lunes, 27 de abril de 2020

Nuevo Protagonismo de Atención Primaria en la Pandemia



 La Organización Mundial de la Salud ha sido clara: “lo peor está por venir”. Esta apreciación es especialmente cierta en nuestro país, que por su ubicación geográfica ha sido uno de los últimos afectados en el mundo, con un clima aún favorable en gran parte de su territorio, y un inicio de la pandemia en sectores con mayor acceso, tanto a tratamientos, al examen y factores psicosociales protectores de la salud. Aún no se refleja la realidad que se avecina con los meses de temperaturas más bajas, lo que posiblemente favorece la transmisión del virus, y con este sembrado en todas las regiones, veremos otro comportamiento en territorios de mayor vulnerabilidad. Es de suma urgencia generar una estrategia que pueda dar respuesta mediante un nexo cercano a la comunidad.

Es por esto, que se requiere a la Atención Primaria de Salud (APS) más que nunca. Esta misma APS que cuenta con más de 70 mil trabajadores en más de 900 “consultorios” y 1600 servicios de urgencias o postas rurales, desplegados en cada rincón del país. Es decir, más de 2.500 puntos potenciales de toma de muestra de exámenes Covid, o lugares para organizar seguimiento de contactos o esfuerzos de educación hacia la comunidad. Esta batalla se está dando en el terreno, y es allí donde haremos la diferencia. Los equipos de atención primaria conocen el territorio y sus comunidades, y para combatir con éxito, hay 5 líneas críticas que la APS está abordando o necesita abordar:

1. Protección a sus trabajadores/as: evidentemente, es lo primero. Sin trabajadores/as de la salud, no tenemos como mantener sana a la población. Y cuando algunos enfermen, los/las demás funcionarios/as que sostendrán sus jornadas laborales se verán sobrecargados/as. Los equipos conocen las medidas de protección de infecciones, aunque nunca sobra reforzarlas mediante capacitación, la que puede ser interna, aprovechando aquellas personas con experticia. Pero lo que no puede faltar, son los insumos críticos: mascarillas, alcohol gel, guantes, pecheras, máscaras faciales. Los equipos se pueden organizar en turnos. Una buena alternativa, en vista de un promedio de incubación de 5 días, son grupos que, intercalados realizan una semana de trabajo presencial, y luego una semana de trabajo a distancia, con esto, si hubiera un contagiado durante la atención presencial, este presentará los síntomas en su casa (con más probabilidad), y se minimiza contagiar al resto de equipo del turno. Además, se debe proteger la salud mental de las y los trabajadores, ya que en contexto de pandemia, estos viven un estrés constante dada las exigencias de sus espacios laborales y el riesgo que significa exponerse al virus cotidianamente, tanto para su salud como la de sus familiares.

2. Adaptar la Cartera de Prestaciones: en las últimas semanas hemos visto una reducción drástica de la demanda de atención. En parte quizás, por miedo a acudir. Pero también hay menos accidentes, menos infecciones por otros virus, y menos problemas relacionados con actividades sociales (ej. Gastroenteritis). Sin embargo, aún hay personas que requieren mantener sus cuidados, y nuevos problemas vendrán a continuación del impacto social que provoca la pandemia y sus medidas. La extensa cartera de prestaciones tendrá que analizarse en base a la pregunta fundamental en cuanto su
impacto en salud en relación al riesgo que impone esta epidemia. Los equipos de APS deberán priorizar los programas esenciales, y reconvertir algunos, por ejemplo, todo aquello relacionado con educación y promoción, debiera enfocarse en apoyar a la población a comprender y adherir a las medidas de higiene y distanciamiento físico, vincular con grupos vulnerables, y buscar modelos para realizar alfabetización digital (especialmente en adulto mayores) para habilitar nuevas formas de atención. El programa de alimentación complementaria se podría extender y abrir a otros grupos, en vista de la crisis económica que vendrá. El control de crónicos deberá ofrecerse a distancia cuando posible, y re-evaluar en cada caso su concentración. Se podrá evaluar las condiciones de hacinamiento de estas personas bajo control y activar cuando necesario servicios sociales en estrecha coordinación con los municipios. Se deberá fortalecer las estrategias de atención domiciliaria para personas con dependencia severa, en situación de discapacidad y sus cuidadores. Las prestaciones a distancia, que deberán ampliarse, requieren de manera urgente respaldo legal. La atención presencial debe crear espacios separados para pacientes con síntomas respiratorios. Los servicios relacionados con la salud sexual deberán redoblar esfuerzos para evitar embarazos no deseados y abrir nuevos canales de atención confidencial especialmente para NNA y mujeres. Distribución a domicilio de métodos anticonceptivos, medicamentos, alimentos y otros. Las redes y difusión de buenas prácticas será esencial para adoptar rápidamente innovaciones que surgen en cualquier punto del país, apoyar esta construcción desde el territorio, será un rol esencial de los Servicios de Salud, Ministerio y Universidades.

3. Rol en pesquisa y aislamiento de COVID: La evidencia más reciente en cuanto al buen manejo de la pandemia muestra que la pesquisa y aislamiento temprano de casos, junto con una pormenorizada búsqueda de contactos, y testeo activo en grupos de mayor riesgo (ej. ELEAM, cités o lugares de hacinamiento) son fundamentales para controlar la epidemia. Este trabajo de “epidemiología de terreno” es función habitual y conocida de los equipos de Salud Pública de las Seremis de Salud. Sin embargo, en la medida que la epidemia crece, la capacidad de respuesta de las Seremi no da abasto. El gobierno ha recurrido a la PDI para fortalecer el seguimiento de contactos. Pero la atención primaria no ha sido otorgada una función en este ámbito, y su participación ha sido limitada a la toma de exámenes COVID en casos sospechosos, con cupos limitados. La separación de las subsecretarías a nivel ministerial desde el año 2004 limita la coordinación de las Seremis con la Atención Primaria, pero en estos momentos es urgente fortalecer esta coordinación en las regiones. La atención primaria conoce la población, comprende las dinámicas de transmisión y puede asumir un rol clave en la estrategia de contención de contagio otorgándole un rol, información, tecnología y contacto con las autoridades sanitarias regionales. Incorporar la fuerza territorial de la Atención Primaria, como extensión de la Autoridad Sanitaria, para el control de esta pandemia será un punto de clivaje en su evolución.

4. Trabajo comunitario: las redes comunitarias que tiene desarrollada la Atención Primaria se han tornado un elemento esencial de la comunicación de riesgo durante la pandemia. Es el momento de fortalecer estas redes. El distanciamiento físico es el requisito que
necesitamos cumplir, pero en torno a esta restricción se requiere activar toda la fuerza de las comunidades organizadas para ir en apoyo de los más vulnerables, apoyar las estrategias de comunicación de riesgo y profundizar la educación sobre distanciamiento físico y medidas de higiene personal y ambiental. La pertinencia cultural de los mensajes es fundamental, donde las redes de trabajo creados a partir del programa especial de pueblos (PESPI) como también los programas de migrantes podrán venir en apoyo. La generación de propuestas para evitar estigmas y discriminación creados en torno casos positivos, podrán ser parte de los esfuerzos de los equipos psicosociales. Los equipos de salud mental podrán diseñar estrategias para realizar campañas preventivas locales, y usar nuevos canales de pesquisa y derivación de personas que pueden requerir apoyo profesional, donde agentes comunitarios de salud o voluntarios capacitados pueden jugar un rol fundamental. Se deberá contar con estrategias de acompañamiento a las familias de personas contagiadas o en riesgo de contagio. Los consejos de usuarios, las juntas de vecinos, y cualquier otro grupo conformado a partir de iniciativas locales son el capital social más importante del que tenemos para sobrellevar con éxito los difíciles meses (quizás años) que vienen hacia adelante.

5. Trabajo intersectorial: Los equipos de salud se han transformado en los especialistas más solicitados en los últimos meses. En el nivel local tienen un rol fundamental que cumplir del cual no podrán abstraerse en apoyo a las actividades de todo el resto de la vida social y económica. El equilibrio delicado de la mantención de estas actividades con las precauciones sanitarias, requiere de un conocimiento en control de infecciones y manejo en diferentes circunstancias. De allí que los equipo de atención primaria deberán adaptarse y organizarse para cumplir un rol que se aleja de su zona de confort habitual. Cada escuela, hogar de adulto mayor, hogar de NNA, feria libre, puntos de atención a público, potencialmente va a buscar y requerir del apoyo de la Atención Primaria en un rol de autoridad sanitaria local. Los Ministerios y Seremis podrán generar protocolos y lineamientos técnicos junto con acompañamiento para prestar estos apoyos. El fortalecimiento de una salud pública universal está siendo una de las lecciones que Chile y el Mundo está reconociendo como pilar fundamental de una preparación y respuesta adecuada a estos desafíos. En esto, la Atención Primaria, como parte fundamental de la Salud Pública en nuestro país está mostrado su valor social, sin la cual, millones de personas estarían desamparadas. Y en este desafío, como en muchos otros, hemos estado a la altura, con mucho sacrificio personal y esfuerzo, pero mostrando una épica propia de la comprensión que somos parte de algo mayor, una construcción de proyecto país y sociedad con más justicia, libertad y humanidad. -

 Dr. Bernardo Martorell G. MPH
Coordinador de Salud Fundación por la Democracia
Ex Jefe Divap Ministerio de Salud Chile