domingo, 18 de enero de 2015

¡Atrapado por el diagnóstico!

Lo conozco casi desde el primer día que comencé en este cupo hace ya unos 22 meses. Al principio llegué a temer verlo en la lista, siempre acompañado por su esposa. Recuerdo las primeras visitas. Necesitado de ir al peluquero, sin fuerza para vencer la fuerza de la gravedad que atrapaba sus hombros y sus ojos, con la ropa casi arrugada, sin esperanza en la voz. Me costó varias visitas conseguir que se abriera, y al final lloró, descubriendo su profunda tristeza, su incapacidad para mirar la vida de frente, su rendición. Informes de atención psiquiátrica durante varios años, historias de ruina provocadas por la crisis, un pasado de triunfo económico, de empresario y un presente de “nada”, un dolor crónico por un cuadro de hernia discal incapacitante, sin ingresos económicos.
Tal vez porque el recuerdo de su imagen está todavía tan vívido en mi mente, resulta más sorprendente el aspecto que tenía en la última visita: arreglado, peinado y correctamente afeitado, oliendo a perfume, vestido como quien va a una cita muy importante. ¿Qué ha pasado en este año para que este paciente se haya tranformado? Desde luego no ha sido la atención psiquiátrica ni los medicamentos ni la mejora de su situación económica. Ha sido algo aún más extraño, algo que yo no llego a comprender del todo, un proceso que sólo he podido acompañar.
Aproximadamente hace un año su esposa sufrió un evento de salud grave, de esos que te hacen pensar que ya lo has perdido todo. La recuperación ha sido lenta, necesitada de toda la ayuda de su familia, delegando muchas cosas en su marido, muchas de esas actividades que antes eran cosa solo suya. Y hace unas 3 visitas una frase casual: “Tengo control con la Unidad del Dolor y me van a hacer una resonancia, pero no entiendo el porqué. Si tengo las hernias desde hace años ¿qué esperan encontrar ahora?” Y yo, tal vez con las defensas bajas en un día largo, respondí: “pues tal vez van a mirar si siguen ahí.
Al día siguiente vino de nuevo a la consulta. No he dormido- me dijo. ¿De verdad pueden curarse solas las hernias?. Sí, hay un porcentaje de pacientes en los que, con el tiempo, las hernias discales desaparecen espontáneamente. Pero…¿qué pasará conmigo si eso ocurre? Verá yo estoy incapacitado por ello. No me creo que eso sea posible. Bendito acceso a internet. Consulta rápida a Pubmed, traducción del resumen del artículo con el traductor de Google, explicación al paciente. Una baja probabilidad en su caso, pero posible (en torno al 15% de curación espontánea).
Como he dicho ha vuelto esta pasada semana. Se ha hecho la Resonancia, ha oído al radiólogo comentar: ¡vaya, aquí no hay nada! Viene a ver si puedo acceder al informe, pero no está. Como un estudiante que quiere ver las notas antes de tiempo porque cree que ha hecho el examen de su vida. Y una confesión: yo me sentía como enjaulado, el neurocirujano me dijo hace años que nunca más podría hacer nada, ningún esfuerzo, que era un inútil. Y abría la ventana de casa y me sentía atrapado. Ahora es como si me hubieran abierto la puerta. Todo va mejor. Me han ofrecido algunos trabajillos de reforma para entrar algún ingreso en casa.
El cambio, la mejora, no ha sido brusca, sino lenta, progresiva, casi imperceptible hasta este momento, como los hijos que no ves crecer hasta que les pruebas el abrigo del invierno pasado.
Este caso plantea muchos elementos de reflexión:
La importancia de la continuidad y longitudinalidad. Sin ella nunca hubiera recogido el número suficiente de fragmentos de la historia para poder hacerme una idea de ella. Sería como leer solamente uno o dos capítulos de un libro, te quedas sin entender nada. Pero cuando vas leyendo capítulos uno a uno, aunque sea a trompicones y a plazos, la historia va cobrando forma en tu mente. La continuidad de la atención no solo es importante por motivos a descubrir en la investigación cuantitativa, es importante por muchas cosas más. La confianza sería la primera de ellas.
La importancia de la comunicación. El cómo decimos las cosas puede hacer daño o bien. Las palabras no son inocentes, también tienen efectos secundarios. Es tan importante aprender, crecer y mejorar en la comunicación como en el manejo de los antihipertensivos.
El impacto del diagnóstico tiene, como explica Havi Carel en Illness, un efecto a veces olvidado en las personas. Aunque el diagnóstico se refiera a una enfermedad del cuerpo, el cuerpo no es un ente aislado. Podemos ver como estar enfermo no es solamente una atadura impuesta en la parte biológica del cuerpo, sino un cambio sistemático en la manera en la que el cuerpo experimenta, actúa y reacciona como un todo, El cambio en la enfermedad no es local sino global, no es externo sino que golpea en el corazón de la subjetividad (Havi Carel, Illness, pag. 35)
El impacto de nuestra cultura, de la forma en que construimos nuestra sociedad. El impacto de la incapacidad en el sexo masculino. El hombre que se ve recluído, por enfermedad, en el territorio tradicional de la mujer, en la casa. Sin funciones, sin poder, sin perspectivas, sin nada que hacer. Dependiente para la vida. La pérdida del papel que la sociedad le ha asignado. Cuando debe asumir el cuidado de su esposa empieza a recuperar su identidad, su papel de sostenedor de la familia (aunque no sea el papel económico previamente desempeñado), empieza su recuperación.
Los médicos de atención primaria somos testigos privilegiados de la vida de las personas, pero sólo si somos capaces de recuperar nuestra capacidad de acompañar, si no nos quedamos en la idea del médico que sólo se ocupa de la enfermedad (diagnóstico, tratamiento), si somos capaces de mirar atentamente y esperar. A veces la vida nos va entregando nuevos capítulos de las historias de nuestros pacientes si sabemos recogerlos. Y recogiéndolos, los transformamos, porque la consulta es un diálogo que nos cambia a nosotros y a los pacientes. No se puede salir de un diálogo igual que como se entró.
Y además los médicos de atención primaria somos testigos privilegiados de una sociedad, de una forma de organizar la vida, de unas creencias, mitos y costumbres, tan asimiladas que parecen naturales. Los médicos de atención primaria estamos necesitados de una pizca de Foucault, de un poco de problematizar lo que nos parece normal, para descubrir lo que se esconde debajo.

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