Uso de redes Sociales para fortalecer Modelo de Salud Familiar

Comparto presentaciòn realizada en Congreso de Medicina Familiar en La Serena

Uso de redes sociales para fortalecer modelo salud final de José Luis Contreras Muñoz

¿CÓMO ABORDAR EL MALESTAR DE LAS PERSONAS? ORIENTACIÓN COMUNITARIA DE ATENCIÓN PRIMARIA (1)

Tomado de Salud Comunitaria 

La situación de María Teresa no es una situación aislada. Es un problema poblacional y que tiene repercusiones en un amplio número de personas y que tiene una expresión clínica en términos de problemas de salud mental, malestar somático sin causas orgánicas u otros etiquetados en patologías más o menos caracterizadas. Como señala Sara Velasco, los profesionales señalan a estos/as pacientes como “pacientes difíciles con cuadros muy complicados y de difícil abordaje”.
Sara Velasco et al, en un estudio publicado en la revista Feminismos en el 2007, señala:

“En atención primaria están alcanzando gran relevancia y causando fuerte presión asistencial. Se calcula que entre el 30% y el 60 % de todas las visitas en primaria son debidas a síntomas para los que no se encuentra causa médica3 ,- entre el 73% y el 80% de los pacientes de este tipo son mujeres–, y que resultan relacionados, bien con diagnósticos de trastornos mentales comunes, como depresión (25% de pacientes)4 , ansiedad (38% de los y las pacientes)5 o con somatizaciones (58%)6 o bien quedan clasificados como signos y síntomas mal definidos y sin causa médica demostrable (el 13% de los diagnósticos en mujeres en atención primaria)”

En términos menos exactos, cada vez que contamos desde el 2006 en el curso de Salud Comunitaria la historia de María Teresa hacemos una pregunta: ¿Cuántas de vosotras tenéis en vuestra consulta una persona como María Teresa? Se levantan siempre más del 80% de las manos en el aula.
Este “Malestar”, lo que Sara Velasco denomina Síndromes del Malestar o Malestar psicosocial han de mirarse además con las gafas de las desigualdades y teniendo en cuenta los ejes de equidad. La afectación es mucho más importante en mujeres (revisar el dato de arriba) y en personas en situaciones desfavorecidas socioeconómicamente.

Fisiopatología y etiquetado

Para entender la fisiopatología de lo que está ocurriendo sería necesario volver a revisar con detalle algunas de las cuestiones que ya señalamos en entradas sobre cómo los barrios y nuestros contextos sociales escriben su narrativa en nuestra biología y cómo existe una compleja interacción entre epigenoma, contextos sociales y biográficos, desarrollo de habilidades inidividuales, manejo de estrés y resiliencia, sentido de coherencia interna y desarrollo de conductas. Lo que Hertzman señala como “biological embedding”.

Leer texto completo aquí

Compartiendo una reflexión:

Llama la atención que después de un cuarto de siglo desde 1990 estemos aún en un modelo de sociedad impuesto: neoliberal extremo, consumista, exitista, individualista que  estimula e impone una  competencia  agresiva, donde todo vale con tal de lograr la recompensa económica, haciéndonos olvidar muchas veces, lo importante, el bien común… La Salud y la Atención Primaria no escapa a este modelo.

Las autoridades del  MINSAL a la hora de querer evaluar nuestro desempeño y aportes para  lograr alcanzar los Objetivos Sanitarios  y sus Metas al año 2020 (que por lo demás compartimos), insisten en una evaluación cuantitativa, biomédica propio del sistema neoliberal, entregando estímulos  económicos significativos o no, a los trabajadores condicionado al cumplimiento de dichas metas. En la práctica opera como la teoría de la zanahoria y el garrote, sin considerar  las facilidades o dificultades objetivas que podrían explicar los resultados. Llama la atención que algunas autoridades insistan en esta forma de evaluar cuando en el pasado se oponían.

Los equipos se ven y/o se sienten obligados a destinar gran parte de su tiempo al cumplimiento de las Metas por estímulos económicos perversos. La vida en los CESFAMs gira en torno al cumplimiento de las Metas. Muchas veces  desatendemos  otras estrategias y prestaciones tanto o más importantes, por la sola razón de que sus logros no están asociados al estímulo económico.

 Asociar al dinero el cumplimiento o no de las Metas ha significado que en los equipos:

1.- Se tensione y alteren  las relaciones y el clima organizacional. 

2.- Que una vez cumplida la Meta, dejen de hacer esfuerzos (y si los realizan no los informan)  porque “saben” que si lo hacen, la autoridad el próximo año les exigirá ese nuevo alto valor como Meta y es muy probable que no puedan cumplirlo arriesgando descuentos  o no acceder al Bono.

3.- Cuando las metas son difíciles o imposibles de alcanzar  (Ej. Ingreso precoz del embarazo,EMPAM) o no dependen directamente de los esfuerzos que el equipo pueda realizar (Compensación CV ) el equipo se siente “obligado” a buscar subterfugios para alcanzarlas.

4.- Las Metas se han transformado en un fin en sí mismo y algunas de ellas  pueden ser cuestionadas. Ejemplo El medir la “compensación de la HTA” no significa que esté compensado de la DM II, de su dislipidemia, etc. Si está compensado, no significa que ayer lo estuvo o qué mañana lo siga estando. La compensación o no, depende más de las estilos de vida, socioeconómicos, etc que de los 3 o más controles que podemos ofrecerles al año. 

5.- Las Metas del Programa Odontológico, si bien también tienen una mirada desde la disciplina, por lo menos (y no es menor) implican un esfuerzo focalizado y  sostenido, buscando y logrando intencionadamente lograr impacto (focalizando los esfuerzos desde el Alta integral en la gestante, pasando por los Controles de Salud Odontológico, Altas Integrales a los 6 y 12 años. Y se viene el Alta Integral  antes que egresen de Ens. Media.  Podríamos cuestionar que el impacto se logra gracias a dejar de lado totalmente a la población adulta (excepto la urgencia), pero es el único programa que puede mostrar un impacto global.

Podríamos seguir colocando ejemplos que dan cuenta de la necesidad de fortalecer de verdad la Salud pública, la Atención Primaria y su Modelo de Salud Familiar y Comunitario, basado en los Determinantes Sociales y Estilos de Vida, etc. Han sido las  propias autoridades de distintos gobiernos que al analizar  los avances  en las Metas desde 2000 a la fecha han debido reconocer que en muchas de ellas no solo no hemos avanzado, sino que incluso hemos retrocedido (Obesidad, Diabetes, Tabaquismo, drogadicción alcoholismo, depresión, suicidio en adolescente, VIF, etc), aún pese a los grandes  esfuerzos realizados por nuestros equipos, así como los mayores recursos destinados. 

Se hace urgente y necesario discutir sí, lo que todos decimos compartir (Modelo de Salud Familiar y Comunitario, el trabajo en red, transdisciplinario, etc , etc) en la práctica,  de verdad y cuanto hemos avanzado y sí contamos con  condiciones y ambientes que la favorezcan. Es sin lugar a dudas un tema complejo y las soluciones  debemos construirlas con la más amplia participación posible. Sin embargo en una primera etapa junto con: - entregar antecedentes a la autoridad para que a lo menos saque aquellas metas que no dependen de nuestros esfuerzos; considere las condiciones y recursos para cumplirlas, debemos ser capaces de vincular el logro de las otras  metas al Modelo de Salud Familiar, aplicando una mirada Familiar a los metas y otros indicadores de modo de que por ejemplo, cuando ingresamos a una gestante, o a un “crónico”, etc, apliquemos una  pequeña encuesta de cuáles de los integrantes de esa familia forman parte de los grupos priorizados en las diferentes metas e indicadores educando y luego derivar para que sean citados a esas prestaciones (EMPA, PAP, EMPAM, Altas Odontológicas, etc ) y a partir de eso el equipo de sector debería generar estrategias y hacer un seguimiento y evaluar cuantas “Familias accedieron y  a qué % de prestaciones ofertadas por el equipo.  Este ejemplo es para demostrar que independiente que un equipo desee implementarlo, lo importante es que debe darse la oportunidad de crear y generar estrategias que le den más sentido al trabajo diario que realiza.

Dr. Juan Soto Vergara

Medico Salubrista

Magister Salud Pública mención gestión APS U. Valpo

Director  CESFAM Nueva Aurora

Uno de los primeros deberes del Médico es educar a las masas a no tomar Medicinas

Manual de Salud Familiar Quellón

Manual de salud familiar 2013 from José Luis Contreras Muñoz

Barbara Starfield

Presentación realizada por Dr Eugenio Poblete ,Médico de Familia en Jornada de Salud Familiar en Comuna de Padre Hurtado

Barbara starfield from Jose Contreras Muñoz

Cesfam Padre Hurtado

Presentación realizada por Dr Eugenio Poblete ,médico de familia

Cesfam (1) from Jose Contreras Muñoz

Jornada de salud familiar en padre hurtado

Presentación realizada por Dr Eugenio Poblete Médico de Familia

Salud familiar clase from Jose Contreras Muñoz

Salud Familiar ;Entrevista sobre Salud Familiar a Directivos de Cesfam Gaìn

Cecilia Espinosa conversa con el Dr. José Luis Contreras, la subdirectora del Centro CESFAM, Gladys Díaz; el interno de Medicina, David Salinas; y la Dra. Andrea Muñoz sobre el Modelo de Salud Familiar. Además, habla con el Dr. Alberto Maturana, ex Director de Onemi.

Escucha la entrevista pinchando aquì

"I love me". Regulación emocional a través del autoconocimiento

"I love me". Regulación emocional a través del autoconocimiento. from Isabel Ortiz

Corolario: Medicina Armónica, para el profesional y para el profesionalismo

Puesto que no existen enfermedades sino enfermos, lo clave para el médico es ejercer una Medicina
Armónica, en el sentido de equilibrada en su componente científico y humano, y ajustada en su
respuesta   global   a   las   necesidades   del   paciente   como   persona.   Esta   forma   de   ejercer   es
responsabilidad última del médico clínico, pero dicha responsabilidad individual se entremezcla con
los compromisos y deberes de profesores, investigadores, gestores y políticos. Es decir, la Medicina
Armónica debería "infiltrar" un profesionalismo exigente, capaz de movilizar a todos los médicos en
pro de un compromiso clínico y social del conjunto de la profesión.

La Medicina Armónica busca la concordancia con el paciente, de forma que el médico y el paciente
analicen   las   ventajas   e   inconvenientes   de   las   alternativas   posibles   (eficacia),   y   elijan   las   más
adecuadas al paciente y a su situación y que causen menos daño (efectividad), sin olvidar siempre el
punto de vista de la sociedad (eficiencia).

Se trata, pues, de ejercer una Medicina Armónica, con moderación, sin hacer daño (o el mínimo
posible, en cumplimiento del  primum non nocere) y con sentido común. Es decir, el objetivo es
ofrecer una atención clínica clemente (moderada), segura (decente, con prevención cuaternaria) y
sensata (sentido común). Para ello se precisa un formación de pre y postgrado, y continuada, basada
en las pruebas, la modestia y la afectividad. La Medicina Armónica es cuestión del médico clínico,
pero también del profesionalismo en su conjunto.

18En nuestra opinión, hay al menos tres claves para ejercer tal Medicina Armónica:

1. Comprender y aceptar que el objetivo sanitario no es disminuir morbilidad y muertes en
general,   sino   la   morbilidad   y   mortalidad   innecesariamente   prematura   y   sanitariamente
evitable (MIPSE). Se trata de valorar "lo deseable"; es decir, practicar una Medicina Basada
en la Modestia.

2. Promover que los médicos ejerzan con dos éticas sociales fundamentales, la de la negativa y
la de la ignorancia. Se trata de valorar "lo posible"; es decir, practicar una Medicina Basada
en Pruebas ("en la Evidencia"). Y

3. Tener en la práctica clínica compasión, cortesía, piedad y ternura con los pacientes y sus
familiares, con los compañeros, con los superiores y con uno mismo. Se trata de valorar "la
espiritualidad"; es decir, practicar una Medicina Basada en la Afectividad.

19EL CONTEXTO DE LA MEDICINA ARMÓNICA
Contra la pulsión de buscar
vanamente la inmortalidad,
juventud y felicidad:
El médico individual debe
buscar reducir la mortalidad y
morbilidad innecesariamente
prematura y sanitariamente
evitable
Los médicos debemos
reconstruir una hermandad
profesional cortés, sensata y
responsable: los charlatanes y
engreídos no deberían tener
altavoz. Trabajemos, por ello,
con la Medicina Basada en la
Modestia
Contra el acomodamiento a las
peticiones del paciente y a los
cantos de sirena de las
amistades peligrosas y los
gestores y políticos
desorientados:
El médico individual debe
dominar su saber para decir que
no cuando corresponde, aunque
con cortesía. También debe ser
capaz de reconocer su
ignorancia o la de la ciencia
médica.
Los médicos deberíamos
mejorar las habilidades para
afrontar un entorno adverso:
aprender a endurecer la mano
con más ciencia, y a poner el
guante de seda de la cortesía.
Necesitamos más y mejor
Medicina Basada en las Pruebas
("en la Evidencia").
Contra la frialdad terapéutica y
la robotización de la práctica
clínica:
El médico individual debe
ejercer con empatía y cortesía,
pero debería reencontrar en su
interior la fuerza moral para
despertar la piedad, la ternura y
la compasión
Los médicos debemos recordar
que el plano afectivo no sólo da
calidad, sino que evita el que
nos quememos, desanuda
conflictos profesionales y cura
a las organizaciones enfermas
de vanidad. Precisamos más y
mejor Medicina Basada en la
Afectividad

20Referencias
1. Kuehlein T, Sghedoni D; Visentin G, Gérvas J, Jamoulle M. Quaternary prevention: a task
of the general practitioner. [Quartäre Prävention, eine Aufgabe für Hausärzte]. Primary Care.
2010; 10: 3504.
2. Ortún V, Gispert R. Exploración de la mortalidad prematura como guía de política sanitaria
e indicador de calidad asistencial. Med Clin (Barc). 1988;90:399403.
3. Hasting Center. Los fines de la Medicina. Barcelona: Fundación Víctor Grifols i Lucas;
2004.
http://www.fundaciogrifols.org/portal/es/2/7353/ctnt/dD10/_/_/5v5/11Losfinesdelamedicina
TheGoalsofMedicine.html
4. Abrams FR. The doctor with two heads. The patiente versus the costs. N Engl J Med.
1993;328:9756.
5. Hampton JR. The end of clinical freedom. BMJ. 1983;287:12378.
6. Gérvas J. El contrato social de los médicos en el nuevo sistema sanitario. Visión profesional
desde la Medicina General. El Médico, 14­2­2005, 1114.
7. Gérvas   J,   Pérez   Fernández   M.   Falsas   promesas   de   eterna   juventud   en   el   siglo   XXI.
Gilgamesh redivivo. FMC. 2008;15:13.
8. Gérvas, J. Gobierno clínico de la clínica diaria. En: El buen gobierno sanitario. Ortún, V.
(coordinador). Madrid: Springer Healthcare Communicating; 2009. pág. 27­46.
9. Borrell Carrio F. Entrevista clínica. Manual de estrategias y prácticas. Barcelona: SEMFYC;
2004.
10. Gérvas   J.   La   dignidad   del   trabajo   clínico   existe   allí  donde   ejerce   un   médico   cercano,
científico y humano. 2005. Disponible en: www.imaced.org.uy/digntrabajomed.pdf
11. Kahn MW. Etiquette Based Medicine. N Engl J Med. 2008;358:198­89.
12. Gérvas J, Pérez Fernández M, Gutierrez Parres B. Consultas sagradas: serenidad en el
apresuramiento. Aten Primaria. 2009; 41(1): 41­4.

Tercera clave: Ternura y compasión, además de empatía y cortesía

Lo que guía a los médicos es el sufrimiento del paciente y de sus familiares. Los médicos obtienen
un refuerzo positivo, y un aumento de la autoestima, cuando dan respuesta a dicho sufrimiento (8).
La transformación del estudiante de primero de medicina en médico depende del establecimiento de
los mecanismos que permiten llevar a cabo tal proceso.
El sufrimiento del paciente y de sus familiares conmueve a los profesionales sanitarios, y a los seres
humanos en general. Pero los profesionales sanitarios son los que tienen la capacidad científica y
técnica, y la legitimidad social, para dar respuesta al sufrimiento.

El conjunto de la actividad médica, desde la prevención a la rehabilitación, y el acompañar para
lograr una muerte digna, tiene por objetivo paliar o evitar el sufrimiento humano. El estudiante de
medicina adquiere conocimientos y técnicas, habilidades y capacidades, pero también actitudes para
enfrentarse al sufrimiento. Finalmente se convierte en médico, en un profesional sanitario altamente
capacitado, que requiere años de formación reglada y precisa de formación continuada de por vida,
capaz  de tomar decisiones  rápidas,  en situaciones  de gran  incertidumbre, y que generalmente
acierta.

El médico responde al sufrimiento y, para valorarlo, precisa de una cierta lejanía sentimental, de

alguna "distancia". Es lo que llamamos "distancia terapéutica". Por ejemplo, ante los familiares y

amigos cercanos, el médico pierde esa "distancia", no puede valorar apropiadamente el sufrimiento

y no debería ejercer profesionalmente. La distancia terapéutica no impide el ejercer una Medicina

Armónica, con compasión, cortesía, piedad y ternura. 

La distancia terapéutica es sólo un "seguro", una forma de lograr serenidad en la respuesta al

sufrimiento humano. La diferencia entre el profesional y el lego es justo esa capacidad de ver el

problema con objetividad, ese ser capaz de calcular beneficios y daños y de ofrecer alternativas al

paciente y a sus familiares. El médico lo hace no sólo por su formación específica, sino también por

su "costumbre" de enfrentarse a situaciones semejantes, por su capacidad para verlas en su contexto,

sin implicarse con sentimientos tipo amistad o amor, que confunden en la toma de decisiones,

especialmente en las condiciones clínicas habituales. Por ello, el médico no debería ser nunca

"amigo" de sus pacientes, y si algún paciente llega a ser amigo de verdad, debería cambiar de

médico.

Lamentablemente, la distancia terapéutica puede transformarse en "frialdad terapéutica". Es decir, el

estudiante puede aprender a evitar todo sentimiento en la toma de decisiones, como si su trabajo

fuera "neutral", rutinario, de robot. Apoyan y refuerzan esta actitud los protocolos, algoritmos y

guías clínicas centradas en las enfermedades y factores de riesgo, tomados de uno en uno, sin

consideraciones apenas acerca de la complejidad humana. Mal entendida, la distancia terapéutica

sirve para transformar al paciente en "cosa", en pura enfermedad. Pareciera que el paciente sólo

tiene diabetes, por ejemplo, sin consideración alguna sobre sus otros problemas de salud, ni sobre su

situación social, familiar y laboral, sus costumbres, y sus expectativas personales.

Los estudiantes, los residentes y los médicos clínicos pueden verse tentados por esa "frialdad

terapéutica" que permite tomar decisiones sin implicaciones, como si ser profesional fuera eso

mismo, el ser "insensible" al sufrimiento. Es una actitud que, desde luego, convierte al trabajo en

rutina, al paciente en cosa y al profesional en máquina. Se pierden valores clínicos y sociales

centrales,   como   la   implicación   personal   en   el   trabajo,   el   compromiso   con   los   pacientes,   la

compasión, la cortesía, la piedad y la ternura. En conjunto, se resiente la dignidad del trabajo, la

dignidad   de   los   pacientes   y   familiares,   y   la   dignidad   del   médico.   Es   decir,   con   la   "frialdad

terapéutica" la práctica clínica se vuelve indigna (9,10).

Tener compasión del paciente y de sus familiares es entender su sufrimiento y desear ayudar a

resolverlo. La compasión va más allá de la empatía, pues ésta es una forma de inteligencia, de

capacidad cognitiva, de "entender inteligentemente", mientras la compasión se refiere a un nivel

más   básico,   de   solidaridad   ante   el   sufrimiento.   La   compasión   es   un   sentimiento,   no   un

conocimiento.

Trabajar con cortesía es respetar las buenas costumbres, según la cultura y situación del paciente

(11).   Por  ejemplo,  no   es   la   misma   la   cortesía   con  un   niño   que  con   un   anciano,   ni   con   una

adolescente a la que se conoce desde que nació que con una adolescente extranjera en su primera

consulta. Pero en todos los casos hay que buscar que el paciente se sienta cómodo y relajado, con

libertad para expresarse al ser tratado con la deferencia apropiada. Cortesía es en parte etiqueta, dar

la mano o tratar de usted al anciano, por ejemplo, pero como una forma de expresar reconocimiento,

no como mecanismo para establecer barreras.

Trabajar con piedad es reconocer el impacto del sufrimiento en el paciente y sus familiares y tener

conmiseración. La enfermedad cambia el curso de la vida de los pacientes. Ser enfermo es volverse

frágil, es perder la integridad física y/o mental que caracteriza al ser humano. La piedad permite

tener clemencia, entender lo que significa la enfermedad en el devenir personal, familiar, laboral y

social del paciente. La piedad es también importante con los compañeros, y con uno mismo, pues

enfrentarse al sufrimiento, el dolor y la muerte de los pacientes no es fácil, y cambia y afecta a los

médicos en formas a veces sutiles, a veces evidentes. Al trabajar con piedad se reconoce ese

constante   impacto   del   sufrimiento   y   se   cumplen   más   fácilmente   los   deberes,   que   implican

compromiso y exigencia ética y profesional. La piedad se demuestra, por ejemplo, en las consultas en las que el paciente llora, y en general en las "consultas sagradas" (12)

Trabajar con ternura es tener una actitud de reconocimiento del "otro" (paciente y sus familiares)

como humano doliente, que precisa de un afecto y delicadeza especiales. Es, en un ejemplo, dar la

mano (por cortesía), pero dar un apretón cálido, que diga "aquí estoy, tengo formación y capacidad

para ayudarle a seleccionar la mejor alternativa y, además, para hacerlo con cercanía, sencillez y

sinceridad, con el calor de un humano que identifica a otro humano que sufre". Equivocadamente, la

ternura sólo suele esperarse y/o exigirse en las relaciones amorosas, pero justo el paciente y sus

familiares necesitan ternura a chorro, y negarla es un error. El médico que trabaja con ternura, sin

darse cuenta, pone buen cemento que liga sus decisiones clínicas a las expectativas de los pacientes

y, por consecuencia, tiene mayor probabilidad de éxito profesional.

Caso clínico. Es domingo por la mañana, 1 de enero, la ciudad está aparentemente

muerta. Acaba de morir en su casa Victoriano, anciano de 93 años, con alta voluntaria

tras acudir a urgencias al hospital por una fractura de cuello de fémur, por caída. El

cuadro se complicó y la familia y el propio Victoriano decidieron la vuelta a casa, a seguir

cuidando allí sus metástasis de cáncer de hígado. Andrea, la mujer de Victoriano, llama a

la casa de su médico de cabecera, quien le había dejado el número, en previsión de un

fatal desenlace a hora "inapropiada". Son las 10 de la mañana, y el teléfono suena y

resuena,   como   algo   extraño   e   insólito.   Antonio,   el   médico   de   Victoriano   y   Andrea,

descuelga el teléfono esperando la triste noticia. Se viste (la mujer regruñe, todavía en la

cama; los chicos no se han despertado) y acude al domicilio. Acepta una taza de café, en

el cuarto de estar, y charla con la familia, antes de firmar el certificado. Están presentes

Andrea, sus hijos (tres) y esposas, y algunos familiares y vecinos. Sin darle importancia

dice a Andrea, en forma que todos le oigan: "Envidio a Victoriano, que ha tenido a una

mujer de su fortaleza y bondad en la vida, la enfermedad y la muerte. Victoriano tuvo una

vida plena, y una muerte "sana" gracias a usted".

Victoriano fue maestro, y empezó como tal en tiempos de la República, con 18 años, justo

antes de empezar la Guerra Civil. Victoriano, hombre de izquierdas, sufrió un calvario en la

post­guerra. Se casó con Andrea y pudo mantener la familia con trabajos esporádicos y la

15ayuda de la familia, hasta que logró su "rehabilitación". Victoriano fue un hombre sano, de

costumbres regulares, con su trabajo que le satisfacía, su peña de amigos para jugar a las

cartas y su sociedad de cazadores para llevar el coto del pueblo donde nació. Hasta la

jubilación   no   tuvo   más   que   dolores   de   espalda   ocasionales   y   catarros   varios.

Posteriormente   empezó   con   los   síntomas   hepáticos   que   llevaron   al   diagnóstico   de

carcinoma hepatocelular, sobre una cirrosis hepática por hemocromatosis silente. Con todo,

la evolución fue tórpida, de casi 15 años, de forma que Victoriano pudo seguir disfrutando

de la familia (especialmente de los siete nietos) y de la vida. En ello fue central el papel de

Andrea, su esposa, que le quería, y entre otras cosas rutinarias aseguraba el cumplimiento

de las complicadas pautas terapéuticas y de las citas para consultas y pruebas. 

Este   caso   es   un   ejemplo   de   excelente   cooperación   entre   el   nivel   hospitalario   y   el   de

primaria. Los tratamientos se ajustaron para ser tolerables, eligiendo los regímenes menos

agresivos, y en todo momento Victoriano y Andrea participaron con su médico de cabecera

en las decisiones más importantes, como la intensidad del tratamiento y demás.

Hubo participación de los hijos, tanto para apoyar a su padre como por el problema de la

hemocromatosis, que al principio creó gran alarma. Además, cooperaban en las tareas para

mantener el hogar "funcionando", de forma que no era raro que aprovecharan por turnos un

fin de semana para dar un repaso a fondo y limpiar la casa, o pintar la cocina, si se

necesitaba.

Antonio, el médico de cabecera, conoció a la pareja muy tardíamente, cuando ya los hijos

se habían independizado. Estableció buenas relaciones tanto por su profesionalidad como

por su compromiso. Antonio piensa que los pacientes precisan tanto de cariño como de

ciencia, y eso se le nota en todo. De ahí su cooperación para lograr una muerte digna, sus

visitas domiciliarias diarias para controlar los síntomas de Victoriano y para dar apoyo

moral a Andrea. De ahí el dar el número de teléfono, "por si necesita, antes de llamar a

urgencias, o por si se tuercen las cosas y hay que firmar el certificado a deshora"

Comentario: El sufrimiento y la muerte del ser humano conmueve a los demás miembros de

"la tribu". La respuesta del médico no puede ser puramente científica y técnica; además, debe

16ser  "humana".  Es  decir,  debe  ejercer   una  Medicina  Armónica,  con  compasión,  cortesía,

piedad y ternura. La calidad científica y técnica es exigible como básica y necesaria, pero no

hay calidad en la atención clínica sin calidad humana. Va en ello la dignidad del paciente y sus

familiares y la dignidad del propio médico.

Los   médicos   tienen   una   profesión   durísima,   y   simultáneamente   maravillosa.   A   ellos   les   está

permitido traspasar las barreras de la piel y del espíritu, a ellos se les abren las puertas de los

domicilios y de las familias. Nadie acumula tantos secretos inconfesables como un médico. Nadie

tiene tantas oportunidades de hacer profesionalmente el bien en niveles tan profundos, del cuerpo y

del alma. 

Para cumplir con su misión los médicos precisan trabajar con compasión, cortesía, piedad y ternura.

Los pacientes se enfrentan sin remedio al enfermar y a la muerte, y los médicos sólo pueden ofrecer

alternativas que minimicen (en raras ocasiones que eviten por completo) los daños. Pero el asunto

no es meramente científico y técnico, sino sobre todo humano. De hecho, no hay calidad en la

prestación   de   servicios   sanitarios   sin   calidad   humana;   la   calidad   científica   y   técnica   es   sólo

condición necesaria, pero no suficiente.

Los médicos tienen un compromiso con sus pacientes. Al aceptar un paciente en la consulta, en

urgencias, en la cama del hospital, en el quirófano, en el domicilio del propio paciente o donde sea,

se   establece   una   relación   que   inicia   una   "conexión"   especialísima,   que   los   economistas   han

estudiado como "relación de agencia". El médico actúa y propone soluciones como si fuera el

propio paciente con los conocimientos necesarios para ello. 

En realidad, la relación es más que "de agencia". La relación es entre un ser que sufre y un

profesional que puede ofrecer alternativas  para curar, aliviar o acompañar ese sufrimiento. El

médico acepta un compromiso de seguimiento, de ofrecer lo mejor según las circunstancias y las

expectativas   del   paciente.   Ese   compromiso   es   mucho   más   que   profesional,   es   humano,   de

reconocimiento de la fragilidad del paciente y del impacto de la enfermedad en su vida. 

No basta con trabajar según la mejor ciencia, pues cada paciente padece y vive la enfermedad en

forma única, cada paciente tiene una "enfermedad rara", tan rara que nadie en el mundo la sufre

17igual. Dicen, y dicen bien, que no hay enfermedades sino enfermos. Las enfermedades no existen

por  sí  mismas,   por  más   que  en  los  textos   se  consideren  como   entidades   autónomas.  No  hay

enfermedades flotando como ánimas en pena, deseando abducir cuerpos y/o almas para hacerse

presentes.   Existen   procesos   semejantes,   que   se   pueden   abstraer   mentalmente   y   que   permiten

designar con una etiqueta (diagnóstico) a entidades artificiales, definidas de forma que podemos

identificarlas en paciente distintos. Los pacientes son los que padecen y expresan las enfermedades,

y al hacerlo reflejan su personalidad, cultura e historia vital. Para dar respuesta adecuada, el médico

precisa ejercer Medicina Armónica y trabajar con compasión, cortesía, piedad y ternura

Ética de la negativa y de la ignorancia

Es raro el ejercicio exclusivo por cuenta propia; es decir, es rara la figura del médico como
profesional independiente al que paga directamente "su" clientela, por acto, en el momento. Lo más
frecuente es el médico que trabaja por cuenta ajena, con dedicación parcial o plena.

En estos casos, el médico tiene, al menos, "dos cabezas" (4). Una atiende a la organización sanitaria
(y a toda la sociedad) y otra al paciente concreto en su consulta. La decisión médica tiene que
encontrar un óptimo entre la irracionalidad técnica (todo para la organización) y la irracionalidad
romántica (todo para el paciente) (5).

En todo caso, parece que los médicos son capaces de encontrar ese óptimo, ese punto en el que los

pacientes   se   sienten   "casos   personales"   mientras   que   la   sociedad   reconoce   su   valía   como

profesionales. Es decir, el enfermo no siente que los intereses de la sociedad se sobrepongan a los

suyos propios, al tiempo que la sociedad percibe que los médicos hacen un uso adecuado de los

recursos puestos a su disposición.

Pero los tiempos están cambiando y las intervenciones médicas son cada vez más poderosas, más

precoces, más variadas y aplicadas por más profesionales distintos. Se precisa establecer un nuevo

compromiso con la sociedad y los pacientes para ofrecer sólo lo que "vale la pena" en el caso

considerado y para la sociedad. Es decir, hay que ejercer una Medicina Armónica, con la ética de la

negativa y con la ética de la ignorancia (6).

Trabajar con la   ética de  la negativa supone decir  "no" de forma  apropiada  y justificada,  con

suavidad   y   cortesía,   ante   las   solicitudes   excesivas   de   pacientes   y   familiares,   compañeros   y

superiores. Hay quien quiere imposibles, y conviene saber decir "no", sin acritud, y con la tolerancia

que conviene al acto clínico, a la necesaria amabilidad imprescindible para mantener la buena

relación médico­paciente. A veces, por ejemplo, el paciente quiere una baja laboral injustificada,

otras una prueba innecesaria, o un tratamiento excesivo, o una citación absurda...Otras veces son los

gestores y políticos los que pretenden cosas como la colaboración en programas de cribado de

cáncer sin fundamento científico, o el uso de tablas de riesgo cardiovasculares absurdas, o la

prescripción en contra del mejor interés de un paciente concreto...

La ética de la negativa exige un enorme profesionalismo, un fuerte compromiso con la profesión y

con los enfermos, y un caudal inagotable de conocimiento científico
Texto completo

CÓMO EJERCER UNA MEDICINA ARMÓNICA: CLAVES PARA UNA PRÁCTICA CLÍNICA CLEMENTE, SEGURA Y SENSATA1

Juan Gérvas y Mercedes Pérez Fernández
Médicos generales, Equipo CESCA, Madrid (España)2

La buena práctica clínica exige revitalizar el “prium non nocere” y practicar Medicina Armónica, en
la que se busca el equilibrio entre disminuir la morbi­mortalidad innecesariamente prematura y
evitable, utilizar habilidades para negar lo innecesario con cortesía, y ejercitar la compasión con el
paciente y con uno mismo.

RESUMEN
Lo que guía a los médicos es el sufrimiento del paciente y de sus familiares. Los médicos obtienen
un refuerzo positivo, y un aumento de la autoestima, cuando dan respuesta a dicho sufrimiento. Pero
lograr una respuesta adecuada al sufrimiento es cada vez más difícil.
La práctica clínica se ha complicado, pues el desarrollo científico y tecnológico permite responder
antes y con más potencia a más variados problemas, y por mayor número de diferentes profesionales
de salud. A esta mayor capacidad de resolución de problemas corresponde una mayor capacidad de
complicaciones, de errores y de daños. Por ello se precisa una Medicina Armónica, del profesional
(clínico) y de la profesión (profesionalismo) que combine pruebas, modestia y afectividad.

La Medicina Armónica busca la concordancia con el paciente, de forma que el médico y el paciente
analicen   las   ventajas   e   inconvenientes   de   las   alternativas   posibles   (eficacia),   y   elijan   las   más
adecuadas al paciente y a su situación y que causen menos daño (efectividad), sin olvidar siempre el
punto de vista de la sociedad (eficiencia)

En nuestra opinión, hay al menos tres claves para ejercer tal Medicina Armónica:

1. Comprender y aceptar que el objetivo sanitario no es disminuir morbilidad y muertes en
general,   sino   la   morbilidad   y   mortalidad   innecesariamente   prematura   y   sanitariamente
evitable (MIPSE).

2. Promover que los médicos ejerzan con dos éticas sociales fundamentales, la de la negativa y
la de la ignorancia.

3. Tener en la práctica clínica compasión, cortesía, piedad y ternura con los pacientes y sus
familiares, con los compañeros, con los superiores y con uno mismo.


2 Introducción
El desarrollo científico y tecnológico permite responder antes y con más potencia a más variados
problemas, y por mayor número de diferentes profesionales de salud. Basta pensar en las vacunas, la
anestesia, la asepsia, los antibióticos, la TAC (tomografía axial computarizada), las distintas formas
de presentación de la morfina, la terapia psicológica breve y otros mil conocimientos y aplicaciones
que hoy hacen posible intervenir con más efectividad y precisión. Esta capacidad de modificar el
curso del enfermar se acompaña, como es lógico, de una mayor necesidad de "afinar", de adecuar la
respuesta   a  las   necesidades,   para   ofrecer   lo   mejor  a  cada   paciente   (y  al   tiempo  evitar   daños
innecesarios) según sus expectativas y problemas.

Al "afinar" la respuesta no hacemos más que cumplir con el viejo y básico fundamento de la
Medicina,   el  primum   non   nocere  (en   su   versión   actual,   prevención   cuaternaria,   conjunto   de
actividades que pretenden evitar o paliar los daños causados por la actividad del sistema sanitario)
(1).

Lo fundamental, respecto a la clínica, es la personalización de la respuesta médica, pues cada
paciente   es   ciertamente   único,   y   es   verdadero   aquello   de   que   "no   existen   enfermedades   sino
enfermos". En la búsqueda de esa personalización ofrecemos una Medicina Armónica, en el sentido
de equilibrada en su componente científico y humano, y ajustada en su respuesta global a las
necesidades del paciente como persona.
En lo que respecta al conocimiento científico, lo importante es valorar ventajas e inconvenientes de
las alternativas posibles (eficacia), y elegir las más adecuadas al paciente y a su situación, las que
causen menos daño (efectividad), sin olvidar siempre el punto de vista de la sociedad (eficiencia).
Se trata, pues, de ejercer con moderación, sin hacer daño (o el mínimo posible, en cumplimiento del
primum non nocere) y con sentido común. Es decir, el objetivo es ofrecer una atención clínica
clemente (moderada), segura (decente, con prevención cuaternaria) y sensata (sentido común). En
conjunto, se trata de ejercer una Medicina Armónica, que dé respuesta a las necesidades de los
pacientes con lo mejor del conocimiento científico, técnico, y de relaciones humanas.

¿Cuáles son las claves para tal ejercicio profesional? En nuestra opinión, hay al menos tres:
31. El objetivo sanitario no es disminuir morbilidad y muertes en general, sino la morbilidad y
mortalidad innecesariamente prematura y sanitariamente evitable (MIPSE).
2. Los médicos tienen dos éticas sociales fundamentales con las que trabajar, la de la negativa
y la de la ignorancia. Y

3. En la práctica clínica se precisa compasión, cortesía, piedad y ternura con los pacientes y sus
familiares, con los compañeros, con los gestores y políticos y con uno mismo.

1 Primera clave: Redefinir el objetivo de la práctica clínica
El objetivo sanitario no es disminuir morbilidad y muertes en general, sino la morbilidad y
mortalidad innecesariamente prematura y sanitariamente evitable (MIPSE).
Los humanos somos seres complejos destinados a morir. Dijo el clásico: "¿Murió? No. Acabó, que
empezó a morir cuando nació".
La Ley de Hierro de la Epidemiología establece que todo el que nace muere. Y en el tránsito es
inevitable que nuestra complejidad individual y social provoque tanto placeres como disgustos. Por
ello, las satisfacciones y los sufrimientos acompañan inevitablemente este vivir para morir.
Respecto a los sufrimientos, pueden ser consecuencia de inconvenientes vitales y/o de enfermedades
agudas y crónicas, leves o graves. Ante los inconvenientes de la vida diaria (el contratiempo sin
mayor importancia o hechos transcendentales como la muerte de un ser querido, por ejemplo), todo
lo que cabe es evitarlos en lo posible, aceptarlos finalmente si son/han sido inevitables, y superarlos
personal y socialmente.
Los médicos no tienen la misión de eliminar el sufrimiento y la muerte.   Su cometido es más
modesto   y   simple,   disminuir   la   morbilidad   y   mortalidad   innecesariamente   prematura   y
sanitariamente evitable (MIPSE). Es decir, trabajar de forma que eviten el sufrimiento y la muerte
que pueden disminuir con su actividad. Es ejemplo de MIPSE el sufrimiento y la mortalidad por
tétanos, pues podemos vacunar y evitarlo (2).
4La misión de los médicos es evitar el sufrimiento y ayudar a bien morir. Pero "evitar sólo el
sufrimiento médicamente evitable"; es decir, el que se puede prevenir, curar, aliviar o sencillamente
en el que debería "acompañar y consolar". No es su misión evitar la muerte, sino evitar las muertes
médicamente evitables, y ayudar a bien morir (3).
Los médicos no "salvan" vidas, sino solamente las prolongan. Este cambio de perspectiva, de
salvadores   a   "prolongadores"   es   clave   para   ejercer   una   Medicina   Armónica,   para   actuar   con
moderación, sentido común y sin hacer daño. Lo importante no es evitar la muerte, sino la calidad
de vida con la que se contará al prolongarla.
Sabemos que la salud depende básicamente del "yo y mi circunstancia". Es decir, de la carga
genética y del desarrollo fetal y en la infancia, y del entorno cultural, económico y social. Lo más
importante en salud es el suministro de agua potable y la depuración de las aguas, y en segundo
lugar la educación formal. Lo más importante de la intervención sanitaria, es la vacunación contra
las enfermedades infecciosas tipo poliomielitis, sarampión y otras. Pero hay muchas más actividades
médicas importantes, como por ejemplo la extirpación de un cáncer de piel en los estadios iniciales,
el uso de antibióticos en la neumonía, el consejo contra el tabaquismo, la escucha terapéutica ante el
paro, o el emplear la sedación en la fase terminal de la agonía.
Es fundamental que los médicos sean humildes y que se ciñan a las MIPSE pues en la persecución
de lo imposible (evitar morbilidad y mortalidad no MIPSE) pierden la moderación y el sentido
común, y pueden hacer mucho daño.
Caso clínico.
Asiste a la consulta María, abogada, soltera de 35 años que vive sola. Se ha cambiado de
domicilio hace poco y visita por primera vez a su médico de cabecera. Ni fuma ni tiene
ningún problema de salud pero quiere hacerse un chequeo de "todo­todo, por favor,
análisis, tensión, ginecólogo y más, que me agobia vivir pensando que tenga alguna
enfermedad".
El médico inicia la historia clínica, y al preguntar por la salud de los padres conoce que
5ambos han fallecido "por errores médicos", "por retrasos en el diagnóstico", la madre de
cáncer de mama muy agresivo y el padre de infarto de miocardio fulminante. La única
hermana  de  la   paciente   tiene   43  años   y  padece   un  lupus  eritematoso,  de  diagnóstico
complicado   que   conllevó   lesión   renal   irreversible.   De   la   entrevista   clínica   y   de   la
exploración física completa se deduce que María goza de buena salud. Aporta, además, los
resultados normales de una revisión en el trabajo, con análisis, audiometría, ECG y demás.

El médico desarrolla una consulta ordenada, de forma que se centra en los temores de
María al enfermar y al morir. La escucha empática resuelve gran parte de las dudas de
María, que se ve obligada a enfrentarse a la incertidumbre del vivir, y al cumplimiento de la
Ley de Hierro de la Epidemiología.
En un momento dado María rompe a llorar pues reconoce que le supera el pánico al
enfermar y al morir, que su vida es un vacío que nada llena, y que sobre todo le desequilibra
el no lograr una unión estable con ningún hombre, y su impacto sobre sus ansias de ser
madre.

El médico deja llorar a la paciente, que acaba pidiendo excusas por su conducta. La
entrevista acaba con el compromiso para una consulta monográfica sobre los riesgos de las
actividades de la vida diaria y de las distintas enfermedades. El médico le da varios enlaces
(links) para que pueda obtener información por sí misma sobre su expectativa de vida libre
de enfermedades, del absurdo de la búsqueda de la juventud eterna, del nulo valor de los
chequeos, y sobre las grandes dudas del rendimiento de las pautas médicas preventivas.
María se despide afablemente de su médico, por más que éste bromee al decir "¡...y nada de
pruebas   en   la   farmacia!"   en   alusión   a   una   de   las   reclamaciones   de   la   paciente,   la
realización de una densitometría "de verdad", pues ya se la había hecho del calcáneo en
una farmacia.

Comentario: Los médicos no son dioses, ni evitan muertes. Los pacientes no pueden aspirar a
la juventud eterna, sino ser ayudados a enfrentarse a la inevitable morbilidad y mortalidad de
forma que se soslaye aquel sufrimiento médicamente evitable.
6Por   supuesto,   es   humana   la   búsqueda   del   cumplimiento   imposible   de   la   vida   sin   riesgos   ni
problemas. Pero el médico no debería caer en la trampa si su objetivo es ejercer una Medicina
Armónica y ofrecer una atención clínica clemente (moderada), segura (prevención cuaternaria) y
sensata (sentido común). Conviene la moderación en las pruebas clínicas preventivas, diagnósticas,
terapéuticas   y   rehabilitadoras.   Conviene   seleccionar   las   pruebas   clínicas   de   forma   que   sean
adecuadas  a los  problemas, evitando  las  innecesarias  y  el daño de  las  necesarias  (prevención
cuaternaria). Y conviene la práctica sensata, pues el sentido común ayuda a no rechazar a los
pacientes cuando hacen peticiones extrañas y tienen aspiraciones excesivas.

Somos humanos y ser médico es justo establecer relaciones entre humanos (uno que sufre y otro que
puede ofrecer alternativas para evitarlo). Sin perder de vista que no los médicos no son dioses y que
los pacientes tendrán inconvenientes vitales, enfermedades agudas y crónicas, leves y graves, y que
finalmente todos moriremos (el reto del buen médico es intentar que sus pacientes lleven mejor vida
que él, y que mueran con el menor sufrimiento posible, y a ser posible después de que él mismo
haya fallecido).

El seguimiento de los pacientes crónicos en su complejidad clínica, familiar y social como tarea básica de la atención primaria

Pacientes crc3b3nicos-y-complejos-en-la-clc3adnica-y-en-la-gestic3b3n-de-atencic3b3n-primaria juangervas from José Luis Contreras Muñoz

EL PACIENTE CRÓNICO Y EL TRABAJADOR SOCIAL

El paciente-cronico-y-el-tsocial pepitarodriguez from José Luis Contreras Muñoz

¿Qué más puede hacer el médico por sus pacientes?

Dr. Marcelo Müller Ramírez

 

En la vida cotidiana, en un tiempo de 12 a 15 minutos, puedes tranquilamente comerte una manzana, hacer 4 a 5 series de 100 abdominales, leer y retuitear alrededor de 40 mensajes, leer unos 3 post de este blog o cruzar un puente en bicicleta; sin embargo, en una atención médica con este tiempo que se nos designa, quizás es poco lo que podemos hacer o avanzar.

 La invitación va mucho más allá; en una primera instancia se intentará solucionar el problema del momento por el que se consulta, pero en varias ocasiones surgen otros temas que aquejan al paciente o su entorno familiar, quedando relegado el motivo de consulta a segundo plano.

 Lo importante es poder dar continuidad, que no sea una consulta aislada, sino que como equipo de salud podamos ser agentes facilitadores y generadores de vínculos en las próximas atenciones.

“Mucha gente viene para que algún profesional de la salud los escuche”, es una frase que se repite y que he podido experimentar en este tiempo de trabajo en la Atención Primaria; esto nos hace pensar que más que usuarios, son personas, que involucran emociones y sentimientos que van ligados la mayoría de las veces a alguna patología.

Entonces, como médicos ¿qué nos falta por hacer? ¿Somos muy estructurados que a veces no nos damos el tiempo para encontrar ese “otro” motivo de consulta?   

El desafío es a descubrir y aprender, que cada paciente es una historia nueva, con el cual debemos generar empatía y confianza para que no sea una consulta aislada, sino poder dar continuidad a sus controles, ver a la persona como un todo, ver el contexto en el que se desenvuelve, estar consciente en cada atención de la existencia de una red o equipo profesional y aplicar el enfoque biopsicosocial, tal como lo propone el modelo de Salud y Medicina Familiar.

Entonces la idea, con el escaso tiempo que disponemos, es poder descubrir y ahondar la real problemática existente, siendo capaces de generar mayor bienestar y poder acompañar a la comunidad en su proceso de empoderamiento, para que sean familias capaces de adaptarse, de aprender y ser protagonistas o gestoras de su propia salud.

Si la medicina de familia pierde la narrativa perderá su sentido

Tomado de La Consulta del Doctor Casado
Recomendado por Dr Andrés Glasinovic


El doctor Fernando Casado con don Dionisio, foto de Clara Benedicto

Para un médico de familia lo más importante es hablar con sus pacientes. De esta forma los acompaña en sus procesos y vivencias, los orienta por el sistema sanitario, les ayuda a superar sus tiempos de enfermar y trata de promover y mejorar su salud. Para que exista una comunicación de calidad hace falta un mínimo de tiempo. No se trata de hablar sobre las nubes sino de conseguir el pequeño milagro de que una persona enferma o dolorida consiga explicar lo que le pasa y otra, un médico de familia, consiga entenderlo. Este entendimiento requiere mucha pericia, experciencia y conocimiento, habida cuenta de que los problemas verdaderamente serios o importantes no son habitualmente los que el pacientes suele verbalizar por encontrándose menos a la vista. La medicina narrativa hace incapié en valorizar la narración del paciente, su historia personal. Pero para que pueda surgir una narrativa hacen falta varios componentes fundamentales. El primero es la confianza, somos capaces de abrir el corazón cuando nos sentimos seguros y tenemos un interlocutor que consideramos válido. Esto suele requerir cualificación profesional y si es posible conocimiento previo de la persona. Es más fácil sincerarse con un médico que conocemos bien que con un desconocido que es la primera vez que nos recibe. Por otro lado hace falta tiempo para poder hablar. Los pacientes suelen desgranar varios problemas por consulta y el más importante no suele ser el primero. Una vez que se ha verbalizado la preocupación del paciente hay que explorarla y profundizarla para llegar a saber lo que verdaderamente causa malestar, o lo que lo causa con mayor intensidad. Este proceso de comunicación primero y de reflexión después constituye el alma de la medicina y en particular de la medicina de familia que es la que ha recibido la antorcha de una larga historia milenaria de atender a personas sufrientes. Los médicos de familia estamos entrenados para usar la comunicación como nuestra tecnología más valiosa y el conocimiento de nuestro pacientes en el tiempo y nuestras comunidades como la fuente de datos que nos permite aplicar con la mayor eficacia todo el conocimiento y habilidades que muchos años de carrera y especialidad van formatenado la mente del galeno.

Si la medicina de familia pierde la narrativa perderá su sentido. Esto es lo que estamos viendo pasar a medida que se suceden los años. Presupuestos menguantes, mala gestión, sobrecarga de consultas, hiperfrecuentación y otros muchos factores hacen que el tiempo de consulta se reduzca y no haya suficiente para establecer un proceso narrativo resumiendose el encuentro clínico a un mínimo de preguntas y respuestas rápidas que concluye con una receta o con una petición de prueba diagnóstica o derviación hospitalaria. El paciente sale de la consulta con sus papeles pero sin solución a sus problemas, no ha habido tiempo para buscarla. 

En esta situación la ética profesional debería obligarnos a decir basta, pero salvo en las charlas de café las quejas parecen no elevarse ni hacerse nada con ellas. La conciencia de sobrecarga sigue bajando la moral de los médicos sin que estos sean capaces de pasar al como y a la acción. ¿Es posible alguna acción?

Creemos que sí. El primer responsable de la calidad de la atención médica es el propio facultativo, antes incluso que el sistema sanitario que representa. Si un piloto de avión se da cuenta de que el vuelo no cumple con los rigurosos criterios de seguiridad aérea deberá finalizar el mismo y declarar una emergencia. No hacerlo lo convertiría en negligente y responsable del posible accidente. 

Pasar consulta dedicando tres minutos por paciente no cumple los criterios mínimos de seguridad del paciente. Ante agendas de más de 60 o 70 pacientes al dia el facutativo debería plantarse y hacerlo con el apoyo de la evidencia científica, el criterio de los demás médicos, sociedades científicas e incluso de sus jefes. 

Por otro lado mantener unas narrativas mediocres en encuentros de 4-5 minutos terminan haciendo que el profesional no pueda desarrollar la calidad científico técnica que sabe merecen sus pacientes y acabe sintiéndose no solo sobrecargardo sino frustrado por no poder ejercer su profesión de forma virtuosa, al obligarle el sistema a un nivel de "chapuza" por la presión asistencial no controlada. 

Mantener un sistema de atención primaria supersobrecargado terminará dividiendo a la población entre los que puedan costear consultas "privadas" de calidad con tiempo suficiente y los que se contenten con un servicio público gratuito "de mínimos". Lo que sería una vuelta a sistemas del pasado en una sociedad a dos velocidades. Para que unos pocos ganen una gran mayoría saldría perdiendo. 

Longitudinalidad y Gestión de la atención.

Desearía que mi médico fuera el único que se hiciera cargo de todo. El me conoce y podemos hablar juntos y entendernos mutuamente.

Sra. P, después del nacimiento de su bebé, que fue normal, pero estaba sometido a exhaustivos estudios diagnósticos por síntomas transitorios.

 

He estado yendo al hospital a consultorios médicos una y otra vez y he sido interrogada. Las molestias comenzaron luego que fui operada. Los médicos me hicieron hacer uno y otro examen – cada examen que encontraron me lo solicitaron desde un enema baritado, un estudio contrastado del tubo digestivo alto, hasta lo que fuera.  Yo hacía preguntas y ellos solo escribían receta tras receta, diciéndome que tomara los medicamentos, los que hasta la fecha no han interrumpido mi sufrimiento.

Les pregunté “¿Porqué me dan tantas indicaciones cuando soy tan alérgica a los medicamentos?”. Cuando hice todas esas preguntas ellos sólo me dijeron que debía confiar. Al comienzo tomé todos los medicamentos que no ayudaron mucho. Me cansé de aquellos doctores que estaban “ayudándome” y que me decían como debía sentirme pero no escuchaban lo que yo tenía que decir sobre mi sufrimiento. Llega un momento en que se debe poner un límite “hasta aquí llegó todo”.

Por lo que decidí cambiar de doctor porque deseaba una segunda opinión.  Cuando consulté ese otro médico, el me examinó, sacudió la cabeza y dijo “No se, pero tome este medicamento”. Él escribió una receta y me pidió que regresara en dos semanas. El dolor no mejoraba y la medicina no estaba teniendo ningún efecto. Regresé a verle, me examinó otra vez y le pregunté por los resultados de los estudios que me había hecho, pero me respondió que aún no los tenía. Él se sentó por unos cinco minutos, sacudiendo su cabeza, y escribió cinco recetas! Y cuando le pregunté para que eran solo contestó, “Solo tómelas. Confíe en mi y tómelas y así llegaremos al final de esto”. 

Dije “Esta bien”, entonces él dijo que le pediría a otra persona que me examinara y que volviera en cinco semanas. Me senté allí por unos minutos hasta que el otro doctor entró. Él tomó su estetoscopio y escucho de un lado – mi lado derecho – fue al otro lado del escritorio y escribió para mi dos recetas mas. Cuando le pregunté para que eran, dijo que tan solo confiara en él y que volviera en dos semanas. Le dije que no era un conejillo de indias y que no iba a tomar todos esos medicamentos. Rompí las recetas y abandoné el consultorio.

Finalmente volví a la médico de familia que ha cuidado de mí durante veinte años. Ella me conoce realmente bien y fue exquisita. Me escuchó y no trato de decirme que era lo que yo sentía. Ella me retiró todos los medicamentos y los dolores comenzaron a aliviar.

Sra. M una camarera de cincuenta y dos años.

Traducción libre y adaptación realizada por Miguel Pizzanelli tomado de Primary Care: concept, evaluation and policy. Starfield Barbara, 1992, Capitulo 4, página 42; Longitudinality and Managed Care.