sábado, 7 de febrero de 2015

Ser médico de familia en el Reino Unido: Dear Doctor. Las relaciones profesionales.

Tomado de Salud Dinero y Atención Primaria

Ser médico de familia en el Reino Unido: Dear Doctor. Las relaciones profesionales.












«La cortesía es como el aire de los neumáticos:
no cuesta nada y hace más confortable el viaje».

Si un médico español recién llegado al Reino Unido se comportara con naturalidad correría el riesgo de ser percibido como grosero. Es probable que no alcanzase los niveles de politeness (educación, cortesía) que se consideran mínimos en tierras británicas.


Sin duda los estándares reinantes, como bien sabemos los que hemos estado por allí, son algo exagerados, pero es importante cumplirlos, especialmente en un ámbito de comunicación tan delicado como es el de la atención sanitaria. Y tras un tiempo de someterse a ellos, descubrimos que, en cortesía, lo cierto es que el exceso no hace mucho daño y ¡siempre es preferible al defecto!
La cortesía es palpable no sólo en el trato con el paciente, sino también con los compañeros, con los especialistas del segundo nivel, con las enfermeras y personal administrativo; en el lenguaje hablado y también en el escrito.
En este artículo me centraré sobre todo en la comunicación entre el médico de familia y los especialistas del segundo nivel, y haré un breve comentario sobre las reuniones de trabajo.

La derivación
En el Reino Unido los médicos de familia no escribimos un frío “parte” o “informe” de derivación, sino una carta, es decir, un mensaje de una persona dirigido a otra persona, generalmente cordial y completa. Una carta aceptable requiere habilidades de redacción para presentar el caso en formato “narrativo” que algunos GPs poseen de forma notable, llegando a veces hasta a exponer dotes literarias en sus cartas.
Habitualmente se deriva a un especialista del sistema blico, pero puede también derivarse a especialistas privados si el paciente lo desea. Algunos pacientes están dispuestos a pagar por ser vistos por un médico que les hayan recomendado; otros tienen seguro privado que se lo permite; es más, algunas aseguradoras exigen una derivación del médico de familia del NHS para ver a un especialista de su cuadro. No suele haber ningún problema con esto, pues el médico de familia tendrá con estos especialistas el mismo (alto) grado de comunicación que tendría con uno del sistema público. 

Podría decirse que en el Reino Unido existe una convivencia “feliz” entre el sistema público y el privado. Los pacientes que cruzan de un sistema a otro no suelen suponer ningún conflicto especial.

Aquí muestro un ejemplo sencillo de carta de derivación o referral letter, seguida de su posible equivalente en español.


[Referral letter, pinchar sobre la imagen para ampliar]


Las respuestas del segundo nivel
La primera gran diferencia en las respuestas del segundo nivel en el Reino Unido respecto a España es que estas respuestas EXISTEN. No a veces, sino siempre. El médico del segundo nivel está obligado a escribir al GP en cada contacto con el paciente. Es decir, las respuestas del segundo nivel son obligatorias: nadie puede ver a un paciente sin dar cuenta a su médico de familia.

Esta respuesta consiste habitualmente una carta, que suele ser muy cordial (algunas veces hasta extremos que a un español le provocarían la risa). En ella el especialista detalla al médico de familia su encuentro con el paciente, y le razona las exploraciones realizadas y sus conclusiones.

En su carta, el médico del segundo nivel no da “órdenes” al médico de familia, sino orientación y consejo, tratándole como un igual y, más aún, respetando su más permanente responsabilidad clínica que confiere al GP la “máxima autoridad” sobre el paciente.

No es extraño que el médico de segundo nivel llame al GP para pedirle permiso para actuar sobre un paciente, por ejemplo: el equipo de cuidados paliativos para tratar a domicilio a un paciente que acaba de ser diagnosticado de cáncer en el hospital, un especialista hospitalario para tratar a un paciente con un fármaco experimental, etc.

Respecto a la vía de comunicación, las cartas del segundo nivel llegan directamente al médico de familia sin pasar por el paciente, aunque últimamente se empieza a implantar la práctica de enviar también una copia al paciente por correo.

A continuación puedes ver un ejemplo real que muestra algo de la cordialidad de la que hablaba.

[Letter From Hospital, pinchar sobre la imagen para ampliar]


Casi todas las cartas de especialistas hospitalarios empiezan por Thank you for referring this patient. Es de las cosas que más me impactaron recién llegada a Londres: tanto agradecimiento me resultaba sorprendente. Es más, alguna que otra vez se leen comienzos como:

Thank you for sending me this delightful young man…
Gracias por enviarme a este jovencito encantador…

o

I had the pleasure to see this 83-year old patient of yours…
He tenido el placer de ver a este paciente tuyo de 83 años…

Hasta qué punto todo esto es sincero o no, es otro debate, pero lo cierto es que gusta más recibir cartas así que, sin duda, mejoran la calidad de tu jornada de trabajo.

En definitiva, se trata simplemente de tratarnos entre profesionales como profesionales que somos. Con el respeto y la admiración mutua que esto merece. Por alguna razón parece que esto lo hemos dejado de hacer en España, y no estaría mal que volviéramos a empezar. Todos nos sentiríamos mejor.

Por otro lado es interesante notar que no resulta necesario llamar siempre paciente al enfermo, o enfermo al paciente. Unalady sigue siendo una lady y una señora sigue siendo una señora delante del médico o de quien sea. No pierde sus otros atributos humanos por estar en una consulta, y me parece de gran altura profesional no solo no olvidarlo sino hacerlo notar: se es persona antes que paciente. Y si además la persona es agradable, bien merece que quede registrado, ¡por qué no!



Las reuniones de trabajo
En cuanto a las reuniones, tanto internas del equipo como con personal externo, suelen ser bastante organizadas, productivas y dialogantes. Me ha llamado siempre la atención la mayor capacidad de escucha y de diálogo de los británicos: las reuniones transcurren a un ritmo más lento y reflexivo, con pausas y silencios. Sí, silencios, algo que nosotros no podríamos tolerar, pero que son la señal de que todo el mundo ha tenido oportunidad de hablar; son, diría yo, un indicador democrático. 

Incluyo en “reuniones” lo que nosotros llamaríamos “sesiones clínicas”. En la atención primaria británica no se suelen hacer presentaciones de temas como hacemos en España; las reuniones clínicas  clinical meetings consisten en la discusión de casos, de manera algo más informal que en nuestras típicas sesiones. Uno o varios miembros del equipo comentan uno o varios casos de pacientes, bien sea para que el resto del equipo esté al tanto (ya que cualquiera podría verle en consulta) o bien para pedir consejo y/o tomar una decisión conjunta, sobre todo en casos de pacientes difíciles.

Más sistemáticas suelen ser las reuniones de equipo, sea el equipo médico, o sanitario en general, o del equipo gestor. Estas tienen una finalidad organizativa y por lo general unos días antes se distribuye un orden del día (agenda) al que todos pueden aportar. A veces se prevé cuántos minutos se dedicarán a cada tema, para asegurarse de que la cobertura de todos es factible y limitar los excesos de dispersión. Todas las reuniones tienen un moderador o chair, ya sea voluntario entre los asistentes o rotatorio, que se encarga de que se complete el orden del día. Generalmente otro voluntario o designado (por ejemplo, en las reuniones de gestión suele ser el practice manager) es quien va tomando nota de todo lo que se opina y se decide bajo cada punto del orden del día, poniendo especial énfasis en las medidas a tomar (action points), y señalando quién será el responsable de cada actuación y para qué fecha deberá hacerse. El documento resultante, que nosotros llamamos acta y ellos llaman minutes, es luego distribuido a todos los asistentes para información y/o revisión y comentarios. En la siguiente reunión, el primer punto del orden del día será siempre la revisión del acta anterior y comprobación de los resultados de las decisiones tomadas y de aquello que aún esté pendiente. Esto se hace de manera bastante sistemática y con naturalidad, cosa que no vemos habitualmente en España, quizá porque los propios términos “orden del día” y “acta” nos resultan un poco más pomposos y legalistas que los modestos agenda & minutes, cuando en realidad deberían ser herramientas cotidianas para la eficiencia de nuestro trabajo.

En cuanto a las relaciones entre los miembros del equipo, una vez más, suele predominar la cortesía. Claro que pueden surgir problemas y roces, pero la manera de abordarlos suele ser educada. Algunos conflictos típicos en España, como los producidos por la falta de claridad de las tareas de miembros no médicos, son  menos frecuentes, pues esto está más definido y en todo caso el personal suele estar dispuesto a asumir todo lo que esté en su mano, pues suele estar interesado en demostrar su valía y progresar en la escala laboral. Ayuda también el hecho de que la forma de pedir a otro que haga una tarea es tan indirecta y cordial, que es difícil negarse: en vez de “Por favor me haces esto” suelen decir “I wonder if you could do this for me” (Me pregunto si me podrías hacer esto) o, más suavizado todavía: “I wonder if you would mind doing this for me at some point if possible” (Me pregunto si te importaría hacerme esto en algún momento si es posible), o para dar ocasión, como decíamos, de demostrar valía: “I wonder if you would be able to do this” (Me pregunto si tú serías capaz de hacer esto).

En fin, las fórmulas son infinitas pero la idea es no ser demasiado imperativo ni arrogante, no imponerse. El I wonder es ubicuo y muy recomendable para este fin: demuestra humildad: yo no sé, yo no mando, yo solo me pregunto si será posible… Cuando en las reuniones se expresan opiniones, no se suele sentar cátedra, aunque estemos muy seguros, sino más bien: “I wonder if this patient is suffering from some autoimmune disease”  (Me pregunto si este paciente tendrá una enfermedad autoimmune); “I wonder if it would be worth trying steroids” (Me pregunto si merecerá la pena probar corticoides).  Cuando se discrepa de una opinión expresada, es frecuente decir “I am not sure about that” (No estoy seguro de eso), jamás nada que se parezca a nuestro “¡Que no, hombre, que no, qué va, ni hablar…!”

Me despido a la británica, pues.

Muchas gracias por leer este artículo. Ha sido un placer escribirlo. Me pregunto si os habrá resultado interesante.

Con mis mejores deseos, un cordial saludo y hasta pronto.

Isabel García Gimeno

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