia en el Reino Unido. Los que trabajan en un centro de salud británico son, básicamente, estos socios (habitualmente entre 3 y 6) y el staff que estos contraten para formar su equipo: otros médicos (asalariados), enfermeras, administrativos, etc.


Médicos

Existen 3 tipos laborales de médico de familia: socio, asalariado y suplente.

Cuando un centro precisa un nuevo médico, los socios anuncian la vacante en revistas médicas (como el BMJ), envían información sobre el centro y el puesto a quien la solicite, y eligen a varios candidatos para entrevistar en función de los CVs enviados.

Merece la pena comentar que todo CV se acompaña de una Cover Letter, en la que el candidato expresa su motivación e intereses. Esto nos dice algo importante: no sólo lo “objetivo” importa: lo “subjetivo” también. Y mucho.

Como socios, a lo hora de elegir un nuevo médico (sea socio o asalariado), analizamos su CV, pero también queremos saber cómo es ese profesional, cómo es esa persona, si sus valores coinciden con los del equipo, si se integrará bien y nos ayudará a caminar hacia nuestras metas. Podemos decidir, por ejemplo, puntuar más el trato humano (respecto a compañeros y pacientes) que una tesis doctoral.

Los médicos asalariados, si llevan tiempo integrados en el equipo, pueden, si lo desean, colaborar en tareas gestoras según acuerden con los socios, aunque habitualmente no tienen este tipo de responsabilidades.

Cuando se precisa cubrir permisos o bajas de médicos, los socios recurren a los suplentes o locums, ya sea directamente a conocidos o a través de agencias especializadas en esto.

Una diferencia fundamental respecto de la atención primaria española es que en la británica no hay especialistas de pediatría en los centros de salud: el médico de familia ve a toda la familia, es decir a todos los pacientes de todas las edades. Ofrece atención from craddle to grave: de la cuna a la tumba.


Enfermeras

Existen distintos tipos de enfermeras: la contratada por los socios para trabajar en el centro de salud es la practice nurse. Esta pasa consulta en el centro y, por lo general, no hace visitas a domicilio. Esto es así porque existe otro tipo de enfermera de larga tradición histórica llamada district nurse que es la que presta atención primaria domiciliaria y tiene especial formación en curas y sondajes. Estas enfermeras están empleadas por trusts del NHS. Algo similar ocurre con las enfermeras de atención primaria pediátrica, las health visitors que realizan fundamentalmente control de niño sano y promoción de la salud en menores de 5 años con especial atención al entorno (vivienda, posibles problemas familiares o sociales, etc.). Combinan trabajo de consulta con visitas a domicilio.

Dentro de las practice nurses existe un amplio espectro de formación y responsabilidades. Según vaya desarrollándose profesionalmente, ambas cosas van creciendo y reflejándose en su remuneración. Algunas enfermeras están formadas como triage nurse y son empleadas como tales por algunos centros, de manera que los pacientes son filtrados por ellas antes de pedir cita con el médico. Otras tienen el máximo nivel formativo y pasan consulta de forma muy similar a los médicos: son las nurse practitioners, que diagnostican y prescriben dentro de las limitaciones reguladas, derivando o consultando al médico cuando el caso excede su dominio.


Administrativos

También existe amplio espectro entre los administrativos contratados. El más importante de ellos es el practice manager o gerente del centro, responsable de la organización, administración y gestión de personal. Asiste también a los socios en sus tareas gestoras.

La siguiente en importancia es la secretaria del centro (practice secretary). Tradicionalmente mecanografiaba las cartas de derivación que los médicos le dictaban (vía dictáfono) pero desde hace pocos años esto ya es menos necesario por ser las derivaciones online. Actualmente realiza otras funciones de secretaría habitualmente delegadas por el practice manager.

Otros administrativos fundamentales son las recepcionistas. Son la primera interfaz con los pacientes, tanto presencialmente como por teléfono, por lo cual su preparación y modo de actuar son tomados muy en serio por los socios y el practice manager. Si se percibiera que una recepcionista no ha sido respetuosa con los pacientes, por ejemplo, se le llamaría al orden y advertiría de la posibilidad de expediente disciplinario y en última instancia, despido. Por el contrario, si una recepcionista fuera particularmente competente, se le podría nombrar jefe de equipo de recepción, o encomendar otro tipo de tareas más elaboradas.

En el equipo administrativo caben más tipos de puestos o funciones, en realidad cualquiera que los socios decidan. Es frecuente contar con un data manager para gestionar datos clínicos (traspasos papel-electrónico, codificación para cumplimiento de incentivos, etc.). Algunos centros cuentan con un informático, o con un administrador o ayudante de practice manager, etc.    



Flexibilidad y funciones

Todos los trabajadores de todos los estamentos pueden elegir trabajar a tiempo total o parcial en diversos grados muy flexibles, y las funciones y condiciones del personal contratado son las que se acuerden con los socios.

Las enfermeras pueden realizar algunas funciones que en España sólo realizan los médicos, y no me refiero únicamente a las “super-enfermeras” o nurse practitioners que ya he mencionado. Las practice nurses, que son las “normalitas” del centro de salud, toman exudados vaginales y citologías cervicales, y muchas hacen también planificación familiar, consejo antitabáquico, consejo y vacunas de viajes, etc., además de los controles habituales de crónicos.

En el lado menos positivo de la organización de enfermería colocaría el hecho de que la district nurse no esté integrada en el centro de salud, requiriéndose una derivación para cualquier paciente que precise atención de enfermería a domicilio. Sería más práctico que las figuras de la district nurse y la practice nurse se fusionaran en una, como ocurre en España.

Los administrativos también realizan algunas funciones que en España suelen recaer sobre los médicos, y prestan una ayuda a los clínicos que en nuestro país estos no reciben. Por ejemplo, es proverbial el esfuerzo de filtro que realizan las recepcionistas para evitar que llegue al médico un paciente, una llamada o una preocupación más de la necesaria. Si algo puede ser resuelto por ellas mismas u otro miembro del equipo, o postergado de forma razonable, lo intentarán. Los administrativos imprimen las recetas de repetición, dando al médico para firmar las que han comprobado que están en regla según el sistema informático, y entregándole además otra “pila” con las solicitudes que se salen de lo preestablecido, para consideración del médico (por ejemplo, continuación de un analgésico, etc.). Antes de salir para una visita a domicilio, la recepcionista prepara para el médico un resumen impreso de la historia para que la pueda llevar consigo. Y en el largo etcétera de ejemplos de apoyo de las recepcionistas se incluye, por supuesto, la repetida oferta de té y galletas!

El practice manager y/o la secretaria realizan algunas funciones que en España suelen recaer sobre los directores de equipo, como los cuadrantes de consultas, guardias y vacaciones. En general se procura descargar todo el trabajo posible a estamentos no médicos para que los médicos puedan realizar mejor su función. Esta idea de procurar que el médico solo haga lo que solo el médico puede hacer la tienen más clara los miembros del equipo de AP en el Reino Unido que en España.

El hecho de que los médicos socios elijan a los miembros de su equipo, y al ir conociendo su potencial puedan ir modelando su rol, dando más responsabilidades a los más competentes, hace que todo funcione de forma más armónica y con más sentido. Con libertad de movimiento, la posibilidad de avanzar es mucho más real. Esto hace que el trabajo no sólo sea más efectivo sino mucho más gratificante.


Autonomía de gestión

Sección aparte merecen las funciones de los socios.

Por una parte tienen su tarea y responsabilidad clínica directa sobre los pacientes que ven, como todos los médicos.

Pero también tienen una responsabilidad indirecta sobre la actuación de todo el personal que contraten. Es decir, cualquier reclamación de un paciente, por ejemplo, afecta a toda la partnership aunque el paciente en cuestión no haya sido visto nunca por un partner. En general, los socios son responsables de todo lo que ocurra en el centro o a pacientes atendidos por personal del centro.

Por otra parte tienen tareas y responsabilidades de gestión, para las cuales cuentan con la valiosa asistencia del practice manager. Aunque la intendencia diaria la lleva el practice manager, las decisiones importantes las toman los socios, habitualmente en reuniones mensuales de gestión en las que participa el practice manager.

Las tareas básicas de gestión incluyen selección de personal, compras, cambios organizativos, resolución de conflictos, estrategias de mejora, revisión de cuentas, aceptación o no de otras tareas (docencia, programas especiales,…), etc.

Para mantener el funcionamiento del centro los socios reciben del NHS unas partidas de presupuesto que explicaré con algo más de detalle en la próxima entrega. Entre esas partidas figura una destinada a instalaciones, que los socios pueden usar para alquilar o comprar a terceros el local o edificio donde reside el centro de salud. Una vez recibidas las partidas y pagados los gastos, lo que queda es el beneficio o remuneración de los socios, que varía de un año a otro. En un próximo artículo sobre remuneraciones profundizaré sobre esto.

Desde 2013 se ha añadido una dimensión importante a la gestión que realizan los GPs. Son ahora los encargados de comprar todos los demás servicios sanitarios para los pacientes, es decir, la atención de segundo nivel. Esta tarea se denomina Practice Based Commissioning (compra desde el centro de salud). Como comenté en una entrega previa, esto no lo hace cada centro de forma aislada sino en agrupaciones llamadas Clinical Commissioning Groups (CCG) con una estructura gestora compartida. Habitualmente el practice manager y un socio representante acuden regularmente a reuniones del CCG para tomar decisiones de compra de servicios.

La responsabilidad gestora, por tanto, ha aumentado considerablemente, a la par que el potencial para influir en el tipo y la calidad de la atención sanitaria prestada a la población.

Es un reto que no es fácil de asumir, y actualmente los GPs están viviendo una transición tras la cual sabremos si han podido hacerlo con éxito.

Sin duda se puede discutir cuál es el grado de autonomía de gestión idóneo que se debe dar a los médicos de familia, y el grado de influencia que sus decisiones deben tener sobre su remuneración u otros incentivos, pero lo cierto es que nadie está mejor situado que ellos para saber qué atención necesita su población y cómo procurársela, y nadie como los médicos de familia ofrece la garantía de quien empeña su prestigio y su carrera en ello.

Autonomía de gestión es libertad para contratar, libertad para organizar, libertad para comprar. La libertad tiene sus riesgos, pero su ausencia nos incapacita. La libertad tiene un precio, pero también una recompensa. Quizás acercándonos a ella cada vez más, poco a poco, como el Principito y el zorro, acabemos perdiéndole el miedo y llegando a no entender cómo pudimos vivir sin ella.

Hasta pronto,

Isabel García Gimeno

isabel@spandoc.com

Centros de Salud Libres de Homofobia

Publicado por Médico Familiar Jorge López en Matasanos

Hace algunos años en mi equipo de salud discutimos el caso de Pablo, un joven de 22, con graves problemas de salud dental. Inasistente a sus atenciones, pese a que incluso se le conseguían nuevas citas con su odontóloga, su familia nos pedía ayuda para que no perdiera sus dientes. Pablo era un muchacho tranquilo y trabajador, obrero de la construcción, y había resuelto varios temas en su vida. Sin embargo, había una arista que no era tan sencilla de solucionar y que le hacía perder sus horas, aunque se encontrara en la sala de espera al momento de ser llamado: en su ficha clínica su nombre era Alejandra.
Se transmitió al equipo la importancia de llamarlo con su nombre social, registrándolo -en ese entonces en una ficha de papel- y cada cierto tiempo se reforzaba “no olvidar a Pablo”, y estar atentos a nuevos casos de población transgénero.
Si bien es cierto que el trabajo del equipo permitió ayudarle, fue una acción reactiva, cuando ya se había producido un daño. Con el tiempo incluso se generó un documento desde el Ministerio de Salud, referido alenfrentamiento de usuarios transgénero, que estructura estas acciones, pero siempre me pareció que algo faltaba. En el fondo, siempre vamos un poco más tarde, y los servicios de salud básicamente no están pensados considerando la población LGBT -lesbiana, gay, bisexual, transgénero-.
centro de salud libres de homofobiaPor supuesto, todo parte desde la interacción persona a persona. Como médico familiar en la gran mayoría de las ocasiones exploro en menor o mayor grado el entorno y hace algunos años comencé a reenfocar mis consultas buscando una mayor apertura. Es así como ahora mi conducta no es asumir, sino realizar preguntas como: “¿tienes pareja?” y “¿cómo se llama tu pareja?”. Sin embargo me he sorprendido con mis propias trabas al realizar preguntas dirigidas para avanzar desde las anteriores.
Pero ¿por qué es importante esto?, el tema es que los perfiles de riesgos -tanto biológicos como psicosociales-, y las intervenciones preventivas y consejerías a realizar, funcionan de forma distinta, entonces podemos perder la ocasión de realizar una acción efectiva, y de que un usuario se sienta cobijado cuando aún se describen situaciones de discriminación a la población LGBT.
Es en base a todo lo anterior que me pareció fantástico el trabajo realizado por el proyecto Centros de Salud Libres de Homofobia, en Uruguay, generándose un primer recinto donde las intervenciones sanitarias, en particular las referidas a la salud sexual y reproductiva, no comienzan desde el supuesto de que los usuarios son heterosexuales.
Por supuesto, como en otros ámbitos de la entrevista, es un tópico que requiere entrenamiento. Y es por ello que generaron además un material audiovisual tremendamete útil llamado “¿Cuál es la diferencia?” donde se ejemplifica cómo el uso de claves comunicacionales permiten que una misma consulta llegue a términos muy distintos. Sin duda vale la pena revisar los cerca de 20 minutos de casos de consultas simuladas, para comprender cuántas veces podemos haber pasado por alto a un usuario LGBT.
Pues claro: podemos creer -en nuestra arrogancia- que en cada consulta lo “hacemos todo bien”, pero lo cierto es que no sabemos si nuestro paciente al momento de cerrar la puerta por fuera se marchó satisfech@ o no.

viernes, 24 de abril de 2015

Para la historia:La Ley de Alimentos y su reglamento pasará a la historia de Chile y sus nombres, los de ustedes, quedarán inmortalizados

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Estimados Tito, Lorena, Roxana, Cristian, Paolo, Fernanda, Ana Cristina, Ricardo, Guido, Marcela y Pablo, ustedes fueron los que trabajaron en esta versión de reglamento final, que nadie pudo conocer con anterioridad, salvo por los diarios (si se me olvida alguien que participó me lo agregan por favor). El resto no tuvimos nada que ver, ni nunca fuimos consultados aun cuando muchas veces consultamos en que iba este proceso.
Solo quiero dedirles que al final no hay nada de que enorgullecerse y si mucho de que avergonzarse. Un mal reglamento, donde los criterios de salud pública, los conceptos nutricionales fueron revueltos, confundidos, mezclados y negociados para obtener este engendro.
A puertas cerradas, desconociendo a la ciudadanía y las organizaciones sociales y a la gente, olvidando a los técnicos que viven fuera del ambiente en que ustedes circulan, ustedes dieron vida a este mal reglamento. Dirán que es injusto lo que digo, que fue lo que pudieron lograr. Es que no se trataba de lo que se podía lograr, se trataba de hacerlo bien. Eso prometió este gobierno cuando decidió anular el Reglamento de Mañalich.
Chile ha sido líder en materias de salud pública. Históricamente serio, responsable, respetuoso, creativo. Bueno fue, ahora ya no es nada de eso.  Lo correcto era buscar apoyo ciudadano, ese apoyo que puede incluso levantar o hundir un gobierno. Espero que con los últimos hechos del país les esté quedando un poco mas claro. Pero no, ustedes solo hablaron entre ustedes y con los ministerios de economía, relaciones exteriores, hacienda y agricultura, solo con funcionarios altamente conflictuados en las redes del poder. Claro, la sabiduría de la gente, de los profesionales de base, esos que construyen la salud pública todos los días, no podía ser considerado por un equipo tan brillante como el de ustedes. El resultado es lo que hay, un reglamento técnicamente incorrecto.
En un país y un gobierno cruzado por los conflictos de interés, los tráficos de influencia y la corrupción a todos los niveles el resultado no podía ser distinto. Definitivamente, esto ha permeado todo el tejido social.
Solo decir que su comportamiento, el de ustedes, ha sido inadecuado, de verdad esperaba algo distinto, al menos de algunos de ustedes. Me equivoqué una vez mas o no quise verlo. Han sido irrespetuosos con muchos de los que contribuimos en un comienzo con generosidad, independencia técnica y buena fe en el desarrollo de este reglamento. El resultado que Ustedes han logrado permite  burlar algunos de los derechos humanos, especialmente de los niños y engañar a la población. Han seguido ese estilo del cual los chilenos ya no queremos, la negociada por abajo, sin transparencia.
La Ley de Alimentos y su reglamento pasará a la historia de Chile y sus nombres, los de ustedes, quedarán inmortalizados. Este ha sido de los procesos menos transparentes y conflictuados observados en el último tiempo, donde el lobby empresarial, la inadecuada fortaleza moral  y la debilidad técnica permitió que este gobierno terminara en este tema, una vez más arrodillado.
Definitivamente este es el Chile que ya no queremos más.
Cordiales saludos

Dra Cecilia Castillo L

Este es el mail enviado por Dra Cecilia Castillo a varios "expertos" en materias Nutricionales 
Ello son
Lorena Rodriguez Osiac <lorena.rodriguez@minsal.cl>
Cc:Roxana Andrea Buscaglione Astudillo <roxana.buscaglione@minsal.cl>,
Teresa Boj <tboj@med.uchile.cl>,
Marcela Reyes <mreyes@inta.uchile.cl>,
Marcela Reyes <marcela.reyes.j@gmail.com>,
Marcia Erazo <merazoba@gmail.com>,
Paolo Castro <paolo.castro@minsal.cl>,
Ricardo Uauy <ruauy@hotmail.com>,
Guido Girardi Personal <ggl@senado.cl>,
Guido Girardi <girardilavin@gmail.com>,
"merazo@med.uchile.cl" <merazo@med.uchile.cl>,
Cristian Cofre <cristian.cofre@minsal.cl>,
Anna Cristina Pinheiro Fernandes <anna.pinheiro@minsal.cl>,
Marcela Romo Marty <marcelaromo@med.uchile.cl>,
Fernanda Mediano Stoltze <fernandameds@gmail.com>,
Alejandra Fuentes-Garcia <amfuentes@med.uchile.cl>,
Pablo Jaeger JJDABOGADOS <pjaeger@jjdabogados.cl>,
Hubert Linders <hlinders@consumidoresint.org>,
"catalina.gonzalez@uv.cl" <catalina.gonzalez@uv.cl>,
Maria Luisa Garmendia <mgarmendia@inta.uchile.cl>,
Silvia Baeza <sbaeza@minsal.cl>,
Tito Pizarro <tito.pizarro@minsal.cl>,
"enrique.accorsi@minsal.cl" <enrique.accorsi@minsal.cl>

jueves, 23 de abril de 2015

Fuimos a Oxford y Got escolarizados en Atención Primaria

23 de abril 2015 a las 9:00 am, Publicado por Maryjoan Ladden , Susan Mende

 A medida que otros países siguen gastando mucho menos en la atención de salud, sino un mejor desempeño en los resultados sanitarios medibles, no hay oportunidad de aprender lo que funciona en el extranjero y aplicar esas lecciones en Estados Unidos.

Oxford University

 Es una noción difícil para muchos estadounidenses a aceptar, aunque gastamos más dinero en el cuidado de la salud que cualquier otro país en el mundo, estamos muy lejos de tener los mejores resultados de salud.Cuando nos fijamos en las medidas que incluyen la esperanza de vida, tasas de mortalidad infantil y las enfermedades prevenibles, otros países que gastan mucho menos que los EE.UU. un mejor desempeño .

Sin embargo, en muchos de estos países las personas de todas las edades y condición socioeconómica son capaces de acceder fácilmente a la atención primaria que sea integral, y arraigado en las comunidades locales centrada en el paciente. Uno de nuestros objetivos como oficiales de programas en RWJF es mirar más allá de nuestras fronteras para identificar prácticas prometedoras que puedan incorporarse al sistema de salud de Estados Unidos.

El otoño pasado viajamos a Oxford, Inglaterra, para conocer de primera mano acerca de las prácticas de atención primaria prometedores en Chile, Inglaterra, Holanda y Canadá-todos los países de altos y medianos ingresos que gastan menos en servicios de salud aún tienen mejores resultados que los EE.UU. Asistimos una conferencia organizada por elCentro de Formación y Apoyo a la Investigación (TARSC), una organización apoyada por Charities Aid Foundation of America a través de una subvención del Fondo asesorado por donantes RWJF. TARSC ofrece apoyo y capacitación a las organizaciones gubernamentales y de la salud cívica y la conferencia fue el siguiente paso después de su informe, " Fortalecimiento de la atención primaria en los EE.UU. para mejorar la salud:.

 Aprender de los países de altos y medianos ingresos "Nos vinimos con una gran cantidad de puntos de vista de ambos, pero fueron golpeados por varios temas que fueron constantes a lo largo. La primera, y posiblemente más importante, es que la atención primaria es más eficaz cuando está bien integrado en la comunidad y la salud de la población.

 En Holanda , por ejemplo, la atención primaria es local, muy coordinada y accesible 24/7. Todo el mundo en el país debe inscribirse en una práctica general y seleccione un médico personal que supervisa la continuidad de la atención. Los proveedores de atención primaria sólo pueden aceptar pacientes que viven dentro de los 15 minutos de su práctica. Siendo medios locales que, además de conocer sus antecedentes médicos, los médicos y su personal tienen una comprensión más sólida de la vida de sus pacientes, de trabajo, y el entorno social.

 La mayoría de los médicos (alrededor del 78%) también forman parte de grupos multidisciplinarios de atención-grandes equipos que combinan la práctica de la familia con la enfermería y la atención en el hogar, cuidado de la salud social y mental, instalaciones-que dentales y de diagnóstico se integran los servicios de prevención de población centrada, así como a largo plazo atención a las personas con enfermedades crónicas en el modelo de atención primaria.

 Chile tiene su propia versión de este modelo orientado a la salud pública. El sistema de atención primaria se basa en una red de centros de salud de la familia en las ciudades, los pueblos y los entornos rurales que sirven a casi el 75% de la población. 

Cada centro de salud está a cargo de los administradores municipales de salud y tiene un enfoque "biopsicosocial" para cuidar-abordan cuestiones médicas, psicosociales y socioeconómicos. Para recibir la financiación anual, administradores de centros deben elaborar un plan de salud que incluye tomar en cuenta la demografía local, perfiles epidemiológicos y los determinantes sociales de la salud. Por ejemplo, un nuevo programa está dirigido a personas de las comunidades que están en riesgo de la diabetes y la hipertensión. Algunos 237 centros de atención primaria en Chile al servicio de más de 130.000 personas proporcionan medicamentos gratuitos y ofrecen talleres liderados por equipos de enfermeras, nutricionistas y kinesiólogos enseñar a la gente cómo prevenir o controlar la diabetes y la hipertensión.

 Otro programa incluye talleres regulares en los centros de salud que están diseñados para ayudar a los ancianos a mantener la autosuficiencia y la movilidad al tiempo que aborda los problemas de salud mental, como la depresión y el aislamiento social. Este programa en particular alcanza actualmente el 50% de los adultos mayores de Chile ciudadanos-más de 1,1 millones de personas en total. Otra importante lección que hemos aprendido de estos cuatro países es que la atención primaria para impactar realmente la calidad y el costo, debe ser muy accesible y fácil de navegar. En Inglaterra , por ejemplo, casi el 99% de las personas están inscritos o registrados con un médico general en la zona en que viven. Una vez registrado, el Servicio Nacional de Salud se encarga de todos los registros médicos de hospitales, especialistas, proveedores anteriores, etc.- sean transferidos electrónicamente al médico de cabecera.

Los pacientes se ponen en contacto dentro de los seis meses de registrarse para programar un chequeo, mientras que las visitas domiciliarias a las nuevas madres y los recién nacidos, ancianos frágiles, y las personas con enfermedades crónicas son servicios estándar en Inglaterra. Debido a que los médicos de atención primaria son guardianes de referencias a especialistas, médicos proporcionan el 90% de la atención a los pacientes. Esto reduce las visitas innecesarias a los especialistas y reduce el exceso o duplicar las pruebas; los mejores pilotos de mayor costo y resultados más pobres en los EE.UU. Una ley que requiere que la atención primaria que estará disponible las 24 horas del día, siete días a la semana refuerza la accesibilidad en los Países Bajos.

Para satisfacer la demanda, los médicos formaron cooperativas de atención primaria de 40 a 250 proveedores individuales que proporcionan cobertura después de horas de entre 100.000 y 500.000 personas en un radio de 30 km. En las tardes y fines de semana, una línea telefónica dedicada conecta a los pacientes con una enfermera de triage que podría recomendar el auto-cuidado, programar una visita al médico al día siguiente o en caso de emergencia, llame a una ambulancia. En algunos casos, el médico será enviado a la casa del paciente, llegando a los 15 minutos en un coche especialmente marcado llevar la medicina, oxígeno y otros suministros médicos de emergencia. Aún mejor, el médico tiene la historia clínica electrónica del paciente en la mano.

El sistema cooperativo de atención primaria ha reducido las visitas a los servicios de urgencias hospitalarios en un 89% en los Países Bajos y de los ingresos hospitalarios en un 34% mientras que de ganar altas calificaciones de satisfacción del paciente y el proveedor. El informe y la reunión refuerzan nuestra creencia de que podemos aprender mucho acerca de la atención primaria de las experiencias de otras naciones. Vale la pena mencionar que los cuatro países tienen universal de seguro de salud, algo que todavía no hemos logrado aquí en los EE.UU. Sin embargo, un mayor apoyo a la atención primaria de mandato de la Ley de Asistencia Asequible está impulsando el impulso hacia la búsqueda de nuevas formas de prestación y pago de la atención que promueve una mejor coordinación, accesibilidad y valor.

Cabe la posibilidad de que muchas de las prácticas que hemos aprendido acerca de la conferencia podría ser adoptada en los Estados Unidos, y de hecho, ya se puede implementar en algunos proyectos piloto. Uno de los asistentes de Estados Unidos, Lisa Letourneau MD, MPH, Director Ejecutivo de Cuenta Maine Calidad , dijo ella se encuentra hablando de las lecciones aprendidas de la reunión de Oxford a todos los que escuchen. "La reunión realmente re-encendió el fuego en mí para impulsar la reforma de pago más significativo, más ancho y más sostenible para la atención primaria en Maine y, más ampliamente," dijo ella. En abril, su equipo reunió a líderes de todo el cuidado primario y las asociaciones médicas en Maine para ganar su apoyo a la reforma de pago.

"Yo he estado dando muchas vueltas a la función específica que las organizaciones regionales de mejora como el nuestro pueden dar a estos esfuerzos", dijo Letourneau. "Tenemos un papel único que desempeñar en relación con la asistencia sanitaria y la conexión de los esfuerzos más amplios para mejorar la comunidad / salud de la población, y en particular el posicionamiento, y el apoyo, la atención primaria como la intersección de los dos mundos." Durante los últimos tres años, otro proyecto RWJF, El Equipo de Atención Primaria: Aprendiendo de Prácticas Efectivas Ambulatorios (LEAP) , ha identificado y visitado más de 30 centros de atención primaria en 20 estados de los EE.UU. para aprender estas prácticas-como los de los cuatro países que estudiamos, hacen de atención primaria más accesible por el uso creativo de su médico y el personal de la fuerza de trabajo. El equipo de LEAP, dirigido por Ed Wagner MD, Director Emérito de MacColl Centro de Innovaciones Salud y Margaret Flinter PhD, RN, FAAN, Vicepresidente Senior y Director de la Clínica de Salud de la Comunidad Centers Inc , ha desarrollado un gran recurso para los centros de atención primaria, organizaciones y líderes. Encuentra una descripción del proyecto, los resultados, una guía para el desarrollo de equipos eficaces de atención primaria, y otros recursos enimprovingprimarycare.org .

 Para mantener el intercambio de ideas que fluye os animamos a participar en la sección de comentarios debajo de su experiencia con las prácticas de atención primaria prometedores e innovaciones que están impulsando una mayor participación de la comunidad y la accesibilidad aquí en casa. Ya sea que las ideas vienen de un pueblo rural en Cuba , los consejos locales de Manchester, Inglaterra o de una ciudad americana como Camden, NJ , vamos a trabajar para aprovechar el sistema de atención primaria de Estados Unidos para ayudar a lograr mayor visión-a de la Fundación busca construir comunidades donde todos nosotros tenemos la oportunidad de vivir la vida más saludables que podamos. Para obtener más información sobre los esfuerzos de la RWJF para aprender de países de todo el mundo, por favor, lea mirar más allá de nuestras fronteras para obtener mejores resultados por RWJF Vicepresidente Adjunto Brian Quinn, en Stanford Social Innovation Review.

Asamblea Extraordinaria Sociedad Chilena de Medicina Familiar

miércoles, 22 de abril de 2015

XVII Congreso Chileno de Medicina Familiar, en Puerto Varas,

xvii congreso

Entre los días 15 y 17 de Octubre próximos se llevará a cabo nuestro XVII Congreso Chileno de Medicina Familiar, en Puerto Varas, Región de los Lagos. Bajo el lema Prácticas Innovadoras en Medicina Familiar, y con la presencia de destacados conferencistas nacionales y extranjeros, el Congreso buscará desarrollar los nuevos ámbitos en los que el médico familiar comienza a desenvolverse, así como estrategias novedosas para resolver las problemáticas que tradicionalmente enfrentamos.
Pronto más información en la web del Congresowww.congresomfaps.cl
Descargas:
Consultas y envío de Ficha de Inscripción Congreso yFormulario de Inscripción Trabajos Libres a congreso@medicinafamiliar.cl

martes, 21 de abril de 2015

Allen Frances: Un psiquiatra en pie de guerra

«Vamos camino de ser una sociedad adicta a las pastillas». Allen Frances, una referencia mundial de la psiquiatría, sabe de qué habla. Tras dirigir el DSM-IV en 1994 el manual que establece qué es un trastorno mental y qué no, abre fuego contra quienes han elaborado la nueva edición. Asegura que la industria farmacéutica «ha ganado por goleada».

El diván del renegadoAllen Frances, nacido en Nueva York en 1942, es un psiquiatra con 47 años de experiencia. Fue decano de la Facultad de Psiquiatría de la Universidad de Duke y uno de los padres de los DSM. Asume su parte de responsabilidad en todo lo que critica.
Es uno de los padres de la psiquiatría moderna, pero se ha convertido en un renegado. Así ven a Allen Frances muchos de sus colegas. Y aún más los laboratorios farmacéuticos. Frances impulsa una cruzada contra el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, el influyente DSM-5, elaborado por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría y considerado como la referencia mundial sobre enfermedades mentales.Supervisó la edición anterior (DSM-IV, publicado en 1994) y ya entonó el mea culpa porque, en su opinión, la industria farmacéutica consiguió meter baza para que se recetasen millones de pastillas a gente que no las necesitaba. Ahora denuncia en su libro ¿Somos todos enfermos mentales? (Ariel) que el DSM-5, ya en vigor, es mucho peor...
XLSemanal. En una fiesta, usted se percató de que algo iba mal con el nuevo manual...
Allen Frances. Sí, era una fiesta de psiquiatras que trabajaban en su redacción. Estaban eufóricos... Después de una hora de charla con mis colegas, me di cuenta de que me podían diagnosticar cinco enfermedades mentales según los nuevos criterios. Y le aseguro que soy una persona de lo más normal.
XL. ¿Qué enfermedades?
A.F. Me encantan las gambas y las costillas. Y cada vez que pasaba un camarero con la bandeja cogía... Es un claro síndrome del comedor compulsivo. Además, se me olvidan los nombres y las caras, lo que puede considerarse como un trastorno neurocognitivo menor. Mis preocupaciones serían fruto de un trastorno mixto ansioso-depresivo. Soy bastante hiperactivo y despistado, síntomas de trastorno de déficit de atención adulto. Y la pena que siento por la muerte de mi esposa se puede diagnosticar como un trastorno depresivo... ¡Ah!, y todo eso sin contar las rabietas de mis nietos, que padecerían un trastorno desintegrativo infantil.
XL. Usted lideró la elaboración del manual anterior y ya fue muy crítico...
A.F. Sí. Y eso que fuimos muy cautelosos a la hora de introducir cambios. De hecho, solo aceptamos dos de los 94 nuevos trastornos propuestos. Pero no sirvió de nada. La industria farmacéutica buscó los resquicios para meternos varios goles. Y a pesar de nuestras mejores intenciones, hemos asistido a varias epidemias psiquiátricas en los últimos años.
XL. ¿Cuáles?
A.F. Trastorno por déficit de atención, autismo y desorden bipolar. Se ha diagnosticado a millones de personas, que ahora dependen de antidepresivos, antipsicóticos, ansiolíticos, somníferos y analgésicos. Nos estamos convirtiendo en una sociedad adicta a las pastillas. El 11 por ciento de los adultos y el 21 por ciento de las mujeres de los Estados Unidos tomaron antidepresivos en 2010; el 4 por ciento de nuestros niños toman estimulantes; el 25 por ciento de los ancianos en asilos han tomado antipsicóticos. Hay más visitas a urgencias y más muertes a causa de los medicamentos que por culpa de las drogas ilegales compradas en la calle. Las compañías farmacéuticas pueden ser tan peligrosas como los cárteles de la droga.
XL. ¿Los laboratorios presionan a los que redactan el DSM?
A.F. No directamente. Pero siempre están a la expectativa, buscando entre líneas las oportunidades de negocio. Aprovechan cualquier ambigüedad, cualquier trastorno no suficientemente definido... Y luego tienen un marketing muy potente que dirigen a los pacientes, con anuncios en televisión, revistas, Internet; y también a los médicos de atención primaria. El 80 por ciento de las pastillas las recetan médicos de cabecera después de una consulta de siete minutos.
XL. ¿Y qué cree usted que va a pasar?
A.F. El nuevo manual ha introducido muchos trastornos que en realidad son las reacciones normales de la gente normal a las vicisitudes de la vida. El resultado es que habrá nuevas epidemias psiquiátricas. Y eso se traducirá en un consumo excesivo de fármacos que pueden ser muy dañinos, además de caros. La triste paradoja es que se está medicando a mucha gente que no los necesita. Y no se trata a los que de verdad los necesitan. En los Estados Unidos tenemos a un millón de enfermos mentales en las cárceles.
XL. Pero los DSM tienen un prestigio enorme...
A.F. Hasta los años ochenta eran unos libritos que no leía casi nadie. Pero llegó el DSM-III, un libro muy gordo que se convirtió en un superventas y a partir de entonces estos manuales se consideran la biblia de la psiquiatría.
XL. ¿Por qué?
A.F. Porque tienen un gran impacto en la vida de las personas: señalan a quién se considera sano y a quién enfermo, qué tratamiento se aplica, quién lo paga, quién recibe prestaciones por invalidez, a quién se contrata, quién puede adoptar un niño o quién puede contratar un seguro; si un asesino es un criminal o un enfermo mental, qué indemnizaciones corresponden en un juicio...
XL. ¿Cuáles serían los principales errores del nuevo manual?
A.F. El peor es convertir el duelo normal por un ser querido en una depresión grave. Si pasas más de dos semanas melancólico y sin apetito, ya se puede diagnosticar y recetar medicación. Me parece una ofensa a la dignidad. Todos los seres humanos, incluso muchos mamíferos, experimentan el sentimiento de pérdida.
XL. ¿Alguno más?
A.F. Las lagunas de memoria propias de la edad se convierten en un desorden neurocognitivo. Y, por tanto, una tentación para el abuso comercial.
XL. Pero algo ayudarán las pastillas...
A.F. No hay tratamiento preventivo para las demenciales seniles. No es algo que se solucione con pastillas. Pero creemos que son la panacea y nos acostumbran a ellas desde niños. Para tratar los berrinches infantiles, por ejemplo. ¿Nuestros hijos están más perturbados que los de generaciones anteriores o son víctimas de los intereses comerciales de los laboratorios?
XL. No lo sé. Dígame usted...
A.F. Los niños son muy difíciles de diagnosticar. Influyen factores como la madurez o el desarrollo. Los más jóvenes de clase son los más propensos. Un niño puede parecer muy alterado esta semana y mucho más tranquilo a la siguiente. Deberíamos ser muy cautelosos en el diagnóstico. Y los padres deberían buscar segundas opiniones. Los psiquiatras infantiles a menudo son muy osados y los niños acaban pagando el pato. Según un estudio, el 83 por ciento de los menores de 21 años cumplían los requisitos para que les fuera diagnosticado un trastorno mental. Con el nuevo manual, esta cifra se puede aproximar al cien por cien.
XL. ¿No exagera?
A.F. La historia de la psiquiatría es una historia de modas en los diagnósticos. Las modas vienen y van. De repente, todo el mundo parece tener el mismo problema. Luego, la epidemia pasa y ese diagnóstico desaparece de la circulación. En el pasado se diagnosticaron miles de casos de vampirismo, de posesión diabólica, de neurastenia... Las modas dependen de la combinación de una idea que parece plausible y de nuestro instinto gregario de imitación.

lunes, 20 de abril de 2015

Cleveland Clinic cambia hospitales por centros de atención primaria


Antes de hablar del artículo de The New York Times sobre los cambios estratégicos de Cleveland Clinic, unas palabras sobre ECRI Institute, el organismo emisor del tweet de la semana, del que me limitaré a destacar que es una institución sin ánimo de lucro, que cuenta con el apoyo de más de 5.000 organizaciones sanitarias de todo el mundo, y que ya lleva más de 45 años está trabajando para potenciar las mejores prácticas clínicas. Un buen referente, créanme.

El artículo de NYT habla de los cambios que están sucediendo en Cleveland Clinic, uno de los grandes proveedores de servicios sanitarios en EEUU. El Dr. Delos Cosgrove, cirujano cardíaco y director general, explica al diario que la disrupción que están llevando a cabo será del nivel de la que tuvo que afrontar, en su día, la industria metalúrgica. Cosgrove habla de eficiencia de procesos, de prácticas de valor, de integración de servicios, de consultason line, de walk-in centres, etc. Hasta aquí un recetario estratégico del que ya hablan varios autores (ver también en este blog el post del decálogo de reformas estructurales), pero lo que me ha interesado del plan estratégico de Cleveland es la decisión que han tomado de cerrar hospitales haciéndolo con sentido comunitario. Es decir que, en vez de continuar invirtiendo en redes de hospitales pequeños que reproducen, en la medida que pueden, las carteras de servicios de los hospitales grandes, lo que han hecho, al menos en los dos primeros (de los 10 que tienen) es derruirlos y en su lugar construir centros comunitarios para que sirvan de plataforma de la atención primaria y la atención integrada que los nuevos tiempos requieren.

Como defienden Richard Smith y John Wennberg, el reto disruptivo para la atención de los pacientes crónicos es desinvertir en atención hospitalaria innecesaria para reinvertir en servicios comunitarios multidisciplinares (ver la etiqueta "Sutton" en este blog). No se trata de justificar un nuevo recorte, sino de que lo que ahora hace falta es readaptar los recursos para poder aportar servicios más valiosos y más cercanos a las personas con enfermedades crónicas.

Por otra parte, la base conceptual para mantener hospitales pequeños extendidos por el territorio está perdiendo sentido, porque para las actuaciones especializadas puntuales el principal valor a defender es el de la efectividad, y no el de la proximidad.