viernes, 13 de noviembre de 2015

TIÑA EN NIÑOS ¿CÓMO ABORDARLAS EN APS?, Parte II

Tomado de Medicina Familiar UC


Autor: Dra. M. Constanza Harismendy F. Residente Medicina Familiar PUC

Editor: Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar PUC
TRATAMIENTO DE LAS TIÑAS INFANTILES
I. VÍA TÓPICA:
El tratamiento tópico se prefiere para el manejo de:
  • Tiña pedis: se recomiendan 4 semanas
  • Tiña corporis (cuando se presentan menos de 5 lesiones): por 2 a 4 semanas
Clotrimazol versus Terbinafina para tiña pedis y corporis, ¿qué dice la evidencia?
Una revisión sistemática (RS) de tratamiento tópico de infecciones fúngicas de la piel y uñas que incluyó 67 estudios randomizados controlados (ERC) (1), mostró que:
  • Ambos son efectivos contra placebo
  • Fracaso de tratamiento para Clotrimazol vs placebo a las 6 semanas: RR 0.56 [0.32 - 0.98]
  • Fracaso de tratamiento para Terbinafina vs placebo a las 6 semanas: RR 0.31 [0.21 - 0.45]
Y al compararlos entre sí, se observa que:
  • Terbinafina v/s Clotrimazol, ambos por 1-2 semanas de duración: terbinafina muestra mayor efectividad en relación a cura micológica,
  • Terbinafina (1 semana) v/s Clotrimazol (4 semanas): sin diferencias significativas en relación a cura micológica, RR 0.64 [0.24 - 1.75]

    Por tanto, la indicación para tratar una tiña pedis o corporis es:
    - Clotrimazol 1%, 2-3 veces al día durante 4 semanas, o bien,
    - Terbinafina 1%, 1 vez al día durante 1 semana
II. TERAPIA LOCAL (LACA DE UÑAS):
Su uso se reserva para casos de onicomicosis.
En Chile se encuentra disponible Ciclopirox 8%, que ha demostrado ser efectivo contra placebo(1) en relación a cura micológica. El tratamiento con estos preparados es prolongado (meses) y de alto costo, por lo que no suele utilizarse como terapia de primera línea.
III. VÍA ORAL
Está indicado en casos de:
  • Tiña con lesiones diseminadas o muy inflamatorias: tratamiento por 2-4 semanas
  • Tiña capitis: tratamiento por 4-8 semanas
  • Onicomicosis: tratamiento por 6 semanas (manos) o 12 semanas (pies)
  • Fracaso de tratamiento tópico
Griseofulvina versus Terbinafina en Tiña Capitis, ¿qué dice la evidencia?
Existen 2 RS(2,3) que evalúan cura clínica y micológica, que muestran:
  • Griseofulvina sería más efectiva cuando el agente es M. canis: OR 0.41 [1.27 - 2.05]
  • Terbinafina sería más efectiva cuando el agente es T. tonsurans: OR 1.62 [0.25 - 0.66]
  • Ambos mostraron buen perfil de seguridad, con reacciones adversas principalmente gastrointestinales, reportadas cualitativamente (vómitos, diarrea, dolor abdominal)

    Por tanto, la indicación para tratar una tiña Capitis es:
    - Griseofulvina 15-20 mg/kg/día por 8-12 semanas o
    - Terbinafina 62.5 mg (10-20 kg), 125 mg (20-40 kg) o 250 mg (> 40 kg) al día por 4-8 semanas
    Como la presentación más frecuente en Chile es la microspórica, se puede iniciar tratamiento empírico con griseofulvina posterior a toma de examen micológico directo y cultivo de la lesión, ajustando según resultado.

Terbinafina versus Itraconazol en Onicomicosis, ¿qué dice la evidencia?
  • Griseofulvina no tiene utilidad, ya que el agente causal rara vez es Microsporum(1)
  • Una RS de 32 estudios y una revisión cualitativa(4,5) muestran que la mayoría de las veces, Terbinafina es más efectiva que Itraconazol para el tratamiento de onicomicosis. Dado que los estudios eran muy heterogéneos en cuanto a definición de cura, duración y esquema terapéutico, no se pudo realizar metaanálisis
En niños pequeños, dado lo infrecuente que es una onicomicosis, se recomienda estudiar con un micológico directo y cultivo antes de iniciar un tratamiento.
Los expertos (dermatólogos) recomiendan de primera línea Terbinafina, dejando Itraconazol, que es de amplio espectro, para aquellos casos que no responden o que presentan agentes no dermatofitos en el cultivo.

El esquema más usado es el continuo, pero no se ha demostrado la utilidad de uno sobre otro.
¿CUÁNDO DERIVAR?
Es perinente derivar a dermatología frente a los siguientes escenarios:
  • Queiron de Celso
  • Ante resultado de micológico negativo
  • Fracaso de tratamiento
  • Duda diagnóstica
 RESUMEN:
Para elegir el tratamiento más adecuado para una infección micótica es necesario definir bien la infección a tratar, el germen más probable y vía de administración del fármaco.

El tratamiento por vía oral es de primera línea en pacientes con lesiones diseminadas, muy inflamatorias, tiña capitis, onicomicosis y frente a fracaso de tratamiento tópico.

Las tiñas corporis y pedis pueden ser tratadas tanto con Clotrimazol como con Terbinafina con buenos resultados, sin embargo, hay que tener precaución con la extensión de los tratamientos (1 semana para terbinafina v/s 4 semanas para clotrimazol).

En caso de tiña Capitis, se sugiere estudiar antes de iniciar tratamiento. Es factible comenzar terapia asumiendo una tiña microspórica, y luego ajustar la terapia según el resultado del estudio micológico.
REFERENCIAS
(1) Crawford F, Hollis S. Topical treatments for fungal infections of the skin ad nails of the foot (review). Cochrane Database of Systematic Review 2007. Issue 3.
(2) Liang Tey, H. et al. Meta-analysis of randomized, controlled trials comparing griseofulvin and terbinafine in the treatment of tinea capitis. J J Am Acad Dermatol 2011;64:663-70
(3) Gupta, K. Meta-Analysis of Randomized, Controlled Trials Comparing Particular Doses of Griseofulvin and Terbinafine for the Treatment of Tinea Capitis. Pediatric Dermatology 2013 (30); 1:1-6
(4) Crawford, F. et al. Oral treatments for toenail onychomycosis. Arch Dermatol 2002;138:811-816
(5) Coelho, D. Oral Therapy for Onychomycosis: An Evidence-Based Review. Am J Clin Dermatol (2014) 15:17–36

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