lunes, 7 de agosto de 2017

Experiencia de una visita domiciliaria de una interna de medicina

Visita domiciliaria significativa

 

Constanza Menéndez Olave

Interna 6º año Medicina 2017

Internado Ambulatorio

 

M.C.S.F, 86 años, con antecedentes de enfermedad de Alzheimer yusuaria de Quetiapina 100 mg/día (am) y Clonazepam 2 mg/ día (pm), sin alergias ni otros antecedentes, es residente de un hogar de ancianos de una comuna de la RM y es conocida por el equipo de salud del CESFAM a través de visitas domiciliarias realizadas los Lunes en la tarde a varios ELEAM de la comuna. El motivo de la visita es "evaluar a la paciente y la dosis de un fármaco psicotrópico que usaban para la agitación nocturna".

 El hogar se encuentra en un barrio de alto riesgo psicosocial. Desde el exterior impresiona como una pequeña casa amurallada por portones de lata, sin áreas verdes ubicada en un barrio residencial con múltiples locales dedicados al comercio y venta ambulante. Al ingresar nos encontramos con una clara situación de hacinamiento producto de los residentes, voluntarias y personal permanente del hogar que estaba realizando actividades. En el lugar no deberían habitar más de 8 personas. 

Después nos guían y muestran la ficha “clínica” de la paciente que solo tiene un par de números de contacto del apoderado responsable, ausente durante estos años y una escueta hoja de ingreso del año 2005 donde indican los fármacos usados en esa fecha.

Para evaluar a la paciente, cuya pieza se encuentra en el segundo piso, nos dirigen a una pieza al fondo del pasillo del primer piso que corresponde a otra residente, solo con la finalidad de realizar la evaluación médica. La residente se encuentra acostándose en la cama, con franca dificultad para llegar a ella a pesar de la ayuda. Al examen físico impresiona en regulares condiciones generales, se observa muy enflaquecida, camina a paso corto e inestable, con las piernas en flexión permanente. Además, llama la atención una herida facial superficial tipo desforramiento de 3 x3 cm en área preauricular izquierda, con sangrado activo. Al preguntar al personal la causa de la herida, nos señalan que se produjo al intentar levantar a la residente de su cama para la evaluación médica y habría rozado con un objeto de su pieza. Se aprecia deshidratada con mucosa oral seca. Perfusión límite, con extremidades frías y llene capilar levemente enlentecido. 

Al examen mental la paciente se encuentra consciente y cooperadora, desorientada temporoespacialmente y solo recuerda su nombre. Lenguaje conservado. Memoria a corto plazo alterada. Sin signos de focalidad neurológica ni agitación psicomotora.

Su hemodinamia era estable: Levemente hipotensa: PA 110/60 mmHg en decúbito supino, FC 56 lpm,Sat O2 98%, FiO2 ambiental.  

Cardiopulmonar: Ritmo regular dos tiempos, sin soplos. Murmullo pulmonar (+) conservado, simétrico. Presencia de crépitos bibasales, sin otros ruidos agregados. Sin tos. Sin uso de musculatura accesoria. 

EEII: Sin edema, sin signos de TVP. Pulsos distales presentes, simétricos (2/3). Múltiples heridas en ambas rodillas ya resueltas, sin presencia de úlceras por presión. 

El administrador del hogar nos refiere que la paciente ademáha estado muy inquieta durante las tardes, agresiva y desorientada y que los fármacos que ocupa no son suficientes para calmar dicha agitación. Al preguntar por los fármacos que usaba la paciente, el cuidador no los sabía ni tenía anotados, además de referir el uso de Risperidona 0,5 mg, fármaco que no había sido indicado por personal médico del CESFAM sino a través de un médico particular.

Finalmente, se adjunta en la ficha el diagnóstico de Enfermedad de Alzheimer, Síndrome de Fragilidad del Adulto mayor, riesgo muy alto de caídas con necesidad de ayudas técnicas y dependencia severa. Se deja como indicaciones: Medidas generales, educación respecto al uso de ayudas técnicas (silla de ruedas), mantención de hidratación adecuada a la residente, curaciones por personal capacitado del hogar en desforramiento preauricular Iº, evaluación por Kinesiología para eventual kinesioterapiamotora y control según programa de postrados del CESFAM. Además,como recetas de psicofármacos seguía vigente, se indicó hora para renovación de receta de los fármacos indicados en APS y control SOS.

Este es un caso de visita domiciliaria que, al parecer, es común paraquienes se dedican a la atención primaria de salud; sin embargo, para mí constituyó una situación inquietante, triste e injusta. El caso narrado corresponde a uno más de los miles de casos existentes en la actualidad de negligencia en el cuidado del adulto mayor que se vive e invisibiliza en cualquier estrato socioeconómico y que constituye una injusticia y vulneración de los derechos más indispensables: vivir con dignidad.

El sistema actual empodera a aquel individuo capaz de producir, de retribuir económicamente al sistema, pero abandona a aquellos incapaces de generar dicho trabajo: niños, hombres y mujeres sin contrato y adultos mayores. A pesar de que éstos fueron en sus épocas parte del engranaje, su ejercicio laboral llegó a su fin y con ello inicia una pérdida escalonada de derechos, desde vivir con pensiones paupérrimas, que los sistemas de previsión eviten costear enfermedades ltiples hospitalizaciones que implican un alto costo y que familiares o conocidos usen su vulnerabilidad para engañarlos, maltratarlos o abandonarlos. Por lo mismo, la gran mayoría de los adultos mayores finalmente se acerca a agrupacionessolidarias o se afilia a instituciones estatales. En el ámbito salud, se incorporan a FONASA evitando gastos económicos a expensas de alta demanda, lenta burocracia y en muchos casos, que los equipos de salud ignoren situaciones como la que me tocó vivenciar en esta visita domiciliaria. 

En este caso particular, el CESFAM tenía pleno conocimiento de que en varios ELEAM de la comuna se viven situaciones como ésta, pero los mismos administrativos y encargados evitan iniciar instancias legales que promuevan la fiscalización e incluso cierre de algunos de estos hogares. 

mí parecer es un ciclo vicioso en que, a pesar de denunciarse, situaciones como éstas siguen dilatándose incluso tras recurrir a la justicia. Y es, pues, cuando volvemos al inicio, en donde el aparato estatal y privado tienen considerado que la gran mayoría de la población envejece,pero ya que no les son útiles ni productivos simplemente los ignoran.

Lo que aprendí en esta visita domiciliaria no es particularmente motivar a denunciar dichas situaciones, pues ello es parte de nuestros deberes como equipo de salud, sino que educar a la población de que son hechos preocupantes y que no se les da la prioridad que merecen. Mi llamado es a tener la valentía de contar estas experiencias, sacarlas del entierro social y judicial y exponerlas a la sociedad pues solo así se generará conciencia, se comentarán soluciones y se podrá avanzar en esta materia.

sábado, 5 de agosto de 2017

Cuidados espirituales

El pasado 21 y 22 de julio se realizó el Curso “Cuidados Espirituales Básicos en la Práctica Clínica: una Mirada Transcultural”. Contó con la asistencia de 16 profesionales de atención Primaria de Salud. El equipo Docente fueron Médicos Familiares de Valparaíso, integrantes del Comité de Espiritualidad de esta Sociedad. Fueron dos días de aprendizaje co-construido  en los que se transitó desde la profundización sobre espiritualidad hasta herramientas concretas para la valoración espiritual formal en la clínica. La evaluación por parte de los docentes y de los asistentes fue muy positiva e incluso se realizaron proyecciones para llevar este curso a regiones durante el 2018. 

-- 
Alejandra Quiroz Urzúa