martes, 20 de enero de 2015

Ser médico de familia en el Reino Unido: Perdiendo los papeles. Burocracia clínica



l Gobierno es consciente de la presión asistencial sobre los médicos de familia y necesitamos asegurarnos de que no aumentamos esa carga de trabajo al esperar que sobrelleven además una gran variedad de papeleo innecesario.
Tony Blair1

Continuando con la comparación entre el NHS británico y el SNS español, voy a centrarme ahora en las diferencias que más me llamaron la atención observando el sistema desde dentro como médico de familia o general practitioner (GP). 


Encontré diferencias de todo tipo: algunas se deben a diferencias en la organización del sistema sanitario, otras sonculturales o de estilo. Es evidente que en el Reino Unido los médicos de familia son realmente el centro del sistema, y lo son cada vez más, como hemos visto en una entrada previa. En esta y en próximas entradas me detendré en algunas de las cosas más cotidianas del quehacer del médico de familia. Hoy me centraré en la llamada “burocracia clínica”.
La receta y el parte de baja me interesan porque en el Reino Unido, al ser más sencilla su burocracia, el médico pierde menos tiempo, que puede dedicar a “hacer de médico” en vez de hacer de secretario u otras cosas. En general se intenta cumplir el principio de costo-eficiencia de que “el médico solo haga lo que solo el médico puede hacer”.


La receta
El modelo de receta es único, sin distinción a priori entre activos y pensionistas. No hacemos una receta por envase, sino que escribimos todo el tratamiento en un único papel y además prescribimos a medida, la cantidad exacta de medicación que queremos, independientemente de cómo sean los envases disponibles en el mercado (detalle que no necesitaremos pararnos a aprender ni considerar, ni tiene por qué alterar nuestra prescripción).
El precio (para los no exentos de pago) también es único: el paciente paga en torno a £8 por cada medicamento, independientemente de lo que cueste realmente. Atención a la ventaja de esto: muchos medicamentos, como el paracetamol, no precisan receta y son más baratos sin ella, por lo cual el paciente no va a acudir a consulta por el solo motivo de conseguir una receta: esto baja la demanda. (El paciente, en vez de ir al médico, se va directamente a la farmacia o al supermercado).

Lo anterior se refiere a la receta pública. También es posible para cualquier médico de familia emitir recetas privadas si atiende a algún paciente que no tiene derecho a servicios del NHS (por ejemplo, un turista americano), o bien si prescribe algún medicamento no cubierto por el NHS.

[anverso receta]
En esta imagen vemos una receta del sistema público. La receta propiamente dicha es solo la zona verde, pues la blanca es una  lista de medicación crónica que facilita al paciente realizar nuevas solicitudes. En el ejemplo he prescrito 3 comprimidos de un hipnótico además de otros medicamentos en la misma receta, en cantidades sujetas exclusivamente a mi criterio médico. 

Pero aún más interesante es la parte de atrás (me refiero una vez más a la zona verde; la blanca contiene información al paciente sobre el pago de las recetas). Esta parte la rellena el paciente: debe declarar si está exento o no de pago, y firmar. Atención a la responsabilidad del paciente: si miente, el NHS puede actuar legalmente contra él. 

Exenciones y descuentos: No pagan nada por los medicamentos los siguientes grupos: edad mayor de 60 años o menor de 16, estudiantes de 16 a 18 años, determinadas enfermedades crónicas y bajos ingresos. Los no exentos pueden beneficiarse de ahorros con bonos trimestrales de £29 o anuales de £104.

[reverso receta]



Parte de baja
La ley británica establece que todo trabajador tiene derecho a ausentarse del trabajo por enfermedad hasta una semanasin justificante médico. Es el propio paciente el que justifica su ausencia firmando el Self Certification Absence Form. Atención a la ventaja: esto también ahorra muchas consultas al médico de familia por enfermedades banales por el solo objeto de obtener el parte de baja. Pero en todo caso, si por cualquier motivo el paciente estuviera interesado en un justificante para una ausencia del trabajo menor de 7 días, se le puede hacer un parte de baja privado cobrando la tasa oportuna (cuya finalidad es sobre todo evitar que se pidan sin necesidad). Normalmente son las empresas las que proporcionan al trabajador una versión propia del Self Certification Absence Form. A continuación figura un ejemplo del mismo de una universidad.
Cuando se presume que la baja durará más de una semana, es el médico quien cumplimenta el parte de baja. Este documento es mucho más sencillo, sin duplicados, y también se prescribe la duración de la baja a medida, de forma queno existen los partes semanales, ahorrándose un buen número de visitas respecto al sistema español.  
 [anverso baja]
Este es un ejemplo de parte de baja, que como se puede ver es sencillo de rellenar. Escribimos cuánto creemos que necesitará el paciente de baja (en el ejemplo, un mes, aunque puede ser hasta 1 año) y no hace falta que le volvamos a ver si no nos parece oportuno. Si es necesario, por supuesto, se pueden hacer partes de renovación. Una vez más, la parte de atrás habla de la responsabilidad del paciente: debe declarar que nos ha dicho la verdad y que si miente se atendrá a las consecuencias legales:

[reverso baja]


El formulario ha recibido ligeras modificaciones recientemente:

[nuevo parte de baja]




Trabajo privado
El parte de baja privado es solo un ejemplo de “trabajo privado” que realiza el médico de familia para sus pacientes del NHS. En general todo aquello que es lógico que lo haga el médico de familia pero no está cubierto por el NHS por no ser una necesidad de salud, puede hacerlo el médico de familia como acto privado y cobrarlo, dentro de unos rangos de tarifas habituales. Ejemplos de esto serían: parte de baja privado £15, certificado corto £20, informes (seguros, abogados) £30-150, consulta privada: negociable. 

Algunos colegas han comentado en publicaciones que los GPs tienen más burocracia que los MF españoles. Esto produce cierta confusión, que intentaré aclarar.  Los GPs realizan ciertas actividades clínicas “privadas”, (como evaluaciones para compañías de seguros, etc) que no realizan habitualmente los MF en España y que, como decía antes, no forman parte del contrato del GP con el NHS, por lo que se cobran al interesado (paciente, empresa o institución según los casos). Estas son actividades añadidas, que solo puede realizar un médico y de ellos el mejor situado es el médico de familia. Conllevan su “papeleo” (paperwork) correspondiente, pero este no es ni más ni menos que el necesario para dichos actos médicos, pues consiste en detallar información clínica. Si definimos a la burocracia problemática como aquella innecesaria o delegable, no incluiríamos a estas actividades clínicas añadidas. Sin embargo, si comparamos actividades iguales, como la prescripción de medicamentos y de baja laboral, vemos que la burocracia problemática española es considerablemente mayor.



El valor del tiempo médico
Si bien en España la expansión de la receta electrónica podrá eliminar una buena parte de la sobrecarga burocrática que genera el diseño clásico de la receta, lo cierto es que, tristemente, esta solución no proviene de una valoración del tiempo del médico. Valoración que sí encontramos en la sociedad británica y sus dirigentes: es lectura muy recomendable el informe Reducing GP Paperwork1, iniciativa promovida por Tony Blair en 2000. 

Nos conmovería oír de cualquiera de nuestros gobiernos lo escrito aquí por el entonces Primer Ministro, enfatizando lo necesario que es «reducir la carga burocrática sobre los médicos de familia, utilizar mejor las habilidades de otros profesionales sanitarios, y aumentar la cantidad de tiempo que los médicos de familia pasan con aquellos que más necesitan su conocimiento y experiencia». Nos encantaría leer algo como esto de alguno de nuestros presidentes: «Queremos que nuestros médicos de familia estén tratando pacientes y mejorando la salud general – su tiempo es demasiado precioso para ser malgastado en otras actividades». Pero nuestra emoción llegaría al máximo si leyéramos que el gobierno está dispuesto a «poner las necesidades de los médicos de familia por delante de las suyas propias, mientras que a la vez se asegura de que el beneficiario definitivo sea el público» y que no hay duda de «la importancia que todos damos al papel del médico de familia» por lo que «este Gobierno está decidido a liberar el tiempo de los médicos de familia para cumplir ese papel».
A aquellas joyas del prólogo del premier se añaden estas otras de su Secretario de Estado de Sanidad John Denham:
«Debemos asegurarnos de que los médicos de familia y otros profesionales sanitarios pueden concentrar todos sus esfuerzos en proveer el mejor servicio que puedan a los pacientes. Cualquier cosa que se lo impida, particularmente la burocracia, debe ser erradicada.» 

«Los médicos de familia quieren poder invertir su tiempo utilizando sus habilidades para tratar a los pacientes: estos cambios les permitirán hacerlo»
Esta última frase sería ideal para encabezar nuestra lista y pedirle a algún ministro presente o futuro que la firme. Y si además la firmara el presidente, mejor.

Hasta pronto.
Isabel García Gimeno

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