sábado, 31 de enero de 2015

¿Un paciente dando lecciones a los médicos?

Tomado de No Gracias

Anatole Broyard fue periodista del New York Times y crítico literario. Muchos los recordarán por ser el que primero caracterizó a los hipsters, tribu que luego conformó la beat generation de Kerouac. Eso fue en 1948, el mismo año que murió, por un cáncer de vejiga, su padre. Este hecho marcó su vida, no solo profesional, sino personal: muchas de sus lecturas, críticas y ensayos giraron en torno a la forma en que el hombre se asoma al abismo de la muerte.
Sin saberlo, este aprendizaje fue fundamental para que pudiera afrontar su propio destino. Cuarenta y un años más tarde fue diagnosticado de un cáncer metastático de próstata que se llevó su vida por delante 18 meses más tarde. Pero, fiel a sí mismo, encaró el proceso conservando su propio ‘estilo’ hasta el final, hecho que, sin duda, contribuyó a que su máximo deseo se hiciera realidad: estar intensa y genuinamente vivo cuando llegase su muerte.
Mercedes Pérez y Juan Gérvas lanzan en su libro “Sano y Salvo“ una provocadora pregunta: “¿Se puede tener una enfermedad grave y al mismo tiempo estar sano?”. ¿No son la enfermedad y la muerte incompatibles con la salud y la vida? Anatole no tiene duda. No se deja vencer por el pesimismo que acompaña a la palabra “cáncer”, pero al mismo tiempo reniega de la visión romántica de la muerte. “La enfermedad es ante todo un drama que debiera ser posible disfrutar a la vez que se padece”, afirma. Y a decir de su libro “Ebrio de enfermedad”, gozó con apetito de su enfermedad hasta sus últimos instantes. Socarronamente, reconoce que su actitud es “irresponsable”, pero se siente libre de hacerlo así, porque “una enfermedad crítica es como un gran permiso, una autorización o una absolución”.


http://statusmind.com/wise-quotes-107/

Sus reflexiones ante la enfermedad y la deformidad del yo que ésta impone no son solo una reivindicación del poder del enfermo para reapropiarse del significado de su vida y de su muerte, de su salud y de su enfermedad, sino también severas lecciones de humildad y humanidad para todo aquel que se dice médico o quiera llegar a serlo. Muchas de estas reflexiones fueron compartidas por Anatole con estudiantes de medicina en un seminario de bioética de la universidad de Chicago tan solo seis meses antes de su muerte.
Anatole era, sin duda, un tío con cojones; o mejor: con la próstata bien puesta. Pocos pacientes se atreven a dar lecciones a los médicos. Y pocos médicos se dignan a escuchar cosas como que tendemos a obedecer ciegamente “la ley no escrita de que la muerte hay que negarla hasta que no esté certificada”.
Ahí van muchas de las frases –a veces como bofetadas, otras como leves súplicas-, que nos regaló Anatole Broyard. Hay que estar loco para no leer y releerlo al menos tres veces hasta que se queden grabadas a fuerza de repetirlas en nuestra memoria.

(Quiero) “alguien capaz de tratar el cuerpo y el alma”.
“Un médico con sensibilidad”.
“Me gustaría un médico que disfrutase de veras de mí. Quiero construir para él un buen relato, darle algo de mi arte a cambio del suyo”.
“Me gustaría que mi médico me palpase el espíritu además de la próstata. Sin algún reconocimiento, no soy más que mi enfermedad”.
“Yo no pediría a mi médico que me dedicase mucho tiempo: me conformaría con que rumiase mi situación durante acaso cinco minutos, con que me concediera todo su ser una sola vez, con que estuviera unido a mí durante un momento, con que examinase mi alma”.
“El relato del enfermo y sus percepciones forman parte de la literatura de las situaciones extremas”
“Morir o estar enfermo es en cierto modo poesía”
(Quiero un médico capaz de) “’leer’ mi poesía”.
“No creo que no haya ninguna razón por la cual los médicos no debieran leer un poco de poesía como parte de su formación”.
“El médico puede emplear su ciencia como una especie de vocabulario poético en vez de emplearla como una pieza de maquinaria, de modo que su jerga pueda convertirse en la jerga de una forma poética”.
“Sería más feliz con un médico ingenioso, que supiera apreciar la comedia además de la tragedia de mi enfermedad”. Y es que “en la enfermedad no todo es tragedia. Hay muchas cosas que son divertidas.”
“El trabajo de un médico sería más interesante y satisfactorio si se dejase entrar sin cortapisas en el paciente”.
“Si fuese capaz de mirar directamente al paciente, el trabajo del médico sería más gratificante. ¿Por qué molestarse en tratar con enfermos, por qué tratar de salvarlos, si ni siquiera reconocen su presencia? (…) ¿Cómo va a presuponer el médico que puede curar a un paciente si no sabe nada de su alma?”.
“Cuando aprenda a hablar con sus pacientes, el médico tal vez vuelva, por medio de la palabra, a tomar afecto por su trabajo. (…) Si lo hace, ambos podrán compartir –y muy pocos pueden compartir así- el asombro, el terror y la exaltación de quien está al filo mismo del ser, entre lo natural y lo sobrenatural”.
“A mí me gustaría sentarme con mi médico y conversar con él sobre mi próstata. Qué órgano tan curioso.”
“El pensamiento médico podría beneficiarse del uso de más libres asociaciones”.
“Que el paciente desarrollase sus propias estrategias, que se surtiese de todas aquellas cosas que el médico no le había recetado”
“Si tuviera que desmitificar o deconstruir mi cáncer, tal vez hallaría que no hay un diagnóstico absoluto (…), sino tan solo la interpretación que hagan cada médico y cada paciente”
“Como la tecnología me priva de la intimidad de mi enfermedad, la convierte en algo que no es mío, sino que pertenece a la ciencia, desearía que mi médico de alguna manera la “repersonalizara” para mí”.
“Es completamente natural que un paciente sienta algo de asco ante los cambios que impone en su cuerpo la enfermedad, y me pregunto si un médico innovador no podría hallar una manera de reconceptualizar esta situación”.
“El médico ha de acompañar al paciente en su salida del mundo de los sanos, y en su ingreso en el purgatorio físico y mental que le está esperando”.
“El médico tiene el cometido imposible de intentar reconciliar al paciente con la enfermedad y la muerte”.
“Lo que un enfermo crítico necesita, sobre todo, es que lo entiendan. La muerte es un malentendido que es preciso aclarar antes del fin”.
“El ambiente estilo laboratorio seguramente se puede atribuir a la idea de la asepsia, a la evitación del contagio. Originariamente, el paciente estaba protegido por la esterilidad del hospital. Solo que la esterilidad llegó a extremos excesivos: se esterilizó el pensamiento del médico”.
“Tal vez los médicos desalienten nuestros relatos”.
“Las explicaciones técnicas restan empaque al relato de la enfermedad”.
“Los médicos están acostumbrados a que sus pacientes les propongan falsos yoes, pero creo que a los médicos hay que enseñarles a reconocer y a aceptar el verdadero yo del paciente. (…) Uno ha de seguir siendo quien es” a pesar de la enfermedad. Que no te expropien de tu propia identidad, ni te despojes tú mismo de ella.
“Lo que importa es el paciente, no el tratamiento”.
“Acaso sea necesario que renuncie (el médico) a una parte de su autoridad a cambio de recuperar su humanidad, pero, como bien saben los viejos médicos de familia, éste no es un mal trato”.

miércoles, 28 de enero de 2015

ASISTENCIA DE CALIDAD Y ATENCIÓN PRIMARIA: ALGUNAS REFLEXIONES E INICIATIVAS COMO RESIDENTES DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA

 

Las carencias y amenazas que intervienen en la calidad de la asistencia a los pacientes vienen determinadas, entre otros factores, por las características y funcionamiento de los propios sistemas sanitarios. Nos ha parecido  por tanto, oportuno subrayar los atributos de lo que consideramos una Atención Primaria de calidad como paso previo a la identificación de algunos retos e iniciativas que estamos llevando a cabo como residentes de Medicina Familiar y Comunitaria. 

Accesibilidad y primer contacto

La accesibilidad es entendida como la posibilidad de recibir la asistencia médica correspondiente y necesaria sin barreras de tipo geográfico, económico o cultural. Puede ser comprendida como una condición de la equidad y como un componente de la calidad asistencial en general. Sin embargo, no debería confundirse con la inmediatez de una atención indiscriminada, sino más bien con la mejor asistencia sanitaria posible en función del tipo de necesidades. (1)
El cupo y la longitudinalidad
La longitudinalidad es la relación personal que se establece a largo plazo entre el médico y los pacientes de una consulta. Significa que los individuos de una población identifiquen un centro asistencial  como “el suyo” y establezcan con el proveedor un contrato formal o informal de asistencia regular y centrada en la persona. Con el tiempo, se favorece el desarrollo de una relación de confianza y una mayor comunicación entre el médico y el paciente (2).
Integralidad
La integralidad requiere identificar la gama completa de necesidades de salud de los pacientes y disponer de los recursos para manejarlas. Comprende la asunción de labores no sólo curativas, sino también preventivas y de promoción de la salud, exigiendo  a menudo ofrecer otros servicios como las visitas a domicilio y el trabajo de los asistentes sociales. Igualmente, la vinculación-coordinación con sectores como salud pública,  educación, deporte, asociaciones ciudadanas, urbanismo, medicina laboral, etc. es una de sus virtudes, complejidades y competencias. (3)

Coordinación y colaboración
Uno de los componentes fundamentales de la coordinación es la disponibilidad de información acerca de los problemas previos y de los servicios utilizados, y el manejo de dicha información para satisfacer los cuidados y las necesidades del paciente. Información que ha de ser generada y utilizada respetando los derechos del propio paciente y que necesita de la asunción por parte de las distintas especialidades del papel de la AP como pivote de una  colaboración entre los profesionales, ajena a egoísmos estamentarios e imprescindible para  la buena práctica asistencial. (2)

Aquellos sistemas sanitarios orientados a satisfacer las características descritas a través de una Atención (sólida y) Primaria muestran mayor acceso y calidad asistencial y mejores resultados en salud.  Se evidencia una mejor atención preventiva, menor número de hospitalizaciones y atención urgente (4), mejor utilización de los servicios de salud, asistencia más apropiada y oportuna, menor número de enfermedades prevenibles, mejor cumplimiento del tratamiento farmacológico prescrito y costes totales más bajos entre aquellos pacientes atendidos por su médico de familia a lo largo del tiempo (1-3, 5, 6). A su vez, una mayor provisión de médicos de familia y consultorios contribuye a reducir las inequidades en salud entre la población atendida (7).
Los resultados en salud son, en parte, explicados por el menor riesgo de sobretratamiento y mejor detección de los efectos indeseables de las intervenciones médicas (3). Los errores y la yatrogenia pueden ser atenuados mediante un sistema de filtro y coordinación.
El sentido del “filtro” reside en que el  valor de una prueba diagnóstica depende de la prevalencia de la enfermedad en la población estudiada. Ante trastornos infrecuentes, las pruebas tienden a ofrecer resultados falsos positivos, sometiendo a los pacientes a una serie de intervenciones diagnósticas innecesarias cada una con una probabilidad concreta de producir efectos adversos. Debido al bajo rendimiento de las mismas, los costes (tanto humanos como económicos) no se consiguen justificar. Por otra parte, la coordinación que ofrece el médico de familia permite ponderar las distintas perspectivas y opiniones del resto de profesionales y evitar repeticiones innecesarias de pruebas y exploraciones (2).
El estudio publicado por Starfield B. et al concluye que la falta de continuidad de la asistencia médica conlleva un mayor número de visitas a otros especialistas, más intervenciones y un aumento de los costes totales. Cuando el primer contacto es ofrecido por un internista en lugar de por un médico de familia, también se registran más derivaciones e intervenciones sin apreciar una mayor calidad asistencial. (8)

RETOS Y AMENAZAS EN LOS TIEMPOS QUE CORREN.
Todos los niveles asistenciales resultan imprescindibles en su medida y proporción. Sin embargo, se identifican condiciones y tendencias que pudieran estar contribuyendo al desequilibrio y en consecuencia, al peor funcionamiento del sistema sanitario.
La preferencia del libre acceso, la especialización y la innovación tecnológica, la comparativa reducción presupuestaria y la fragmentación de la Atención Primaria, la carencia formativa referente a la medicina de familia en las universidades, la precarización laborar y el cierre de consultorios rurales son algunos ejemplos que reflejan un progresivo y preocupante agravio. (9)
Según el estudio publicado por Kringos et al. la deriva de la Atención Primaria en los distintos países guarda relación con el posicionamiento ideológico de sus gobiernos, y también con el contexto cultural y los valores y las preferencias de la sociedad (10). Fortalecer la medicina de familia pudiera conllevar no sólo la implementación de las medidas y las políticas oportunas, sino también el acercamiento de nuestra labor y sus implicaciones a la población general. La evidencia disponible parece respaldar las virtudes de la Atención Primaria, pero ¿hasta qué punto lo hacen nuestros pacientes, estudiantes, residentes y compañeros?

“LA CABECERA”  COMO INICIATIVA PARA FORTALECER UNA MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA DE CALIDAD
En este sentido, se pretende compartir una iniciativa promovida por médicos residentes y dirigida a fomentar y sostener las virtudes de la medicina familiar y comunitaria entre los profesionales sanitarios y la población general, así como favorecer la reflexión y el debate en torno a las perspectivas, las amenazas y el papel que debe desempeñar la Atención Primaria. 



(1)   D. S Kringos et al. The breadth of primary care: a systematic literature review of its core dimensions. BMC Health Services Research. 2010; 10:65.
(2)   B. Starfield. Atención Primaria, equilibrio entre necesidades de salud, servicios y tecnología. Masson. 2001.
(3)   La Atención Primaria de Salud, más necesaria que nunca. Informe sobre la salud en el mundo. Organización Mundial de la Salud. 2008. Disponible en: http://www.who.int/whr/2008/08_report_es.pdf
(4)   Huntley A et al. Which features of primary care affect unscheduled secondary care use? A systematic review. BMJ Open. 2014.
(5)   Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q. 2005; 83: 457-502.
(6)   Macinko J, Starfield B, Shi L. The Contribution of Primary Care Systems to Health Outcomes within Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) Countries, 1970-1998. Health Services Research. 2003; 38: 831-65.
(7)   Macinko J, Starfield B, Erinosho T. The Impact of Primary Healthcare on Population Health in Low- and Middle-Income Countries. J Ambulatory Care Manage. 2009; 32 (2): 150-171.
(8)   Starfield B, Lemke KW, Weiner JP. Ambulatory Specialist Use by Nonhospitalized Patients in US Health Plans. Correlates and Consequences. J Ambulatory Care Manage. 2009; 32 (3): 216-225.
(9)   Fernández de Sanmamed MJ. ¿Atención Primaria con fecha de caducidad? AMF. 2014; 10 (11): 636-638.
(10)Kringos DS et al. Political, cultural and economic foundations of primary care in Europe. Social Science & Medicine. 2013; 99: 9-11.


martes, 27 de enero de 2015

Tirar la toalla

Tomado de EBatega
"El peor trabajo del mundo"“Hace ocho años decidí dejar de ejercer como médico de familia. Hacía cuatro años que había acabado la residencia, tenía dos niños pequeños, vivía a 40 kilómetros de mi lugar de trabajo y hacía meses que me despertaba con diarreas y taquicardia. Pensaba que no le aportaba nada a mis pacientes y que mis conocimientos eran mediocres. Trabajaba en lo que yo llamo “una fábrica de salchichas”, ahogada por las prisas, la masificación y las exigencias.”
Así es como empiezo muchas veces los talleres sobre #EducaciónEmocional, particularmente cuando los imparto a médicos residentes. Y este viernes se convirtió en el argumento de una interesante charla que duró cerca de una hora, a propósito de lo bueno que sería trabajar de otra manera, en otros lugares.
Pensar en “lo que sería si…” es un ejercicio interesante. De hecho, hace pocas semanas mis hijos y yo dedicamos un buen rato a pensar en cómo sería nuestra vida si nos tocara la lotería. Fue divertido, estimulante y nos llenó de energía… para luego traernos de nuevo a la realidad.
Trabajamos donde trabajamos, y si no cambiamos de lugar de trabajo se supone que es por condicionantes mayores, normalmente familiares. Nuestra empresa es la que es, pero también hay otras, aunque es evidente que en nuestros tiempos no es tan fácil cambiar. Jefes, compañeros de trabajo y pacientes son como son, y tú eres como eres, y de hecho eres el “único lugar en el mundo” sobre el que puedes intentar hacer cambios; así que: ¿a qué esperas?.
En estos momentos no pienso que dejar de ejercer la Medicina sea la solución de nada. También es verdad que la perspectiva y los conocimientos de los últimos años me han dado unas “tablas” y una seguridad muy valiosas. Pero en aquella época estaba bien convencida de mi decisión… aunque tardé menos de seis meses en incorporarme a otro centro de salud.
Si hemos dedicado más de diez años de nuestra vida a formarnos, si nuestro principal motivo para ser médicos es mejorar (que no curar) la salud de las personas, si tenemos claro que no ejercemos por estatus, economía o tradición familiar: ¿por qué dejarlo? Pues porque la responsabilidad sin corresponsabilidad cansa; porque las relaciones “desagradecidas” cansan; porque las jornadas maratonianas cansan…
Cuando acabo el día “maldiciendo mi suerte” pongo en práctica un ejercicio de reflexión: objetivo las situaciones difíciles que he tenido durante las horas de consulta. De estas situaciones difíciles, pienso en cuáles lo han sido por un problema de conocimientos y cuáles lo han sido por un problema de relación:
  1. Si el problema es de conocimientos, quizás ha sido porque yo no los recuerdo (toca repasar o preguntar) o porque no son conocimientos/tareas propios de mi especialidad. En este último caso Tomado de EBatega mi tarea es reconducir la consulta hacia quien la pueda resolver con más eficacia, y en muchas ocasiones son profesionales que ya trabajan conmigo: enfermería, trabajadores sociales, odontólogos, psicólogos… Y si hay que derivar a un segundo nivel y las listas de espera “echan chispas”, toca usar el correo electrónico o el teléfono. Nuevamente el problema es de tiempo, porque con todo ésto mi culo muchas veces no se mueve de la silla en siete horas…
  2. Si el problema es de relación me planteo hasta qué punto he influído yo en la situación: si estaba cansada, si estaba preocupada por otros asuntos, si me ha recordado a la situación vivida con otro paciente… También pudiera ser que por muchos esfuerzos que yo haga, pertenezca a ese 10% de personas que aparecen en nuestra vida y con las que “nunca” nos vamos a entender… En cualquier caso, siempre me queda reconducir la situación en la próxima consulta.
A veces el día ha sido “terrible” porque ha habido una urgencia “terrible”, lo cual afortunadamente no sucede tan a menudo. A veces el día ha sido “terrible” porque yo tenía un día “terrible”: sólo faltaba, somos humanos… Pero muchas veces, cuando objetivamos, vemos que el día no ha sido tan malo, pero mi percepción está “viciada” porque pienso que los pacientes me tienen que hacer caso, que todo el mundo tiene que ser educado, que mi jefe tiene que mimarme, que los compañeros de trabajo tienen que ser eficaces en el sentido en el que yo pienso que deben ser eficaces, que yo debo ser una “superwoman” que pueda con la casa, el trabajo y mi vida personal con una sonrisa perenne. Pues bien, ya sabemos que la vida no es así, de manera que más nos vale quitarnos las “gafas rosas” antes de que nos inunden las quejas.
P.D. Mi hijo Ignacio suele leer los post mientras los escribo. Al ver el título de éste me ha dicho: “Mamá, ¿no irás a dejar de ser médico, verdad?”, con cara de verdadero asombro. Y ha reforzado su argumento: “Es que si no, no podrás venir al cole a explicarnos cosas…”
Y para acabar, os invito a leer la publicación de Facebook de Jordi Reviriego, compañero del Grupo C&S, acerca de las cosas que puede hacer un paciente para amargarnos el día: espero que os guste.

lunes, 26 de enero de 2015

Palabras como dardos

¡Muy buenas noches! Gracias por compartir vuestro tiempo conmigo un domingo más.
Ángeles
El post de hoy es muy especial. Viene de la mano de “Una madre más” y os va a emocionar especialmente. Creo que es uno de los grandes regalos que da el compartir espacios como éste: el poder mejorarnos a través de la experiencia del otro. En este caso en concreto, el tomar conciencia de cómo nuestras palabras, especialmente si vienen de personas con tanta responsabilidad como la que tenemos los profesionales sanitarios, pueden sanar o herir, según elijamos.
Deseo que os guste y sepáis extraer la esencia. Un abrazo, de esos que hacen vibrar…
“Cuando entré por la puerta del despacho de aquel reputado neurólogo noté como las piernas me temblaban, sentí las manos frías y cómo la sangre descendía desde mi cara a mis pies. Pude identificar que todos esos síntomas eran causantes del miedo, de algo me servía haber estudiado educación emocional, como mínimo podía reconocer qué me estaba pasando. Pero aún así eso no fue suficiente para poder calmar la ansiedad que aumentaba por segundos. Quise encontrar un poco de calma en la mirada de mi compañero pero no la hallé. Él evitaba el contacto visual y sentí que a él también le estaban invadiendo un sinfín de emociones. Respiré hondo y apreté fuertemente mis manos para infundarme un valor que me estaba costando tanto encontrar y entonces miré al médico. Él permanecía sentado, ajeno a todo lo que estábamos sintiendo, escribiendo absorto algunas notas a mano. Así que el miedo creció más y más y me sentí pequeña como el cuerpo que mecía entre mis brazos y me adentré en sus ojos. Miré a mi pequeña intentando contagiarme de su calma, de su respirar pausado queriendo memorizar cada detalle de sus facciones. Un movimiento de cabeza del médico me hizo volver al presente y vi cómo se levantaba y nos saludaba con un encaje de manos enérjico que transmitía seguridad.
Los saludos fueron correctos y rápidos y en seguida nos encontramos hablando sobre el motivo de la consulta. El neurólogo emitió una serie de preguntas rápidas que requerían respuestas concretas. A medida que el interrogatorio se alargaba las miradas con mi compañero eran más insistentes, queríamos hacer anotaciones pero tampoco osábamos romper el aire científico que se respiraba en el ambiente. La causa quedó clara immediatamente: estábamos allí porque “un lactante de cuatro meses no aguantaba la cabeza presentando síntomas severos de hipotonía”.
Llegado a este punto de tecnicismos sentí unas ganas enormes de gritar. Mi bebé no era un lactante en genérico! Era mi segunda hija, única en el mundo, con nombre y con personalidad propia. No aguantaba la cabeza pero deseaba hacerle entender a ese profesional de manos grandes que su sonrisa lo inundaba todo!
Mientras yo gritaba sin abrir la boca, el neurólogo pasó a hacer la revisión oportuna manipulando a mi hija, lactante para él.
Después de unos minutos eternos en los que le hizo pruebas sin tan siquiera dirigirse a mi hija ni una sola vez dudé que ese profesional pudiera tener una vida paralela con familia. ¿Podía sostener a un bebé de cuatro meses entre sus manos sin ser capaz de mostrar una pizca de afecto? Me estaba intentando convencer que el médico era un buen profesional y que él estaba allí no para darle afecto a mi hija sinó para dar su visión como profesional cuando sus palabras retumbaron en mi cabeza. Sin preámbulos dictaminó sus conclusiones: “Me he encontrado en más de una ocasión con niños que con los mismos síntomas son retrasados”. Lo que dijo después quedó en una nube difusa. No pude atender a nada de lo que aquél hombre me explicaba. Llegados a este punto las lágrimas ya no pudieron contenerse. Mi bebé, mi hija, era calificada como retrasada. Tantos años intentando concienciar a mis compañeros de la educación sobre la importancia de no etiquetar, de separar la palabra “ser” de los calificativos con los niños y justo delante mío tenía a uno de los mejores neurólogos estampándome toda la teoría en mi cara.
Salimos de la consulta como si nos hubieran dado una paliza, la mayor paliza de nuestras vidas. Supimos en tan sólo unos instantes que las personas que habían entrado a esa consulta distaban mucho de ser las mismas personas que salían.
De camino a casa el silencio se apoderó de nosotros y trajo consigo la tristeza y la rabia.
Las palabras tienen un poder increíble y más cuando el que las emite tiene la condecoración de ser un “buen profesional”. Las palabras hicieron que durante días viera los defectos de mi pequeña por encima de sus potencialidades. Las palabras hicieron que llorara la pérdida de la idea de una hija que podría salirse de todos los obstáculos que la vida le pusiera. Las palabras se me presentaron cada noche en sueños como una sentencia sin margen al cambio.
Hoy hará dos meses de esa visita y tenemos la sensación de estar transitando por un desierto de dolor muy árido. Afortunadamente nos estamos encontrado con profesionales que como si de oasis se trataran nos han ofrecido palabras de esperanza y de calma que han aportado color a nuestro hogar. Nos quedamos con estas últimas palabras pues tenemos la sensación que llevan más nutrientes para el alma y el crecimiento de nuestra pequeña.”
El post de hoy es muy especial. Viene de la mano de “Una madre más” y os va a emocionar especialmente. Creo que es uno de los grandes regalos que da el compartir espacios como éste: el poder mejorarnos a través de la experiencia del otro. En este caso en concreto, el tomar conciencia de cómo nuestras palabras, especialmente si vienen de personas con tanta responsabilidad como la que tenemos los profesionales sanitarios, pueden sanar o herir, según elijamos.
Deseo que os guste y sepáis extraer la esencia. Un abrazo, de esos que hacen vibrar…
“Cuando entré por la puerta del despacho de aquel reputado neurólogo noté como las piernas me temblaban, sentí las manos frías y cómo la sangre descendía desde mi cara a mis pies. Pude identificar que todos esos síntomas eran causantes del miedo, de algo me servía haber estudiado educación emocional, como mínimo podía reconocer qué me estaba pasando. Pero aún así eso no fue suficiente para poder calmar la ansiedad que aumentaba por segundos. Quise encontrar un poco de calma en la mirada de mi compañero pero no la hallé. Él evitaba el contacto visual y sentí que a él también le estaban invadiendo un sinfín de emociones. Respiré hondo y apreté fuertemente mis manos para infundarme un valor que me estaba costando tanto encontrar y entonces miré al médico. Él permanecía sentado, ajeno a todo lo que estábamos sintiendo, escribiendo absorto algunas notas a mano. Así que el miedo creció más y más y me sentí pequeña como el cuerpo que mecía entre mis brazos y me adentré en sus ojos. Miré a mi pequeña intentando contagiarme de su calma, de su respirar pausado queriendo memorizar cada detalle de sus facciones. Un movimiento de cabeza del médico me hizo volver al presente y vi cómo se levantaba y nos saludaba con un encaje de manos enérjico que transmitía seguridad.
Los saludos fueron correctos y rápidos y en seguida nos encontramos hablando sobre el motivo de la consulta. El neurólogo emitió una serie de preguntas rápidas que requerían respuestas concretas. A medida que el interrogatorio se alargaba las miradas con mi compañero eran más insistentes, queríamos hacer anotaciones pero tampoco osábamos romper el aire científico que se respiraba en el ambiente. La causa quedó clara immediatamente: estábamos allí porque “un lactante de cuatro meses no aguantaba la cabeza presentando síntomas severos de hipotonía”.
Llegado a este punto de tecnicismos sentí unas ganas enormes de gritar. Mi bebé no era un lactante en genérico! Era mi segunda hija, única en el mundo, con nombre y con personalidad propia. No aguantaba la cabeza pero deseaba hacerle entender a ese profesional de manos grandes que su sonrisa lo inundaba todo!
Mientras yo gritaba sin abrir la boca, el neurólogo pasó a hacer la revisión oportuna manipulando a mi hija, lactante para él.
Después de unos minutos eternos en los que le hizo pruebas sin tan siquiera dirigirse a mi hija ni una sola vez dudé que ese profesional pudiera tener una vida paralela con familia. ¿Podía sostener a un bebé de cuatro meses entre sus manos sin ser capaz de mostrar una pizca de afecto? Me estaba intentando convencer que el médico era un buen profesional y que él estaba allí no para darle afecto a mi hija sinó para dar su visión como profesional cuando sus palabras retumbaron en mi cabeza. Sin preámbulos dictaminó sus conclusiones: “Me he encontrado en más de una ocasión con niños que con los mismos síntomas son retrasados”. Lo que dijo después quedó en una nube difusa. No pude atender a nada de lo que aquél hombre me explicaba. Llegados a este punto las lágrimas ya no pudieron contenerse. Mi bebé, mi hija, era calificada como retrasada. Tantos años intentando concienciar a mis compañeros de la educación sobre la importancia de no etiquetar, de separar la palabra “ser” de los calificativos con los niños y justo delante mío tenía a uno de los mejores neurólogos estampándome toda la teoría en mi cara.
Salimos de la consulta como si nos hubieran dado una paliza, la mayor paliza de nuestras vidas. Supimos en tan sólo unos instantes que las personas que habían entrado a esa consulta distaban mucho de ser las mismas personas que salían.
De camino a casa el silencio se apoderó de nosotros y trajo consigo la tristeza y la rabia.
Las palabras tienen un poder increíble y más cuando el que las emite tiene la condecoración de ser un “buen profesional”. Las palabras hicieron que durante días viera los defectos de mi pequeña por encima de sus potencialidades. Las palabras hicieron que llorara la pérdida de la idea de una hija que podría salirse de todos los obstáculos que la vida le pusiera. Las palabras se me presentaron cada noche en sueños como una sentencia sin margen al cambio.
Hoy hará dos meses de esa visita y tenemos la sensación de estar transitando por un desierto de dolor muy árido. Afortunadamente nos estamos encontrado con profesionales que como si de oasis se trataran nos han ofrecido palabras de esperanza y de calma que han aportado color a nuestro hogar. Nos quedamos con estas últimas palabras pues tenemos la sensación que llevan más nutrientes para el alma y el crecimiento de nuestra pequeña.”

domingo, 25 de enero de 2015

El poder de la Empatía

El poder de la empatía es un corto animado que explica la diferencia entre la empatía y la compasión. No siempre somos capaces de conectar con las emociones de otras personas cuando nos muestran y comunican sus emociones, especialmente las negativas. Mostrar compasión hace que las personas se distancien porque sienten que no las comprenden y que a quien nos escucha no le importa nada lo que está sucediendo.Sin embargo, cuando se muestra empatía se conecta con las personas. Se sienten escuchadas y comprendidas 

sábado, 24 de enero de 2015

Interconsulta a médicos de cabecera para el seguimiento de pacientes hospitalizados.


Uno de los cambios más notables en la prestación de la atención médica en los Estados Unidos en el último cuarto de siglo ha sido la casi desaparición de los médicos de atención primaria (PCP) de la atención hospitalaria de medicina general, sustituidas por una nueva raza de generalista: el médico de hospital . 1 Hay muchas razones para este cambio, que van desde las presiones de ingresos impulsada para aumentar las visitas al consultorio y minimizar duración de las estancias hospitalarias a los deseos de los médicos de los estilos de vida más manejables como tanto ambulatorios y atención hospitalaria vuelto más intensa y exigente. Muchos médicos jóvenes que aspiran a ser generalistas - especialmente los graduados de generales residencias de medicina interna -. Ahora elegir posiciones hospitalistas más oportunidades de atención primaria basada en la oficina 2
Cuidado médico de hospital es más eficiente que los modelos tradicionales de atención hospitalaria y, en promedio, parece ser de calidad similar. 3 La buena comunicación entre los miembros del equipo de hospitalistas y entre los médicos de hospital y médicos de atención primaria puede llevar a la atención perfecta, eficiente, bien coordinado; Sin embargo, cambiar horarios de trabajo y comunicación subóptima y pass-offs pueden dar como resultado, la atención impersonal fragmentada y pruebas excesivo. 4 pacientes hospitalizados a menudo preguntan, "¿Quién es el médico de aquí?" y me pregunto, en momentos de gran necesidad, "¿Dónde está mi propio médico "hospitalistas pueden llegar a ser abrumado con la atención de pacientes con condiciones complejas que se lo han hecho más que cumplieron?; especialmente difícil son personalizados decisiones sobre la intensidad adecuada de la atención, especialmente cerca del fin de la vida. Los PCP pueden sentirse aislados de sus pacientes y desconectado de la toma de decisiones, lo que puede comprometer la gestión posterior al alta.
Estas deficiencias sugieren que la actual división dicotómica de trabajo entre los médicos de hospital y los médicos de cabecera órdenes de reconsideración, aunque cualquier enfoque alternativo debe respetar los logros del sistema actual, que han incluido la menor duración de la estancia, las normas mejoradas para la atención hospitalaria, el desarrollo de un nuevo grupo de generalistas clínico-educadores en los hospitales de enseñanza, y la transformación de las prácticas de atención primaria en los hogares médicos. Las soluciones del pasado para hacer frente a los problemas de continuidad de la atención y la transferencia de la información han incluido la designación de los miembros de una práctica de atención primaria o grupo atender, en forma rotativa, ya que los médicos tratantes para sus pacientes. Una opción relacionada es asignar un pequeño número de médicos de hospital a un grupo de atención primaria o incorporarlos dentro de ella. Barreras logísticas y profesionales tales como la equidad en la programación y pago, las necesidades de cobertura de cruz, y el desafío de interactuar con los entornos médicos y sistemas desconocidos y complejos han limitado la adopción de estos modelos.
Consciente de las fuerzas que mantienen la actual división del trabajo, pero teniendo en cuenta las nuevas reformas en el pago y la práctica de atención primaria, hemos estado explorando estrategias alternativas para salvar el abismo entre atención hospitalaria y primaria. El esfuerzo es oportuno en una era de equipos multidisciplinarios, la atención centrada en el paciente, y el pago mejorada para la gestión de la atención y la coordinación.
En 2002, Wachter y Pantilat sugirieron que los médicos de cabecera hacen una "visita de continuidad" cuando fueron hospitalizados sus pacientes, para mantener la participación y ayudar a coordinar su cuidado. 5 Ellos imaginaron una visita una o dos veces durante la estancia hospitalaria de un paciente que implicaría una breve discusión con el paciente, un examen centrado, y documentación para ayudar al equipo médico de hospital, por lo que los médicos recibirían un pago modesto. Aunque los médicos de cabecera no hacen a veces esas visitas, nuestra experiencia sugiere que esta práctica nunca se generalizó debido a la persistencia de las presiones financieras y laborales. Con el advenimiento de la transformación práctica de la atención primaria y el creciente interés en la reforma de pago, creemos que podría ser el momento de reconsiderar y revitalizar este modelo.
Proponemos un modelo de atención para pacientes hospitalizados de colaboración que incorpora el PCP en el equipo médico de hospital como consultor. Bajo este sistema voluntario, PCP sería visitar a sus pacientes hospitalizados dentro de 12 a 18 horas después de la admisión para proporcionar apoyo y asesoramiento para ellos y sus familias y la consulta al equipo médico de hospital. La consulta se centrará en la dirección y el alcance del estudio diagnóstico y cuidado del paciente. El PCP escribiría una nota de consulta sucinta, destacando los elementos clave de la historia del paciente (incluyendo la familia pertinente y componentes psicosociales), examen físico y pruebas recientes, y concluir con un diagnóstico y recomendaciones para la evaluación y gestión de pacientes hospitalizados personalizado diferencial priorizada. El equipo médico de hospital seguiría teniendo la plena responsabilidad de asistir-médico.
La consulta inicial - contribuir puntos de vista de una relación médico-paciente establecido - estaría diseñado para complementar y ayudar a informar de tratamiento y cuidado de la admisión el plan del médico de hospital, con el objetivo de reducir la carga de trabajo médico de hospital al tiempo que aumenta la personalización de la atención. Con posterioridad a la visita de consulta de admisión, el PCP estaría disponible para reunirse con el paciente, la familia y el equipo médico de hospital en una función de las necesidades, regresando justo antes de la descarga para consultar sobre el diseño de un programa de posthospital coordinada.
Un desafío clave para la implementación de la atención hospitalaria de colaboración será asegurar que los médicos de cabecera tienen tiempo para cumplir este papel, que puede ser especialmente desalentador para aquellos en las prácticas individuales o en pequeños grupos que todavía son reembolsados ​​en virtud de acuerdos tradicionales de pago por servicio. Muchas de estas prácticas no pueden permitirse la estructura del equipo multidisciplinario con frecuencia recomendada por la que puede cambiar la carga de trabajo PCP para actividades de mayor valor añadido, como la coordinación y la gestión de la atención. Tener un equipo de atención primaria que funcione bien es probablemente esencial para la participación de PCP en la atención hospitalaria de colaboración.Nuevas tecnologías electrónicas podría desempeñar un papel facilitador importante, haciendo posibles "visitas virtuales" cuando no se considera necesaria una visita en vivo, liberando tiempo para visitas en vivo esenciales.
Para el cuidado de colaboración tenga éxito, el flujo de trabajo médico de hospital también necesita un ajuste para hacer el mejor uso de la entrada del PCP. Tendrá que ser revisado los protocolos de organización y de comunicación del equipo de hospitalización. Flujo mejorado de información (posible gracias a un registro médico electrónico interoperable) y la colaboración oportuna y de entrada de consulta de la PCP (algunas de las cuales podrían ser virtual) deben permitir que los médicos de hospital para el cuidado de pacientes hospitalizados de manera más eficiente y rentable.
La implementación de la atención hospitalaria de colaboración también requeriría la reforma de pago que elimina los incentivos para maximizar el volumen de visitas al consultorio. Los modelos de riesgo ajustados liado y pago global son un enfoque para la reforma de pago; tasas de capitación de gestión de la atención que los contratos suplemento de pago por servicio son otra.Incluso un sistema tradicional de pago de honorarios por servicio podría soportar un modelo de atención para pacientes hospitalizados de colaboración si se complementa con un nuevo conjunto de códigos de evaluación y de gestión de atención de colaboración, con las calificaciones adecuadas que reflejen la cantidad total de tiempo y esfuerzo que los médicos de cabecera pasan en pacientes hospitalizados consultas y teniendo en cuenta la complejidad de las condiciones del paciente y el valor creado por estas visitas.
Observadores conscientes de su presupuesto pueden aumentar la preocupación de que el pago a los médicos de cabecera para el trabajo de hospitalización podría aumentar los costos totales.Ahorros deben acumularse, sin embargo, de la mejora de la eficiencia y la precisión diagnóstica;de las reducciones de duración de la estancia, las pruebas innecesarias, readmisiones evitables, y las descargas inapropiadas; y del cumplimiento mejorado, el seguimiento y la satisfacción del paciente - parámetros medibles que se pueden utilizar para evaluar la eficacia de las reformas propuestas. Es de esperar que el ahorro que se realizará tanto en entornos hospitalarios y ambulatorios. Estudios piloto de este modelo propuesto podrían centrarse en el precio global, los resultados clínicos, las métricas operacionales (por ejemplo, duración de la estancia, tasas prenoon-descarga, reingresos de 30 días), y la satisfacción del paciente.
La división hospitalist-ambulist actual de la atención médica general ha hecho importantes contribuciones a la atención al paciente, pero deja mucho que desear, especialmente en relación con la personalización y la continuidad de la atención. Un modelo de atención hospitalaria de colaboración que incorpora el PCP en el equipo médico de hospital como consultor tiene el potencial de manera rentable de mejorar la experiencia de cuidado del paciente y otros resultados importantes, así como mejorar la satisfacción profesional en este momento crítico tanto para los médicos de hospital y los médicos de cabecera.
Formas de divulgación proporcionados por los autores están disponibles con el texto completo de este artículo en NEJM.org.

FUENTE DE INFORMACIÓN

Desde la División de Medicina Interna General del Hospital General de Massachusetts, Boston.