lunes, 26 de octubre de 2015

Contra medicalización excesiva, más atención primaria



Tomado de Avances en Gestión Clínica

Atul Gawande, cirujano y autor de los libros "The Checklist Manifesto" y "Being Mortal" entre otros, ha publicado un artículo en The New Yorker, "Overkill", que habla de las prácticas clínicas desproporcionadas, especialmente las de su país, EEUU. Se trata de un escrito largo y bien documentado, que me gusta comentar en este post por dos aspectos que creo relevantes dado que pueden ayudar a combatir la epidemia de sobrediagnóstico y sobreactuación médica. La primera cuestión que plantea el Dr. Gawande es una consideración organizativa sobre distracción de recursos, y la segundo es una propuesta para no equivocarse a la hora de priorizar presupuestos.


La actividad preventiva y el trabajo clínico cotidiano


La casuística que se ve hoy en los consultorios ha cambiado drásticamente con el impacto de los programas de prevención secundaria y la medicalización de los factores de riesgo. Ahora las agendas de los médicos, y especialmente las de los médicos de familia, se llenan de personas sanas que tienen miedo de enfermar, actividad que no sólo consume tiempo médico sino pruebas diagnósticas, medicamentos y derivaciones a especialistas (si les interesa este tema no se pierdan el libro "The patient paradox" de la médico de familia escocesa Margaret McCartney). Consideraciones de costes aparte, los recursos sanitarios están demasiado ocupados en la atención a personas sanas y demasiado poco en el abordaje de la complejidad clínica de algunos pacientes que lo que necesitan de verdad es trabajo multidisciplinar e integración de servicios.

Una propuesta acertada: más recursos a la atención primaria

El remedio contra la práctica clínica de poco valor es la potenciación de la atención primaria, afirma el Dr. Gawande en su artículo. Alguien pensará, esto ya hace tiempo que lo digo, pero no menosprecien el hecho de que ahora es un cirujano quien lo propone desde las páginas del New Yorker. Y esto es importante, porque la idea de: "más primaria, menos especializada", como fórmula para afrontar los retos de la cronicidad compleja y la fragilidad geriátrica, por cierto muy sustentada por la evidencia (ver "Tracking Medicine" de John Wennberg y "Overtreated" de Shannon Brownlee), sólo se mueve en ámbitos muy restringidos de atención primaria, y en determinados foros es vista como una reivindicación corporativa de los de primaria. Pienso que si hiciéramos una encuesta sobre dónde conviene poner más recursos (personalmente no he visto todavía ninguna), estoy convencido de que la población estaría un poco confundida, porque al margen de que les guste disponer de una primaria cercana, la mayoría de personas no quieren renunciar a tener accesibilidad a la medicina tecnológica, por otro lado tan deslumbrante.

En resumen, dos reflexiones muy oportunas de los doctores Gawande y McCartney: a) la medicalización exagerada de la prevención distrae recursos y esfuerzos profesionales hacia prácticas de poco valor, mientras que los sistemas sanitarios tienen dificultades para atender adecuadamente los casos más complejos, sobre todo los que requieren servicios comunitarios integrados, y b) hay que mantener a los pacientes crónicos complejos tan lejos de los especialistas como sea posible, y eso significa más atención primaria y más trabajo en equipo multidisciplinar.

Jordi Varela

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