sábado, 28 de febrero de 2015

Mal no es lo contrario de perfecto

La medicina basada en la evidencia (o en pruebas) ha traído innumerables beneficios a la práctica clínica. Innegable.
Lo que sucede después es que, a través de análisis de los datos llegamos, a conclusiones como:
  • El objetivo de tensión arterial es cifras inferiores a 140/90
  • El objetivo de LDL-colesterol es menos de 100
  • El objetivo de hemoglobina glicosilada es inferior a 7
Este tipo de afirmaciones categóricas ya empiezan a ser más discutibles.
Pero lo que me parece una equivocación es la equivalencia objetivo alcanzado = bienobjetivo no alcanzado = mal. No parece razonable afirmar que un paciente con 142/92 tiene mal la tensión arterial y otro con 138/89 la tiene bien. Las variables biológicas no funcionan por si/no, son variables continuas. Lo contrario de una tensión perfecta, no es una mala tensión.
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Seguramente, las cifras próximas a los objetivos deban ser analizadas según el contexto del paciente: la comorbilidad, la esperanza de vida y la calidad de la misma, el contexto personal en el que sucede… un pequeño montón de cosas. Eso es el “jucio clínico” la interpretación que el clínico hace de los datos obtenidos. De lo contrario, el médico es sustituible por un algoritmo que se puede seguir con el dedo: si es usted hipertenso y se acaba de tomar la tensión, busque su caso en el algoritmo y siga la flecha con el dedo.
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De hecho, cuando no se sigue el algoritmo a uno le etiquetan de tener “inercia terapéutica“. Este termino se empezó a usar en 2001, a raíz de una publicación en Annals of Internal Medicine llamada Clinical inertia. La inercia terapéutica es un concepto básicamente “negativo“. De hecho, en su segunda acepción es rutina, desidia.
 Pues bien, en este estudio de inercia terapéutica, además extrahospitalaria, un paciente con LDL de 101 en el que su médico no modifique la pauta de estatinas es inercia terapéutica. En este otro, un diabético con una sistólica de 131 en el que su médico no intensifica el tratamiento antihipertensivo también es inercia terapéutica (por cierto, aprecie el atento lector que ahora, 6 años después, ya no es inercia).
Seguramente todo esto me viene a la cabeza porque acaba de salir de la consulta Mariana, una entrañable mujer diabética de 92 años. He sido un poco inerte ;-)
  • Lo confieso, tengo un poco de inercia terapéutica y lo mismo deberían hacer algo conmigo.
  • A mí me parece que coinciden bastante algunos intereses comerciales y la lucha contra la inercia terapéutica
  • No es bueno ni para los pacientes ni para los médicos que se dé por muerto el buen juicio del clínico.
  • No estoy defendiendo la mala práctica, solo intento decir que la inercia terapéutica es un concepto muy poco claro y que la “diligencia terapéutica” puede no jugar a favor de los pacientes.


José Luis Quintana, médico de familia

viernes, 27 de febrero de 2015

SOBRE LAS HERIDAS DEL ALMA...

Estamos en la consulta y nos llega una herida... como médicos sabemos cómo actuar ante una hemorragia: "tomamos unas gasas, hacemos compresión para la hemostasia.... importante limpiar y desinfectar.... ¡puede ser que incluso tengamos que suturar! Elegir el número del hilo, anestesiar localmente, el hilo pasa por arriba le damos un par de vueltas, cortamos...." las heridas del cuerpo, aquellas que vemos, son fáciles de curar... Hemos hecho un par de talleres en la facultad y nuestro "Rgrande" nos ha orientado en la técnica y guiado pacientemente en nuestras primeras veces ....

Pero... ¿y las heridas del alma?

Me despierto a medianoche con sensación de ahogo... ¡creo que es el corazón! 

No he ido a la "quimio"... mi hijo lo está pasando mal y me necesita. 

Llevo meses con estas molestias en el estómago y nada me lo cura 

Ahora no puedo hacer estas pruebas, no sé como puedo ir hasta la ciudad.


Como médicos de familia estas situaciones y muchas otras llenan nuestras consultas de los Centros de Atención Primaria: lejos de la parte más orgánica, las heridas del alma, laparte más emocional y social del individuo y de la familia se nos presenta delantenuestro constantemente. 
¿Cómo se curan? ¿Cómo se desinfectan y suturan? A menudo, lo que más necesitan estas personas es TIEMPO Y SENTIRSE ACOMPAÑADOS. Como profesionales, acompañar en el dolor, la pérdida, el miedo y la incertidumbre es del todo necesario tanto como difícil.
Estos dias he atendido una persona que padece crisis de angustia. El familiar, a quien hace unos meses acompañé en un proceso vital difícil, le dice - delante mío, gran espectadora de la vida, afortunada de estas experiencias- "yo también estuve así, ¡seguro que saldrás del pozo! Solo necesitas tiempo y alguien que te acompañe"- Parece que, somos nosotros, los médicos de familia, los quetenemos la suerte, la responsabilidad y la valentía, de acompañar a las personas a lo largo de toda su (nuestra) vida.

jueves, 26 de febrero de 2015

La MAGIA de la Medicina Familiar y Comunitaria

Tomado de Ágora Médica

Hoy me gustaría compartir con vosotros una de las cosas que hace que la medicina familiar y comunitaria sea mágica...

Ayer recibí un correo electrónico de Lydia, mi tutora durante la residencia, en el que me recordaba una historia, uno de esos "momentos" que sucedían en su/nuestra consulta.


"Hace años, cuando era residente de primer año, presenté un caso en las Jornadas de Residentes de Catalunya que organiza la @camfic. El caso trataba de una mujer diagnosticada de linfedema unilateral sin otra clínica acompañante. Se trataba de un hallazgo "raro" sobretodo porque las pruebas complementarias no daban más información sobre el mismo.

Recuerdo que cuando acabé mi exposición oral sobre el caso, un miembro del Comité Científico se acercó a mi y me felicitó por el trabajo realizado. En ese momento me comentó que era una lástima que fuera un caso sin un final cerrado (es decir, sin un diagnóstico definitivo, un tratamiento, evolución...¡Aix! ¡Cómo nos gusta a los médicos esto!). Cuando volví de las Jornadas, le expliqué lo sucedido a Lydia y ella me miró con aquella mirada llena de intención: - Iris, todavía necesitas tiempo para aprender que no todo es lo que parece, que se necesita tiempo para ver hacía donde van las cosas, las enfermedades, las personas... ¡ten paciencia!
En este correo electrónico, Lydia me explicaba que a su/nuestra paciente le habían diagnosticado un tumor. Este diagnóstico es uno de los que, según la bibliografía, podíamos encontrar o en aquel momento o en la evolución del mismo".

Y así, años después de aquella exposición oral en la Jornadas de Residentes, años después de varias citas médicas con aquella mujer de quien recuerdo el nombre y dudo jamás olvide, tiempo después de haber completado mi residencia, hoy vuelvo a aprender y a reencontrarme con una de las claves de nuestra profesión. Gracias a la posibilidad de seguir al paciente durante el tiempo, de la continuidad asistencial, de las horas invertidas en nuestros pacientes y sus familias, conseguimos llegar al final de las historias y, de esta manera, intervenir de forma precisa en el momento del diagnóstico inicial. Esto es a lo que nos referimos con diagnóstico precoz, con acompañar y es en esto en lo que se basa nuestra especialidad.


Hoy, con vuestro respeto, le dedico esta publicación a la mujer que me ayudó a aprender un poco más sobre medicina y en especial a Lydia, ¡mi tutora en el sentido más amplio! Sus consejos, su buen hacer y sus miradas, me acompañaran el resto de mi vida.

miércoles, 25 de febrero de 2015

Medicina familiar y comunitaria: ¡cada vez más necesaria!

Tomado de Medicina de Familia Tortuga

La sabiduría convencional sostiene que el rediseño de la atención sanitaria requiere dar un paso atrás desde los problemas individuales de cada paciente y analiza los patrones de los resultados y costes para grandes poblaciones de pacientes. Como los médicos de atención primaria, pensamos que una útil perspectiva complementaria podría ser el resultado de hacer lo contrario: centrarse intensamente en la salud individual y su abordaje, pero ampliar la lente a través del cual se considera al paciente. Queríamos tener en cuenta toda la historia de vida del paciente – y mucho más.

 Hay un caso reciente, que resultó ser de tres generaciones de una misma familia siendo atendidos por el mismo médico de cabecera, quien reconoció que  fueron surgiendo cuestiones similares en cada generación con una previsibilidad desalentadora. Nuestra Línea de Tiempo (cronografía) se deriva de una revisión detallada de los registros médicos de Muriel (nacido en 1935), su hija Janine (nacida en 1958), y el hijo de Janine, Joshua (nacido 1977). Se utilizó la información de las historias clínicas de estos tres pacientes para obtener una estimación aproximada de los costos de su atención durante el año anterior a la revisión de las historias.
Este estudio de caso de tres generaciones muestra los efectos interrelacionados de la pobreza, la depresión, el alcoholismo, la drogadicción, el desempleo, la violencia doméstica, y en ocasiones la encarcelación de los miembros individuales de la familia y de la familia en su conjunto. Cada miembro de la familia nació en un contexto social caótico, y se combinaron  presumiblemente algunos factores genéticos para dar lugar a una espiral descendente. Si hubiésemos tenido disponibles los registros para el padre y la abuela de Muriel, habríamos tenido, con toda probabilidad, un caso de estudio de cinco generaciones con temas similares.
El estudio de caso reveló algo que no va a ser una sorpresa para los médicos de atención primaria: que los “determinantes sociales de la salud” determinan realmente la salud. Las historias de vida de estas tres personas son interrumpidas por eventos de asistencia sanitaria: fracturas, hospitalizaciones (por insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad hepática, enfermedad renal, convulsiones y hemorragia gastrointestinal), intentos de suicidio, y admisiones psiquiátricas. Los patrones de comportamiento asociados con la privación y la enfermedad mental han llevado al desarrollo de una serie de libros de texto de las condiciones crónicas.
Los datos son importantes, por supuesto, pero los números a veces implican un orden con respecto a lo que está sucediendo que puede ser engañoso. Las historias son mejores para capturar un tipo diferente de “cuadro extenso”. El caos de la Línea de Tiempo que se muestra aquí refleja el caos de la vida de estas personas y la de los sistemas que tratan de apoyarlos. Aunque sus médicos entendían completamente los efectos de los problemas sociales y mentales en la salud física, estos pacientes “desaparecieron” en la transición a la edad adulta, sólo para reaparecer en el sistema de atención de la salud como los efectos de sus patrones de comportamiento activados. Y como las necesidades de estos pacientes se volvieron más complejas, también lo hizo la demanda sobre los sistemas sanitarios y sociales en torno a ellos.
Nuestros colegas clínicos que han examinado esta Línea de Tiempo han tenido una serie de reacciones, incluyendo la frustración por el hecho de que los propios pacientes no hayan estado dispuestos o hayan sido capaces de tener un mayor control de sus problemas sociales y médicos. Pero una cosa que cada clínico ve inmediatamente es que su propia capacidad para cambiar la trayectoria general de las cuestiones de salud de estos pacientes a través de los medios médicos tradicionales es limitada en el mejor de los casos. Es como se sentiría un médico no cirujano ante el abordaje quirúrgico de un abdomen quirúrgico. Sabemos que las herramientas a nuestra disposición no van a funcionar.
Sin embargo, desde una perspectiva pragmática, cuando somos los médicos que atienden a estos pacientes, nuestros trabajos implican ayudar a estos seres humanos muy reales – que pueden, como Muriel, Janine, y Josué, tener sus considerables encantos. Sin embargo, también tenemos funciones como administradores de los recursos de la sociedad, que deben ser utilizados para atender a todos. Una estimación aproximada de los costes de la prestación de atención y otros servicios sociales a estas tres personas a lo largo del año previo a la revisión de las historias fue de aproximadamente 1 millones de libras (1,68 millones de dólares). No todos estos costos se explican por “atención médica” tradicional – por ejemplo, hay una estimación del 40.000 € (67.100 dólares) por una pena de prisión – pero todos ellos representan un gasto de los fondos de los contribuyentes que podrían haberse utilizado en alguna otra buena manera. Creemos que estas estimaciones de costos son en realidad conservadoras y que el cuidado de la salud total real y los costos sociales de los tres pacientes son más altos.
Por supuesto, estos tres pacientes no son el problema. De hecho, la interdependencia de las cuestiones sociales y de salud afecta a los pacientes de todos los estratos sociales y con todos los tipos de condiciones médicas. En consecuencia, creemos que este estudio de caso pone de relieve la necesidad de una nueva evaluación de la forma en que pensamos acerca de la estrategia a medida que tratamos de rediseñar el cuidado de la salud.
Ya sabemos que, a nivel de población, tenemos resultados predeciblemente de mala salud (en especial para los pacientes con problemas de salud mental) y que hay una disfunción profundamente arraigada en nuestro sistema. Respondemos razonablemente bien a la crisis, pero hay poco énfasis en la prevención o los determinantes más amplios de la salud. Con demasiada frecuencia, la atención está fragmentada, no planificada, y sin coordinación, con independencia de la situación económica del paciente. Y como médicos, somos dolorosamente conscientes de la creciente demanda de los pacientes de este tipo, la creciente complejidad de los casos de los pacientes (por ejemplo, las de los pacientes de edad avanzada con múltiples enfermedades concomitantes), y la fragmentación y la falta de coordinación de los sistemas que nos rodean.
Creemos que el mensaje que se deriva de esta Línea de Tiempo es que tenemos que reorganizar la atención en torno a la consecución de valor para los pacientes – y que tenemos que hacerlo de una manera más reflexiva y estratégica. Si realmente estamos tratando de mejorar los resultados en salud para los pacientes, primero tenemos que definir todas las actividades que puedan mejorar la salud de grupos específicos de la población – que es, para trazar lo que los estrategas organizacionales llaman “cadena de valor de los análisis”.  Muchas de esas actividades – tales como hacer frente a las necesidades de vivienda y nutrición – se encuentran fuera del sistema de salud tradicional. Otros – como la atención prenatal, la enseñanza de habilidades a los padres, y el apoyo a las familias durante los primeros años de vida del niño – representan a largo plazo “inversiones”.
Los proveedores de salud, obviamente, no pueden asumir todas esas actividades, y algunas que se consideran como “atención médica” (por ejemplo, la educación para la prevención) pueden hacerse mejor y más eficientemente por otros actores. En tales casos, las organizaciones de atención a la salud podrían considerar desviar parte de sus recursos a otras organizaciones que pueden realizar esas actividades mejor. Como mínimo, los proveedores de salud pueden esforzarse para asegurarse de que esas actividades que añaden valor se producen y se coordinan con la prestación de atención clínica tradicional. Un ejemplo es la integración en el ámbito clínico de personal que puede ayudar a abordar las necesidades sociales, tales como la falta de vivienda o el acceso a una alimentación adecuada.
A lo largo de nuestra carrera, hemos aprendido mucho de nuestros pacientes, y creemos que estos tres pacientes de una misma familia ofrecen una lección importante para el trabajo que queda por delante. No creemos que la lección sea diferente en las dos orillas del Atlántico. No podemos pensar en el rediseño de la atención médica sin pensar en las actividades que influyen en los factores sociales que se entrelazan con la salud – y que por lo tanto afectan el gasto en atención de salud. El enfoque que estamos defendiendo no es caridad; es estrategia. Y creemos que es nuestra mejor esperanza para asegurar que para una o dos generaciones a partir de ahora, la Línea de la Historia de Muriel, Janine, y la familia de Joshua sea diferente.


COMENTARIOS TORTUGA
Si los factores biológicos, psicológicos (lo que implica pensamientos, emociones y conductas), y los factores sociales, juegan un papel importante en el funcionamiento humano en el contexto de la enfermedad o la percepción de enfermedad, el diagnostico,  el tratamiento y su evaluación deben tomar en consideración esa red biopsicosocial. El individuo, la familia y la comunidad son inseparables en la intervención 
sanitaria: Si se tienen en cuenta los conceptos de ecosistema humano y de actores de la intervención sanitaria, el abordaje individual, familiar o comunitario es una convención subjetiva. El abordaje de la salud individual, familiar y comunitaria son perspectivas de una misma visión solo limitada por la parte de realidad que seleccionemos según resulte más o menos significativa para los diversos actores de la intervención sanitaria.

martes, 24 de febrero de 2015

ERROR SISTEMÁTICO y ALEATORIO. Crónica de lo conversado. (Maxi Gutiérrez)

A los profesionales de la medicina nos han educado para salvar vidas. Con ese espíritu inocente nos matriculamos en la facultad. Así nos educaron, sobre todo, aquellos que estaban más lejos de la clínica porque, el que está en contacto con la enfermedad y el sufrimiento sabe que salvar, lo que se dice salvar, salvamos poco. Pero, a pesar de ello lo intentamos y a veces desorbitadamente sin ser conscientes que tan importante como salvar vidas es evitar riesgos.
Queremos buscar enfermedad en la plenitud de la salud y en este empeño, no dejamos de equivocarnos. Nuestros excesos han generado errores sistemáticostratamientos abandonadosfármacos suspendidos y desgraciadas secuelas. Aún hoy seguimos cometiéndolos. Y empezamos a oír voces de quien desaconsejan una práctica determinada pero, las tachamos de exageradas, de interesadas,… Y cuando las desoímos lo hacemos en connivencia con dos prototipos: los que se aferran al siempre lo hemos hecho así y a las autoridades sanitarias que reaccionan en cámara lenta.
Los mismos 1338820344_541330_1338820406_noticia_normal-2pacientes reclaman pruebas para permanecer en el anhelado mundo de los sanos. Y a veces, hay que decir “no” porque, dar a los personas lo que quieren no siempre es lo mejor. Aunque, para decir “no” hay que formarse, estudiar y argumentar convenientemente.
Más nos valdría a los médicos ser jardineros de la vida que observan y acompañan, que disfrutan con el discurrir y sólo intervienen en contadas ocasiones. Jardineros que no salen en las fotos de las mejores flores aún cuando tienen mucha complicidad con ellas.
Los errores aleatorios son tan humanos como inevitables. Todos tenemos un caso. Un caso que nos duele tanto que nos hace permanecer en silencio. Un caso que quizás no hemos sabido cicatrizar. Pueden ser heridas profundas de las que precisan sutura y cuidados especiales o heridas superficiales que producen quemaduras extensas. Heridas, al fin.
chisteForges_hospitales(1)Atendemos muchas personas y a menudo reflexionamos poco. Eso nos puede llevar al error. Los casos complejos precisan de humildad, conciencia y reflexión pausada, precisan médicos sin prisas para tomar perspectiva y hacernos cargo.
Erramos cuando no somos capaces de ampliar el zoom y visualizar contextos.
Cometemos errores cuando tratamos minorías. Diversidades culturales, sexuales, clases sociales deprimidas, precariedad económica y pobreza. Aunque sea difícil poder identificar minorías porque cada persona es única e irrepetible en sus peculiaridades. Yo mismo reivindico mi propio lugar minoritario.
Nos equivocamos porque trabajamos con la complejidad y porque a veces este sistema no nos ayuda nada. Pone en las puertas de los hospitales a los que menos experiencia tienen o genera precariedad llenando las consultas de médicos errantes.
Nos equivocamos y como trabajamos en altura es importante disponer de una red de seguridad que nos ayude a amortiguar la caída. La mejor red será, sin duda, la formada por personas que trabajan en equipo. Aunque, tal y como están las cosas me pregunto si existen equipos como para ser capaces de soportar caídas. Todos deberíamos responder a la pregunta de “si caigo ¿quién me sostendrá” “si falla mi red ¿quién me recogerá?”.
Ante el error exigimos un trato justo en los medios y un poco de acercamiento y apoyo institucional para comprendernos. Quien ha confiado una tarea difícil en nuestras manos no puede abandonarnos a la deriva de reclamantes y aseguradoras que lo convierten en un negocio más.
Pero, no todo es cosa de otros. El error precisa romper el pacto de silencio que muchas veces hacemos. Romperlo con nuestros compañeros compartiéndolo en tiempo y forma adecuada. No sirven los pasillos o los cafés. Necesitamos de espacios para el análisis detallado que permita identificar nuestras debilidades para trabajar más sobre ellas.
Romper el pacto de silencio con nuestros pacientes. Ser capaces de ver en qué medida y por qué caminos recorrer la sutil línea entre pedir perdón o decir lo siento. Necesitamos comunicación y empatía.
Y por último, romper el pacto de silencio con nosotros mismos. Hacer un acto de reflexión que nos permita cerrar situaciones, sanar heridas y aprender a no reproducir nuestros errores nunca más.
Estas cosas y muchas más nos han ocupado durante estos días en el siap2015. Una reunión de estudiantes y profesionales sanitarios (casi todos de la medicina de familia) que se comportan de forma muy rara. Cada uno se financia su desplazamiento y alojamiento. La inscripción es gratuita gracias a que todos los ponentes ofrecen sus conocimientos y trabajo al servicio de los demás de forma altruista. Donde se comparten casas y se evitan comidas fastuosas. Se facilita el que los que menos tienen puedan acudir becados.
Todo esto genera un fluir del conocimiento de forma transversal, en libertad y sin limitaciones. Conocimiento compartido con ayuda de la tecnología para enriquecimiento de los que vienen y los que no.
(Así también lo han contado Marian y Beatriz)
Un espacio tan irrepetible como imprescindible para personas comprometidas con su profesión que algún día nos sentimos ahogados en los cauces habituales.
 Y como los agradecimientos y aplausos también están limitados en estos encuentros sólo daré las gracias por encontraros. Vosotros sabéis que he robado muchas de vuestras palabras para hacer esta crónica.

domingo, 22 de febrero de 2015

INVITADOS INESPERADOS

Comparto este caso clínico presentado por una médico española en el marco del Seminario de Innovaciòn en APS Valoro que lo quiera compartir con nosotros

sábado, 21 de febrero de 2015

ENCUESTA: PROYECTO DE LEY DE INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO

Tomado de Medicina Familiar .cl
Compartimos con Uds. una breve encuesta donde buscamos conocer la opinión de los médicos familiares y generales en relación al aborto y el Proyecto de Ley de interrupción del embarazo. Sólo le tomará un minuto.
Puedes votar pinchando este link
http://medicinafamiliar.cl/2015/02/21/encuesta-proyecto-de-ley-de-interrupcion-del-embarazo/
¿En cuáles de las situaciones propuestas está de acuerdo con la interrupción del embarazo?

Aborto Terapéutico en Chile

Hemos una sesión educativa a funcionari@s de Cesfam Garín realizada por Internos José Tomás Orellana y Anibal Fuentes de Medicina  Universidad de Chile,cuyo objetivo era desarrollar una sesión educativa utilizando metodologías participativa
Invitamos a ver estos 2 video con posiciones antagónicas antes de ver presentación


En Chile Nadie Sobra Miles Chile

TEORÍA   Y   PRÁCTICA   DE   LA   EQUIDAD   EN   LA   CONSULTA   DE   ATENCIÓN PRIMARIA1 .

viernes, 13 de febrero de 2015

UNA PALABRA PARA MEDICINA FAMILIAR

Tomado de web Sociedad Chilena de Medicina Familiar

#1WordforfamilyMedicine
Hemos recibido la invitación para unirnos al proyecto #1WordforFamilyMedicine (“una palabra para la Medicina Familiar”), que se ha desarrollado a nivel internacional con mucho éxito.
La idea es sencilla, tan sólo responder -con una palabra- a la pregunta ¿Cuál es tu parte favorita de la medicina familiar? y con sus respuestas se genera un mapa de palabras.
Recogeremos sus respuestas a través de nuestras redes sociales, así como también pueden dejarlas en los comentarios de esta publicación. Necesitamos al menos entre 40 y 60 respuestas, pero sabemos que podemos lograr más!
A continuación algunos ejemplos de distintos lugares del mundo en que se ha llevado a cabo el proyecto.
Dr Jorge Lopez