miércoles, 27 de enero de 2016

OTITIS MEDIA CRÓNICA SUPURATIVA


Autor: Dra. Angela Ortigoza B. Residente Medicina Famiiar UC
Editor: Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar UC
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INTRODUCCIÓN
La otitis media crónica supurativa (OMCS) se define como la inflamación crónica del oído medio y del mastoides, y se presenta como una membrana timpánica perforada y otorrea crónica (1).
Actualmente no existe consenso en relación al tiempo de evolución que debe tener una otorrea para catalogarla de “crónica”, lo ha que generado dificultad para estimar su prevalencia. La OMS lo establece como un período mayor o igual a dos semanas (2), mientras que la Academia Americana de Otorrinolaringología lo propone como mayor o igual a 6 semanas. En Chile, suele utilizarse esta última definición. 
CONCEPTOS GENERALES
En la patogénesis de la OMCS se ha aislado algunos factores de riesgo, entre los que se encuentra (3,4):
  1. La presencia de fumadores en casas de lactantes menores a 12 meses.
  2. Otorrea materna
  3. Sexo masculino
  4. Estar institucionalizado
Los microorganismos involucrados con mayor frecuencia difieren significativamente de los responsables de las otitis medias agudas, e incluyen en primer lugar Pseudomona Aeruginosa, seguido por Staphylococcus Aureus y Bacterias gram negativos (Escherichia spp, Klebsiella spp, Proteus spp) (1).
CLÍNICA
La OMCS cursa de manera asintomática, y sus signos son bastante inespecíficos: perforación timpánica y otorrea crónica.
Las complicaciones agudas de la OMCS son bastante infrecuentes. Entre ellas se encuentran (5):
- Extracraneales:
  • Absceso subperióstico
  • Parálisis del nervio facial
  • Laberintitis
  • Mastoiditis
-Intracraneales:
  • Absceso extradural, subdural o cerebral
  • Meningitis
  • Tromboflebitis del seno lateral
La pesquisa de cualquiera de las siguientes banderas rojas, en el contexto de un niño con OMCS es sugerente de una complicación aguda y exige la derivación inmediata a un servicio de urgencia para su estudio (6):
  • Mareo súbito y persistente
  • Aumento de volumen retroauricular
  • Cefalea de inicio súbito.
  • Nistagmus.
  • Hipoacusia súbita.
Una complicación de las OMCS a largo plazo, y de gran relevancia, es su impacto en la audición. El país pionero en cuanto a estudios de seguimiento al respecto es Dinamarca.  Ellos han logrado  demostrar que la primera causa asociada a alteración en la audiometría, según los rangos audiométricos de ASHA (American Speech-Language-Hearing Association)(10), es la OMCS (tanto las resueltas de manera espontánea como las tratadas quirúrgicamente)(7). Aún faltan estudios que correlacionen estas alteraciones audiométricas con la repercusión que tienen en el lenguaje receptivo o verbal, idealmente en una población similar a la nuestra.
ABORDAJE Y EVOLUCIÓN DE LOS NIÑOS CON OMCS
El tratamiento de la OMCS tiene dos grandes pilares, un tratamiento médico inicial y la derivación oportuna y apropiada.

1.- El abordaje inicial de un niño con supuración activa por una OMCS es el uso de Quinolonas tópicas (6). En Chile, el único preparado disponible es Ciprofloxacino ótico, usualmente usado en un esquema de 3 gotas/ 3 veces al día/ por 10 días Este tratamiento mostró superioridad al compararlo con el uso sistémico de Quinolonas y de  Aminoglicósidos (6-8)
Es importante recalcar que el uso de Aminoglicósidos tópicos, ej: Gentamicina, está contraindicado en pacientes con OMCS..

2.- Derivación  oportuna. El tratamiento definitivo de un niño con OMCS es de resorte del otorrino. Un porcentaje de los niños resolverá su patología de manera espontánea, mientras que otros deberán hacerlo mediante cirugía, decisión que quedará a cargo de este especialista.
RESUMEN
La otitis media crónica supurativa es una patología que no presenta síntomas, por lo cual se debe estar atentos a sus signos: perforación crónica de la membrana timpánica (mayor a 3 meses) y otorrea crónica (mayor o igual a 6 semanas).
El manejo en APS de los niños con OMCS incluye el tratamiento con Quinolonas tópicas y la derivación a otorrinolaringología.

La pesquisa de banderas rojas sugiere una eventual complicación aguda, y exige la derivación inmediata de estos pacientes al servicio de urgencias para su estudio y manejo.

REFERENCIAS
  1. Monique Verhoeff a Elisabeth A.M. Sanders c , Erwin L. van der Veen a , Anne G.M. Schilder a, , Maroeska M. Rovers a,b,c . (2005). Chronic suppurative otitis media: A review. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, doi:10.1016/j.ijporl.2005.08.021, 1-8.
  2.  World Health Organization Geneva, Switzerland. (2004). Chronic suppurative otitis media Burden of Illness and Management Options. Child and Adolescent Health and Development Prevention of Blindness and Deafness, 1, 1-84.
  3. Nikolaos S. Tsilis, MD, FEBEORL-HNS1 ,Thomas P. Nikolopoulos, MD, DM, PhD, Vassilios F. Chalkiadakis, Petros V. Vlastarakos, Dimitrios S. Kotzampasakis,. (2013). Chronic Otitis Media in Children: An Evidence-Based Guide for Diagnosis and Management. Clinical Pediatrics, 52(9), 795–802.
  4. Anders Koch, Preben Homøe, Christian Pipper, Thomas Hjuler and Mads Melbye.. (2011). Chronic Suppurative Otitis Media in a Birth Cohort of Children in Greenland. The Pediatric Infectious Disease Journal, 30, Number 1
  5.  Fazal I Wahid, Adil Khan, Iftikhar Ahmad Khan.. (2014). Complications of chronic suppurative otitis media: challenge for a developing country. Head & Neck Surgery, 24(5), 265-270.
  6. Gabriel Ruiz. (2011). Otitis media crónica en el adulto.  Jano: Medicina y humanidades, ISSN-e 0210-220X, Nº. 1769,pág. 62
  7. Macfadyen CA, Acuin JM, Gamble CL. (2006). Systemic antibiotics versus topical treatments for chronically discharging ears with underlying eardrum perforations (Review). The Cochrane Library, Issue 1, 1-87.
  8. Ramon Gordon Jensen, Preben Homøe , Mikael Andersson , Anders Koch. (2011). Long-term follow-up of chronic suppurative otitis media in a high-risk children cohort. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 75, 948-954.
  9. Acuin JM, Smith A, Mackenzie I. (1998). Interventions for chronic suppurative otitis media (Review). The Cochrane Library, Issue 4.
  10. http://www.asha.org/

lunes, 25 de enero de 2016

Atención primaria: Intervención rápida para el abandono del tabaco

Para nosotros los médicos de familia, el gesto médico de una buena entrevista clínica a nuestro paciente puede ser el inicio de grandes cambios y decisiones en su vida. Un ejemplo clásico es el poder ayudarle a abandonar el tabaco. Una de las formas de abordaje más útil y práctica es la que se conoce como “Intervención rápida”, donde se siguen, por siglas en inglés, las 5 letras A (The five A´s):
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Recordar: El paciente busca ayuda, y probablemente ya se ha recriminado muchas veces el por qué debe dejar de fumar. Más allá de juzgar, debemos, como médicos, escuchar. Las preguntas que desencadenan mecanismos de insight (Crees que está bien fumar 2 paquetes al día? Sabes qué puede pasar si fumas? Tú qué piensas acerca de fumar 2 paquetes al día? Crees que si te lo propusieras lo dejarías? Crees que es una buena opción?) suelen ser también muy útiles, porque de esa forma evitamos retóricas, y logramos que el paciente haga un autoanálisis de la situación, libre de juicios, libres del bien o mal, sino un escenario donde prima el “esto puedo dejar de hacerlo porque voy a estar mejor”.
Quisiera cerrar este post agradeciendo a Ana Furió Martínez y a Laura Gandia Cerdá, por el constante apoyo al trabajo de este residente de familia y bloguero, pero por encima de todo, por su continua labor en el abordaje del abandono del tabaco.
Augusto Saldaña M.

sábado, 23 de enero de 2016

La longitudinalidad vista desde Estados Unidos


Mi colega y amiga Viviana Martínez-Bianchi, Directora de la Residencia de Medicina de Familia en la Universidad de Duke ( Carolina del Norte) me envía este comentario. Creo que merece la pena compartirlo:
La medicina general es política por definición....dada la continua interacción con sus pacientes,la exposición a la a la comunidad a la que sirven,no pueden sino formular una opinión sobre el estado de la sociedad

Leo con emoción las historias que cuentan. He sido Pilar y he sido Maxi. Recuerdo cuando llegué a trabajar a una ciudad rural del estado de Iowa en EEUU. Yo era la única mujer de un grupo de 7 médicos de familia.Después de hacer la residencia en la University of Iowa había conseguido ese trabajo a través de un plan del gobierno estadounidense que me permitía quedarme en el país si me comprometía a dos años de trabajo rural o en comunidades con carencia de servicios médicos.
El día que llegue al trabajo ya tenía la lista completa, era tal la necesidad en este pueblo de 22.000 habitantes, con un área de influencia de 110.000 personas en dos estados y zonas (rurales e industriales) de las dos veras del rio Mississipi. Mis pacientes me traían comida, productos de sus huertas, carnes de venado cazados en los bosques de la zona; querían asegurarse que estuviera bien, algunas mujeres se sentían identificadas con su primera doctora mujer, y familias hispanas no podían creer la suerte de tener a alguien que hablara la misma lengua y que entendiera algunos de los aspectos casi enfermantes del ser inmigrante: La falta de documentación, el miedo a la migra, el estrés de la distancia al primer hogar.
En un par de años era la que hacía más partos, la que veía más adolescentes, la que participaba de todas las cirugías que mis pacientes necesitaban; había aprendido las dificultades del trabajo de campo, y al igual que mis colegas, diagnosticaba infartos llegados desde la cosecha, hombres anginosos luchando en esos veranos tan cortos e inviernos de tundra, en donde había que labrar, plantar y cosechar aun de noche, exigiéndole a la tierra y exigiéndose a sí mismos.
También recuerdo el día en que una paciente ya entrada en años me preguntó, "Y usted doctora, ¿cuándo se va?, aquí nunca quedan las almas jóvenes e inquietas, de aquí salen bien formados a intentar cambiar el mundo".Esa paciente había sabido reconocer mi inquietud y la de colegas previos que ya se había ido, ella también había sabido reconocer cuanto crecemos y cuanto aprendemos cuando llegamos a algún pueblo recién salidos de los años de facultad y residencia.También recuerdo mi sensación al escucharla, vulnerable al ver que reconocía mi propia necesidad de cambio y vuelo a un nuevo lugar. Vulnerable porque yo sentía que irme era una traición a este pueblo que me había recibido con tanto amor.
El gobierno y contrato exigían 2 años y me quedé 5 porque me enamoré de la gente, de la longitudinalidad, de crecer con ellos. De ser parte de un pueblo con identidades diversas, de ser la doctora del dueño del banco y del empleado de su limpieza. De poder darle respeto al ser hispano –mi pueblo no había conocido antes a un hispano con educación formal, y me di cuenta de que comencé además a ser un modelo, que los padres traían a sus hijos a que vieran que se podía llegar a ser doctor aunque uno se apellide Martínez. Que en una sociedad dividida entre blancos y “marroncitos”, yo podía cruzar la calle de las dos veredas y ayudar a que se acerquen. Que el respeto que mis pacientes blancos le tenían a su doctora lograba la oportunidad de respetar a los miembros de la nueva ola inmigrante a ese pueblo a la vera del rio Mississippi. En ese pueblo aprendí a ser miembro de un equipo de cuidado de salud bien organizado, conocí a Leslie, mi primera y más querida enfermera, con la que pasé horas largas, la que me enseñó a organizarme y que fue mi mano derecha sin dejarme salir del consultorio al final de cada día sin contestar cada llamada de mis pacientes. Leslie, la que apuntaló mi éxito como joven doctora de familia.

Pero hablábamos de longitudinalidad. Un día me fui. Tuve que irme. Necesitaba un espacio académico. Pasé por una residencia comunitaria, y después de años de inviernos terribles me atrajo el calorcito del Sur. Y en la Universidad de Duke tengo el trabajo en el cual he durado más tiempo, 9 años. Y soy la directora de la residencia que había soñado. Aquí mi impacto en un grupo de pacientes es menor porque no tengo tanta carga horaria de cuidado directo. Pero el impacto es distinto, a través de la formación de nuevas generaciones cada año de graduados de la residencia de Medicina de Familia, que serán Maxis, y Pilares, Rafaeles, Manueles, Raules, Juanes, Josés y Sergios. Que irán a trabajar a distintos lugares y que lograrán conocer más a sus comunidades porque están formados así: con la intencionalidad de la inserción comunitaria; con la idea de que para entender hay que preguntar, hay que tener la humildad de reconocer lo que no conocen, tanto de medicina como de los determinantes de salud de cada lugar; entendiendo de abogacía, y de la importancia de meterse en política cuando las leyes locales, estatales y nacionales así lo requieren, viendo a la medicina familiar como un vehículo de salud, comprometidos con la justicia social. Médicos de familia que agregarán espacios profundos de reconocimiento e introspección, conexión e interacción personal a la linealidad y longitudinalidad del tiempo.

domingo, 17 de enero de 2016

Saludos de Presidenta Sociedad Chilena de Medicina Familiar

Estimados y estimadas colegas, amigos , amigas, socios y socias:

Como  presidenta recientemente electa de la Sociedad Chilena de Medicina Familiar, reciban todos un afectuoso saludo en mi nombre, y en representación del nuevo directorio, también electo recientemente.

El pasado viernes 8 de enero del presente año,  ha sido un día muy especial ya que junto a los colegas con los cuales conformaremos este nuevo equipo de trabajo, asumimos este desafío, muy motivados, con cariño, pasión y gran interés de seguir contribuyendo al desarrollo de nuestra especialidad en Chile y por qué no decirlo, en el mundo.

Nuestro sueño, es crear, transformar, progresar, incluir  y  servir a nuestra sociedad a través de un trabajo inclusivo, comprometido, abierto, que invite a nuestros colegas a lo largo de todo el país, particularmente a las nuevas generaciones a participar, formarse y comprometerse con el mismo sueño de desarrollo y trascendencia de nuestra sociedad. 

Queridos colegas, los invito a permanecer como participantes activos, todo los aportes son bienvenidos, para que juntos podamos ampliar la mirada y  seguir construyendo una sociedad que de cuenta de nuestra misión y  visión posicionando nuestra especialidad,  la Medicina Familiar,  como una especialidad que contribuye de manera importante a dar respuesta a los problemas de salud de la población chilena a través de las redes del sistema de salud Chileno.

Un abrazo a todos y todas

Dra. Patricia Vargas
Presidenta 2016-2017
Sociedad Científica de Medicina Familiar y General de Chile

Santiago 15 de enero de 2016

jueves, 14 de enero de 2016

Médicos de familia: guardapolvos sin pedestal para pacientes que son personas



No es un concepto muy usado, ni una especialidad que uno escuche con frecuencia. Es más… No creo ser el único que al contar que es “médico de familia” escucha en del otro lado un comentario que se repite: “¡Ah! ¡Cómo los de antes!”. La devolución, tan bienintencionada como ambigua, se suma a una autoestima profesional con pocos mimos, que hace que más de una vez los médicos de familia o generalistas nos sintamos el último orejón del tarro. Por eso, para subrayar y poner en valor esta área apasionante de la medicina, propongo empezar por el principio.
Ante todo, la medicina familiar es una especialidad, por eso existe la residencia y los programas que la acreditan. Nuestro lugar de trabajo no suele ser, en general, el hospital. Solemos desempeñarnos en centros de salud y en los consultorios porque constituimos el primer nivel de atención. Dicho en otras palabras, somos el primer contacto entre el paciente y el sistema de salud. Y éste, si está bien organizado, debería tener su base en la atención primaria. Y eso somos nosotros: especialistas en atención primaria, algo así como los hombros sobre los que se apoya el sistema de salud.
En nuestras manos está la resolución y gestión del 85% de los motivos de consulta de un paciente, y nuestra práctica clínica se fundamenta en una serie de características propias. Una de ellas es la longitudinalidad, que es la capacidad de hacer seguimiento de esa persona, familia o comunidad a lo largo del tiempo. ¿Acaso uno no va siempre a la misma peluquería? ¿Por qué no hacer lo mismo con el médico?
SEGUIMOS AL PACIENTE A LO LARGO DEL TIEMPO. LO CUIDAMOS INTEGRALMENTE, ENTENDIÉNDOLO COMO UN TODO. ANALIZAMOS EL CURSO DE SU VIDA, INTEGRADO A SU ENTORNO Y A SU COMUNIDAD
También organizamos nuestra aproximación a la consulta con una visión de integralidad, entendiendo al paciente como un todo. No nos especializamos en un grupo de enfermedades como el infectólogo, ni en un sistema determinado como el gastroenterólogo, y tampoco en una determinada tecnología como el ecografista. Observamos detalladamente el curso de vida y vemos a nuestro paciente como un integrante de un entorno: conocemos la comunidad en la que vive, así como su grupo familiar o de pertenencia, y hasta el domicilio, valiosa fuente de información. Y si no conocemos todo esto, al menos sabemos y reconocemos su importancia. Por eso tambiénsomos especialistas en integrar el dato “duro” o cuantitativo con la información “blanda” o cualitativa, porque sabemos que el paciente no es un conjunto de sistemas con una fisiología definida. Sabemos que las personas son más que un tratado de anatomía.
Diego Bernardini
Diego Bernardini
A su vez, los médicos de familia solemos ser buenos escuchas y comunicadores, ya que reconocemos que el paciente no siempre entiende lo que los médicos decimos, y, además, no suele hacer caso a nuestras indicaciones. Nos ocupamos fuertemente de la adherencia y del cumplimiento terapéutico; somos buenos negociadores y compartimos las decisiones que tomaremos con nuestros pacientes. Eso nos permite no sólo crear un vínculo con el paciente, sino también integrar el privilegiado grupo de los especialistas más felices con su trabajo en la medicina, aunque también pertenezcamos al de los peores remunerados.
Somos expertos epidemiólogos: solemos atender “muy bien lo que más hay” en determinado momento y, como en ello va mucho de la prevención, somos reconocidos educadores, lo cual nos convierte de manera habitual en líderes comunitarios.
TENEMOS UN INSTRUMENTO QUE NOS HACE “CASI” ÚNICOS: EL EMOCIONOSCOPIO, QUE NOS PERMITE RECONOCER AL PACIENTE COMO UNA PERSONA EN CUERPO Y ALMA
Estas razones nos hacen diferentes. Y de hecho lo somos porque, al elegir medicina familiar, desafiamos el paradigma dominante y clásico de los cuidados, la atención y la educación médica. Somos los “progres” de la medicina -por así decirlo-. Y, como si fuera poco, tenemos otro instrumento que nos hace “casi” únicos: el emocionoscopio,que nos permite reconocer al paciente como una persona en cuerpo y alma, y nos habilita a abrazarlo si es necesario, contenerlo en su llanto o simplemente tomarle de su mano. Por eso somos diferentes. Por eso somos médicos de familia, aunque a veces hasta a nosotros no cueste definirnos.

Diego Bernardini es autor del blog Médico de Familia en Buena VibraDirector deMayores.org y autor del flamante libro “De Vuelta”.

martes, 12 de enero de 2016

Nuevo Directorio de Sociedad Chilena de Medicina Familiar


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El pasado viernes 8 de enero el directorio anterior de la Sociedad Científica de Medicina Familiar concretó una sesión especial de traspaso con el nuevo directorio.

El directorio saliente por medio de la ex-presidenta Dra. Carolina Posada dio cuenta de las actividades y avances de la Sociedad en estos últimos 2 años y la ex-tesorera Dra. Carla Argudo entregó un informe de la situación financiera actual.

Posterior a esto, el nuevo directorio realizo una votación individual y democrática que buscó definir los cargos dentro de la Sociedad, quedando conformada de la siguiente manera:

Presidenta: Dra. Patricia Vargas
Vicepresidente: Dr. Jorge López
Tesorera: Dra. María José Alarcón
Secretaria: Dra. Mariela Rodríguez
Directores: Dra. Nancy López, Dres. Pablo Araya y Reinaldo Muñoz.

El nuevo directorio definió algunas líneas de acción y se comprometió con un trabajo continuo, inclusivo y dinámico para los próximos dos años.

Aprovechamos de agradecer al directorio 2014-2015, conformado por Dras. Macarena Moral, Carla Argudo, Mariela Rodríguez, Isabel Mora y Dres. Jorge López y Reinaldo Muñoz, y en particular a su presidenta Dra. Carolina Posada, por su trabajo en el periodo que termina, y sabemos que seguiremos contando con su apoyo y experiencia dentro de nuestra Sociedad.

El acta de dicha reunión será próximamente enviada a los socios por correo electrónico y publicada en la página de la Sociedad.

Compartimos imágenes del directorio saliente y entrante.

Saludos cordiales,

Directorio 2016-2017
Sociedad Científica de Medicina General y Familiar de Chile

sábado, 9 de enero de 2016