sábado, 24 de enero de 2015

Interconsulta a médicos de cabecera para el seguimiento de pacientes hospitalizados.


Uno de los cambios más notables en la prestación de la atención médica en los Estados Unidos en el último cuarto de siglo ha sido la casi desaparición de los médicos de atención primaria (PCP) de la atención hospitalaria de medicina general, sustituidas por una nueva raza de generalista: el médico de hospital . 1 Hay muchas razones para este cambio, que van desde las presiones de ingresos impulsada para aumentar las visitas al consultorio y minimizar duración de las estancias hospitalarias a los deseos de los médicos de los estilos de vida más manejables como tanto ambulatorios y atención hospitalaria vuelto más intensa y exigente. Muchos médicos jóvenes que aspiran a ser generalistas - especialmente los graduados de generales residencias de medicina interna -. Ahora elegir posiciones hospitalistas más oportunidades de atención primaria basada en la oficina 2
Cuidado médico de hospital es más eficiente que los modelos tradicionales de atención hospitalaria y, en promedio, parece ser de calidad similar. 3 La buena comunicación entre los miembros del equipo de hospitalistas y entre los médicos de hospital y médicos de atención primaria puede llevar a la atención perfecta, eficiente, bien coordinado; Sin embargo, cambiar horarios de trabajo y comunicación subóptima y pass-offs pueden dar como resultado, la atención impersonal fragmentada y pruebas excesivo. 4 pacientes hospitalizados a menudo preguntan, "¿Quién es el médico de aquí?" y me pregunto, en momentos de gran necesidad, "¿Dónde está mi propio médico "hospitalistas pueden llegar a ser abrumado con la atención de pacientes con condiciones complejas que se lo han hecho más que cumplieron?; especialmente difícil son personalizados decisiones sobre la intensidad adecuada de la atención, especialmente cerca del fin de la vida. Los PCP pueden sentirse aislados de sus pacientes y desconectado de la toma de decisiones, lo que puede comprometer la gestión posterior al alta.
Estas deficiencias sugieren que la actual división dicotómica de trabajo entre los médicos de hospital y los médicos de cabecera órdenes de reconsideración, aunque cualquier enfoque alternativo debe respetar los logros del sistema actual, que han incluido la menor duración de la estancia, las normas mejoradas para la atención hospitalaria, el desarrollo de un nuevo grupo de generalistas clínico-educadores en los hospitales de enseñanza, y la transformación de las prácticas de atención primaria en los hogares médicos. Las soluciones del pasado para hacer frente a los problemas de continuidad de la atención y la transferencia de la información han incluido la designación de los miembros de una práctica de atención primaria o grupo atender, en forma rotativa, ya que los médicos tratantes para sus pacientes. Una opción relacionada es asignar un pequeño número de médicos de hospital a un grupo de atención primaria o incorporarlos dentro de ella. Barreras logísticas y profesionales tales como la equidad en la programación y pago, las necesidades de cobertura de cruz, y el desafío de interactuar con los entornos médicos y sistemas desconocidos y complejos han limitado la adopción de estos modelos.
Consciente de las fuerzas que mantienen la actual división del trabajo, pero teniendo en cuenta las nuevas reformas en el pago y la práctica de atención primaria, hemos estado explorando estrategias alternativas para salvar el abismo entre atención hospitalaria y primaria. El esfuerzo es oportuno en una era de equipos multidisciplinarios, la atención centrada en el paciente, y el pago mejorada para la gestión de la atención y la coordinación.
En 2002, Wachter y Pantilat sugirieron que los médicos de cabecera hacen una "visita de continuidad" cuando fueron hospitalizados sus pacientes, para mantener la participación y ayudar a coordinar su cuidado. 5 Ellos imaginaron una visita una o dos veces durante la estancia hospitalaria de un paciente que implicaría una breve discusión con el paciente, un examen centrado, y documentación para ayudar al equipo médico de hospital, por lo que los médicos recibirían un pago modesto. Aunque los médicos de cabecera no hacen a veces esas visitas, nuestra experiencia sugiere que esta práctica nunca se generalizó debido a la persistencia de las presiones financieras y laborales. Con el advenimiento de la transformación práctica de la atención primaria y el creciente interés en la reforma de pago, creemos que podría ser el momento de reconsiderar y revitalizar este modelo.
Proponemos un modelo de atención para pacientes hospitalizados de colaboración que incorpora el PCP en el equipo médico de hospital como consultor. Bajo este sistema voluntario, PCP sería visitar a sus pacientes hospitalizados dentro de 12 a 18 horas después de la admisión para proporcionar apoyo y asesoramiento para ellos y sus familias y la consulta al equipo médico de hospital. La consulta se centrará en la dirección y el alcance del estudio diagnóstico y cuidado del paciente. El PCP escribiría una nota de consulta sucinta, destacando los elementos clave de la historia del paciente (incluyendo la familia pertinente y componentes psicosociales), examen físico y pruebas recientes, y concluir con un diagnóstico y recomendaciones para la evaluación y gestión de pacientes hospitalizados personalizado diferencial priorizada. El equipo médico de hospital seguiría teniendo la plena responsabilidad de asistir-médico.
La consulta inicial - contribuir puntos de vista de una relación médico-paciente establecido - estaría diseñado para complementar y ayudar a informar de tratamiento y cuidado de la admisión el plan del médico de hospital, con el objetivo de reducir la carga de trabajo médico de hospital al tiempo que aumenta la personalización de la atención. Con posterioridad a la visita de consulta de admisión, el PCP estaría disponible para reunirse con el paciente, la familia y el equipo médico de hospital en una función de las necesidades, regresando justo antes de la descarga para consultar sobre el diseño de un programa de posthospital coordinada.
Un desafío clave para la implementación de la atención hospitalaria de colaboración será asegurar que los médicos de cabecera tienen tiempo para cumplir este papel, que puede ser especialmente desalentador para aquellos en las prácticas individuales o en pequeños grupos que todavía son reembolsados ​​en virtud de acuerdos tradicionales de pago por servicio. Muchas de estas prácticas no pueden permitirse la estructura del equipo multidisciplinario con frecuencia recomendada por la que puede cambiar la carga de trabajo PCP para actividades de mayor valor añadido, como la coordinación y la gestión de la atención. Tener un equipo de atención primaria que funcione bien es probablemente esencial para la participación de PCP en la atención hospitalaria de colaboración.Nuevas tecnologías electrónicas podría desempeñar un papel facilitador importante, haciendo posibles "visitas virtuales" cuando no se considera necesaria una visita en vivo, liberando tiempo para visitas en vivo esenciales.
Para el cuidado de colaboración tenga éxito, el flujo de trabajo médico de hospital también necesita un ajuste para hacer el mejor uso de la entrada del PCP. Tendrá que ser revisado los protocolos de organización y de comunicación del equipo de hospitalización. Flujo mejorado de información (posible gracias a un registro médico electrónico interoperable) y la colaboración oportuna y de entrada de consulta de la PCP (algunas de las cuales podrían ser virtual) deben permitir que los médicos de hospital para el cuidado de pacientes hospitalizados de manera más eficiente y rentable.
La implementación de la atención hospitalaria de colaboración también requeriría la reforma de pago que elimina los incentivos para maximizar el volumen de visitas al consultorio. Los modelos de riesgo ajustados liado y pago global son un enfoque para la reforma de pago; tasas de capitación de gestión de la atención que los contratos suplemento de pago por servicio son otra.Incluso un sistema tradicional de pago de honorarios por servicio podría soportar un modelo de atención para pacientes hospitalizados de colaboración si se complementa con un nuevo conjunto de códigos de evaluación y de gestión de atención de colaboración, con las calificaciones adecuadas que reflejen la cantidad total de tiempo y esfuerzo que los médicos de cabecera pasan en pacientes hospitalizados consultas y teniendo en cuenta la complejidad de las condiciones del paciente y el valor creado por estas visitas.
Observadores conscientes de su presupuesto pueden aumentar la preocupación de que el pago a los médicos de cabecera para el trabajo de hospitalización podría aumentar los costos totales.Ahorros deben acumularse, sin embargo, de la mejora de la eficiencia y la precisión diagnóstica;de las reducciones de duración de la estancia, las pruebas innecesarias, readmisiones evitables, y las descargas inapropiadas; y del cumplimiento mejorado, el seguimiento y la satisfacción del paciente - parámetros medibles que se pueden utilizar para evaluar la eficacia de las reformas propuestas. Es de esperar que el ahorro que se realizará tanto en entornos hospitalarios y ambulatorios. Estudios piloto de este modelo propuesto podrían centrarse en el precio global, los resultados clínicos, las métricas operacionales (por ejemplo, duración de la estancia, tasas prenoon-descarga, reingresos de 30 días), y la satisfacción del paciente.
La división hospitalist-ambulist actual de la atención médica general ha hecho importantes contribuciones a la atención al paciente, pero deja mucho que desear, especialmente en relación con la personalización y la continuidad de la atención. Un modelo de atención hospitalaria de colaboración que incorpora el PCP en el equipo médico de hospital como consultor tiene el potencial de manera rentable de mejorar la experiencia de cuidado del paciente y otros resultados importantes, así como mejorar la satisfacción profesional en este momento crítico tanto para los médicos de hospital y los médicos de cabecera.
Formas de divulgación proporcionados por los autores están disponibles con el texto completo de este artículo en NEJM.org.

FUENTE DE INFORMACIÓN

Desde la División de Medicina Interna General del Hospital General de Massachusetts, Boston.

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