Las carencias y amenazas
que intervienen en la calidad de la asistencia a los pacientes vienen
determinadas, entre otros factores, por las características y funcionamiento de
los propios sistemas sanitarios. Nos ha parecido por tanto, oportuno subrayar los atributos de
lo que consideramos una Atención Primaria de calidad como paso previo a la
identificación de algunos retos e iniciativas que estamos llevando a cabo como
residentes de Medicina Familiar y Comunitaria.
Accesibilidad y primer contacto
La accesibilidad
es entendida como la posibilidad de recibir la asistencia médica
correspondiente y necesaria sin barreras de tipo geográfico, económico o cultural.
Puede ser comprendida como una condición de la equidad y como un componente de
la calidad asistencial en general. Sin embargo, no debería confundirse con la
inmediatez de una atención indiscriminada, sino más bien con la mejor
asistencia sanitaria posible en función del tipo de necesidades. (1)
El cupo y la
longitudinalidad
La
longitudinalidad es la relación personal que se establece a largo plazo entre
el médico y los pacientes de una consulta. Significa que los individuos de una
población identifiquen un centro asistencial
como “el suyo” y establezcan con el proveedor un contrato formal o informal
de asistencia regular y centrada en la persona. Con el tiempo, se favorece el
desarrollo de una relación de confianza y una mayor comunicación entre el
médico y el paciente (2).
Integralidad
La integralidad
requiere identificar la gama completa de necesidades de salud de los pacientes
y disponer de los recursos para manejarlas. Comprende la asunción de labores no
sólo curativas, sino también preventivas y de promoción de la salud,
exigiendo a menudo ofrecer otros
servicios como las visitas a domicilio y el trabajo de los asistentes sociales.
Igualmente, la vinculación-coordinación con sectores como salud pública,
educación, deporte, asociaciones ciudadanas, urbanismo, medicina
laboral, etc. es una de sus virtudes, complejidades y competencias. (3)
Coordinación y
colaboración
Uno de los
componentes fundamentales de la coordinación es la disponibilidad de
información acerca de los problemas previos y de los servicios utilizados, y el
manejo de dicha información para satisfacer los cuidados y las necesidades del
paciente. Información que ha de ser generada y utilizada respetando los
derechos del propio paciente y que necesita de la asunción por parte de las
distintas especialidades del papel de la AP como pivote de una colaboración entre los profesionales, ajena a
egoísmos estamentarios e imprescindible para
la buena práctica asistencial. (2)
Aquellos sistemas
sanitarios orientados a satisfacer las características descritas a través de
una Atención (sólida y) Primaria muestran mayor acceso y calidad asistencial y
mejores resultados en salud. Se
evidencia una mejor atención preventiva, menor número de hospitalizaciones y
atención urgente (4), mejor utilización de
los servicios de salud, asistencia más apropiada y oportuna, menor número de
enfermedades prevenibles, mejor cumplimiento del tratamiento farmacológico
prescrito y costes totales más bajos entre aquellos pacientes atendidos por su
médico de familia a lo largo del tiempo (1-3, 5, 6). A su vez, una mayor
provisión de médicos de familia y consultorios contribuye a reducir las
inequidades en salud entre la población atendida (7).
Los resultados en
salud son, en parte, explicados por el menor riesgo de sobretratamiento y mejor
detección de los efectos indeseables de las intervenciones médicas (3). Los
errores y la yatrogenia pueden ser atenuados mediante un sistema de filtro y
coordinación.
El sentido del “filtro” reside en que
el valor de una prueba diagnóstica
depende de la prevalencia de la enfermedad en la población estudiada. Ante
trastornos infrecuentes, las pruebas tienden a ofrecer resultados falsos
positivos, sometiendo a los pacientes a una serie de intervenciones diagnósticas
innecesarias cada una con una probabilidad concreta de producir efectos
adversos. Debido al bajo rendimiento de las mismas, los costes (tanto humanos
como económicos) no se consiguen justificar. Por otra parte, la coordinación
que ofrece el médico de familia permite ponderar las distintas perspectivas y
opiniones del resto de profesionales y evitar repeticiones innecesarias de
pruebas y exploraciones (2).
El estudio
publicado por Starfield B. et al concluye que la falta de continuidad de la
asistencia médica conlleva un mayor número de visitas a otros especialistas,
más intervenciones y un aumento de los costes totales. Cuando el primer
contacto es ofrecido por un internista en lugar de por un médico de familia,
también se registran más derivaciones e intervenciones sin apreciar una mayor
calidad asistencial. (8)
RETOS Y AMENAZAS
EN LOS TIEMPOS QUE CORREN.
Todos los niveles
asistenciales resultan imprescindibles en su medida y proporción. Sin embargo,
se identifican condiciones y tendencias que pudieran estar contribuyendo al
desequilibrio y en consecuencia, al peor funcionamiento del sistema sanitario.
La preferencia
del libre acceso, la especialización y la innovación tecnológica, la
comparativa reducción presupuestaria y la fragmentación de la Atención
Primaria, la carencia formativa referente a la medicina de familia en las
universidades, la precarización laborar y el cierre de consultorios rurales son
algunos ejemplos que reflejan un progresivo y preocupante agravio. (9)
Según el estudio
publicado por Kringos et al. la deriva de la Atención Primaria en los distintos
países guarda relación con el posicionamiento ideológico de sus gobiernos, y
también con el contexto cultural y los valores y las preferencias de la
sociedad (10). Fortalecer la medicina de familia pudiera conllevar no sólo la
implementación de las medidas y las políticas oportunas, sino también el
acercamiento de nuestra labor y sus implicaciones a la población general. La
evidencia disponible parece respaldar las virtudes de la Atención Primaria,
pero ¿hasta qué punto lo hacen nuestros pacientes, estudiantes, residentes y
compañeros?
“LA
CABECERA” COMO INICIATIVA PARA
FORTALECER UNA MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA DE CALIDAD
En este sentido, se pretende compartir una iniciativa promovida por
médicos residentes y dirigida a fomentar y sostener las virtudes de la medicina
familiar y comunitaria entre los profesionales sanitarios y la población
general, así como favorecer la reflexión y el debate en torno a las
perspectivas, las amenazas y el papel que debe desempeñar la Atención
Primaria.
(1)
D. S Kringos et al. The breadth of primary care: a
systematic literature review of its core dimensions. BMC Health Services
Research. 2010; 10:65.
(2)
B. Starfield. Atención Primaria, equilibrio entre
necesidades de salud, servicios y tecnología. Masson. 2001.
(3)
La Atención Primaria de Salud, más necesaria que nunca.
Informe sobre la salud en el mundo. Organización Mundial de la Salud.
2008. Disponible en: http://www.who.int/whr/2008/08_report_es.pdf
(4)
Huntley A et al. Which features of primary care affect
unscheduled secondary care use? A systematic review. BMJ Open. 2014.
(5)
Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary
care to health systems and health. Milbank Q. 2005; 83: 457-502.
(6)
Macinko J, Starfield B, Shi L. The Contribution of
Primary Care Systems to Health Outcomes within Organization for Economic
Cooperation and Development (OECD) Countries, 1970-1998. Health Services
Research. 2003; 38: 831-65.
(7)
Macinko J, Starfield B, Erinosho T. The Impact of
Primary Healthcare on Population Health in Low- and Middle-Income Countries. J
Ambulatory Care Manage. 2009; 32 (2): 150-171.
(8)
Starfield B, Lemke KW, Weiner JP. Ambulatory
Specialist Use by Nonhospitalized Patients in US Health Plans. Correlates and
Consequences. J Ambulatory Care Manage. 2009; 32 (3): 216-225.
(9)
Fernández de Sanmamed MJ. ¿Atención
Primaria con fecha de caducidad? AMF. 2014; 10 (11): 636-638.
(10)Kringos
DS et al. Political, cultural and economic foundations of primary care in
Europe. Social Science & Medicine. 2013; 99: 9-11.
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