La medicina basada en la evidencia (o en pruebas) ha traído innumerables beneficios a la práctica clínica. Innegable.
Lo que sucede después es que, a través de análisis de los datos llegamos, a conclusiones como:
- El objetivo de tensión arterial es cifras inferiores a 140/90
- El objetivo de LDL-colesterol es menos de 100
- El objetivo de hemoglobina glicosilada es inferior a 7
Este tipo de afirmaciones categóricas ya empiezan a ser más discutibles.
Pero lo que me parece una equivocación es la equivalencia objetivo alcanzado = bien, objetivo no alcanzado = mal. No parece razonable afirmar que un paciente con 142/92 tiene mal la tensión arterial y otro con 138/89 la tiene bien. Las variables biológicas no funcionan por si/no, son variables continuas. Lo contrario de una tensión perfecta, no es una mala tensión.
Seguramente, las cifras próximas a los objetivos deban ser analizadas según el contexto del paciente: la comorbilidad, la esperanza de vida y la calidad de la misma, el contexto personal en el que sucede… un pequeño montón de cosas. Eso es el “jucio clínico” la interpretación que el clínico hace de los datos obtenidos. De lo contrario, el médico es sustituible por un algoritmo que se puede seguir con el dedo: si es usted hipertenso y se acaba de tomar la tensión, busque su caso en el algoritmo y siga la flecha con el dedo.
De hecho, cuando no se sigue el algoritmo a uno le etiquetan de tener “inercia terapéutica“. Este termino se empezó a usar en 2001, a raíz de una publicación en Annals of Internal Medicine llamada Clinical inertia. La inercia terapéutica es un concepto básicamente “negativo“. De hecho, en su segunda acepción es rutina, desidia.
Pues bien, en este estudio de inercia terapéutica, además extrahospitalaria, un paciente con LDL de 101 en el que su médico no modifique la pauta de estatinas es inercia terapéutica. En este otro, un diabético con una sistólica de 131 en el que su médico no intensifica el tratamiento antihipertensivo también es inercia terapéutica (por cierto, aprecie el atento lector que ahora, 6 años después, ya no es inercia).
Seguramente todo esto me viene a la cabeza porque acaba de salir de la consulta Mariana, una entrañable mujer diabética de 92 años. He sido un poco inerte
- Lo confieso, tengo un poco de inercia terapéutica y lo mismo deberían hacer algo conmigo.
- A mí me parece que coinciden bastante algunos intereses comerciales y la lucha contra la inercia terapéutica
- No es bueno ni para los pacientes ni para los médicos que se dé por muerto el buen juicio del clínico.
- No estoy defendiendo la mala práctica, solo intento decir que la inercia terapéutica es un concepto muy poco claro y que la “diligencia terapéutica” puede no jugar a favor de los pacientes.
José Luis Quintana, médico de familia
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