martes, 9 de diciembre de 2014

Las barreras a la capacidad de respuesta de atención primaria a la pobreza como un factor de riesgo para la salud




Fondo

La pobreza es ampliamente reconocida como un determinante importante de la mala salud, y este vínculo se ha estudiado y verificado ampliamente. A pesar del fuerte vínculo probatorio, poco se ha hecho para determinar lo que los proveedores de salud de atención primaria pueden hacer para hacer frente a los ingresos de sus pacientes como un riesgo para su salud. Este estudio cualitativo explora las barreras a la capacidad de respuesta de atención primaria a la pobreza como un problema de salud en una jurisdicción con buenos recursos con cobertura de seguro de atención de salud casi universal.

Métodos

Uno a uno se realizaron entrevistas con doce expertos sobre la pobreza y la salud en la atención primaria en Ontario, Canadá. Los participantes incluyeron a médicos de familia, médicos especialistas, enfermeras, trabajadores comunitarios, abogados, expertos en políticas y los investigadores. Se analizaron las entrevistas para los temas previstos y emergentes.

Resultados

Este estudio revela las barreras proveedor- y estructural, de actitud centrados en el paciente, y basados ​​en el conocimiento para abordar la pobreza como un riesgo para la salud. Mientras que muchos de sus hallazgos refuerzan el trabajo previo en esta área, los hallazgos de este estudio apuntan a una serie de áreas de atención primaria de la línea del frente podría objetivo de abordar la pobreza de sus pacientes. Estos incluyen la falta de proveedor de comprensión de la realidad vivida de la pobreza, lo que lleva a una falta de recogida de datos adecuados sobre la situación social de los pacientes, y para el desarrollo de planes de atención inapropiados. Los participantes también señalaron actitudes perjudiciales entre los proveedores, un fracaso de las disciplinas de atención primaria para incorporar enfoques a la pobreza como un estándar de atención, y la falta de conocimiento de los proveedores de medidas concretas pueden tomar para hacer frente a la pobreza de los pacientes.

Conclusiones

Si bien este estudio refuerza, en una jurisdicción con buenos recursos como Ontario, la existencia se informó anteriormente de importantes barreras de abordar los ingresos como un problema de salud en la atención primaria, los resultados apuntan a la posibilidad de que los proveedores de atención primaria de primera línea dando pasos directos a domicilio los riesgos para la salud que plantea la pobreza. La dirección consistente y replicabilidad de estos hallazgos apuntan a una reorientación de la agenda de investigación hacia un examen de las intervenciones para disminuir los impactos en la salud de la pobreza.

Fondo

La pobreza es ampliamente reconocida como un determinante importante de la mala salud 1 - 3]. El poderoso vínculo entre los ingresos y la salud ha sido bien documentado - personas que viven con bajos ingresos tienen una incidencia más alta de morbilidad y mortalidad por enfermedades crónicas y agudas 4 - 7 ]. Este impacto es especialmente preocupante entre los niños, que presentan un mayor riesgo de resultados sanitarios perjudiciales durante todo su ciclo de vida, independientemente del nivel socioeconómico más tarde 8 ]. Sin embargo, hay pocos estudios sobre cómo los médicos de familia responden a los problemas sociales, como la pobreza, la vivienda inadecuada, o la inseguridad alimentaria, experimentados por sus pacientes 9 ]. Esta diferencia puede deberse en parte al hecho de que la investigación sobre los determinantes sociales de la salud en gran parte se ha centrado en la formulación de políticas y las intervenciones basadas en la salud pública. Muy poco se ha hecho para examinar directamente la capacidad de respuesta de atención primaria de salud para el ingreso como factor de riesgo para la salud. Por otra parte, mientras que la medicina de familia tiene una fuerte historia de abordar las cuestiones que antes se consideraban social, como el tabaquismo y la obesidad, el ingreso sigue siendo en gran medida sin resolverse en la atención primaria. Como un paso hacia el desarrollo de intervenciones directas potenciales proveedores de atención primaria, este estudio examina algunas de las barreras actuales para abordar con eficacia la pobreza como un riesgo para la salud en la provincia de Ontario, Canadá.
Hay una literatura matizada discusión sobre el acceso a la atención médica para las diferentes poblaciones 10 ] Sin embargo, el acceso a la atención a las personas que viven en bajos ingresos ha sido menos explorado. Existente evidencia apunta a importantes barreras para las personas que viven en bajos ingresos que reciben atención primaria de alta calidad que responda a sus circunstancias sociales. Ha habido informes de inequidad en el acceso a los médicos de atención primaria en Canadá basada en los ingresos 11 ], aunque esto puede ser menos que se pensaba 12 ]. Las personas que viven en la pobreza también se enfrentan a una serie de obstáculos prácticos para acceder a la atención primaria. Por ejemplo, la falta de acceso al transporte 13 ], no tener una tarjeta sanitaria válida 14 , 15 ], y la dificultad para hacer y mantener las citas son comúnmente citados 16 ]. Reglas prácticas inflexibles y estructuras de facturación que hacen que sea una desventaja para los médicos de familia para servir a los pacientes con necesidades de atención complejas también se han identificado 17 ].
Más allá de las barreras para el acceso, la calidad de las interacciones entre médicos de familia y las personas que viven en la pobreza es más compleja que las tasas de utilización simples sugieren. Cuando los pacientes que viven en los servicios de salud de acceso de la pobreza, son más propensos a tener tiempos de consulta más cortos que sus pares más ricos 18 ], y son menos propensos a estar involucrados en las decisiones de tratamiento 19 ]. Por otra parte, a pesar de sus necesidades de atención complejas, pacientes de bajos ingresos pueden ser reacios a revelar problemas sociales debido a la estigmatización y / o discriminación, mientras que los médicos de familia pueden ser reacios o se sienten mal equipados para sondear estas cuestiones [20 ]. La consiguiente falta de conocimiento de las circunstancias de los pacientes puede conducir a un tratamiento previsto pacientes son incapaces de seguir 21 ]. Los médicos de familia también pueden carecer de conocimiento de los recursos sociales y comunitarios locales que podrían beneficiar a sus pacientes de bajos ingresos 22 ]. Actitudes Unwelcoming o falta de respeto hacia los pacientes de bajos ingresos y discriminación por parte de los médicos de familia basadas en la etnia, condición migratoria, y el género, junto con los bajos ingresos, también pueden constituir una barrera a la atención 23 , 24 ]. Los efectos de estas barreras pueden ser agravados por la vergüenza de los pacientes a sus circunstancias personales, el deseo de ser autosuficientes, y los sentimientos reales o percibidas de discriminación en el sistema de salud 25 ].
Este estudio es parte de un programa más amplio de investigación que tiene como objetivo apoyar el desarrollo de planes de estudios educativos basados ​​en la evidencia y herramientas orientadas a la práctica de los médicos de familia. El objetivo de este estudio es explorar perspectivas informantes expertos "sobre las barreras a la capacidad de respuesta de atención primaria a la pobreza como un problema de salud. Como estudio exclusivamente de fuentes expertas, esta pretende ser tanto una prueba de la relevancia, en una jurisdicción muy escasos recursos con el seguro de salud casi universal, como Ontario, de lo que la literatura ha demostrado anteriormente en otros contextos, y como paso a paso piedra para una exploración más completa de proveedores de atención primaria se acerca a la pobreza, a través de un estudio más amplio de un amplio grupo de proveedores de atención primaria y las personas que viven en la pobreza.

Métodos

Este estudio piloto cualitativa empleada semi-estructurada, entrevistas en profundidad con informantes expertos en la provincia de Ontario, Canadá, para desarrollar un mapa provisional de los temas relacionados con la optimización de la prestación de atención primaria para pacientes de bajos ingresos. Este método se adapta bien a la exploración de los fenómenos sociales complejos como las interacciones entre médicos y pacientes, así como las barreras y facilitadores para cuidar la provisión para las poblaciones complejo de necesidades. Ética aprobación de este estudio se obtuvo de la Junta de Ética de Investigación del Hospital de St. Michael.

Los participantes

Una lista de los catorce informantes clave con experiencia académica y / o de primera línea establecida en los determinantes sociales de la salud, incluidos los ingresos, la vivienda y la seguridad alimentaria en relación con la atención primaria fue compilada por los principales Invitaciones investigador a participar en una entrevista fueron emitidos por correo -mail y los participantes fueron informados de que las entrevistas constituyeron un estudio piloto destinado a apoyar el desarrollo de los planes de estudio para los médicos de familia y otros profesionales de la salud, y para informar a la investigación posterior con una amplia población de médicos de familia y las personas que viven en la pobreza en Ontario. Dos invitados se negaron a participar por falta de tiempo.
Intencional (no probabilístico) muestreo, que busca maximizar la rentabilidad teórica al permitir la variación dentro de un campo de investigación centrado se utilizó, 26 ]. Por tanto, los participantes se encontraban 2 urbana y 1 los médicos de base rural generalistas, 1 psiquiatra, 1 internista, 1 enfermera calle, 1 enfermera practicante, y 5 activistas comunitarios y expertos en políticas sociales que representan a las organizaciones basadas en la comunidad, programas de extensión de la calle, los programas basados ​​en el hospital en Toronto y Toronto-basados ​​centros de investigación como el Centro para la Investigación sobre el Inner City Salud, el Instituto Wellesley, y la Fundación Metcalf. La muestra no fue basado en los médicos de familia convencionales ya que muchos pacientes que viven en la pobreza tienen más contacto con grupos de apoyo, programas de extensión de la calle y hospitalario de los médicos que lo hacen con la corriente principal de la atención primaria. Los participantes incluyeron a 8 hombres y 4 mujeres que respondieron, todos menos dos de los cuales se han centrado en las necesidades de los pacientes de bajos ingresos de gran parte o la totalidad de sus carreras.

El proceso de la entrevista

Nueve cara a cara y se realizaron tres entrevistas telefónicas que duran un promedio de 52 minutos (rango 40 a 75 minutos). Una guía de entrevista semiestructurada fue desarrollado sobre la base de temas extraídos de la literatura revisada. Las entrevistas fueron realizadas por un experimentado, senior practicante investigación cualitativa y solicitaron opiniones de los participantes sobre: ​​desafíos de acceso y la prestación de atención primaria a los pacientes de bajos ingresos; familia concienciación de los médicos de y capacidad de respuesta a, nivel de ingresos en relación con la salud; y las intervenciones, tanto a nivel de la atención directa a los pacientes, y en el nivel más amplio socio-política que podrían mejorar el acceso y la atención a los pacientes de bajos ingresos. Todas las entrevistas fueron grabadas digitalmente audio para la transcripción palabra por palabra.

Análisis

Las transcripciones se cotejan con archivos de sonido para la exactitud, introducidos en el programa HyperResearch para el análisis de datos cualitativos y codificados para ambos temas previstos y emergentes. Un marco de codificación fue desarrollado en la discusión con el equipo de estudio. Se utilizó la codificación independiente de una selección de transcripciones por otro miembro del equipo de estudio para garantizar la coherencia en la aplicación de códigos analíticos.
Para el análisis, se utilizó el método de comparación constante y incluyó búsquedas para desconfirmando pruebas. Como esto era sólo un estudio piloto, se llevó a cabo ningún ejercicio de validación demandado. Se prevé que la validación encuestado se incluirá en fases posteriores del programa de investigación más amplio del que este estudio formaba parte.

Resultados

El estudio reveló una gran variedad de obstáculos en el paciente y proveedor centrado a pacientes de bajos ingresos a servicios de atención que responda a su pobreza como un factor de riesgo para la salud. Estos incluyen estructural, de actitud y, para los proveedores, las barreras basadas en el conocimiento. En el lado del paciente, cuestiones que se replican los resultados reportados en la literatura existente incluyen la falta de acceso al transporte, tanto en áreas urbanas como rurales, no tener una tarjeta sanitaria válida y dificultad para hacer y mantener las citas. También haciendo eco de comprobaciones efectuadas se limitaron de búsqueda de ayuda vinculada al estigma y la vergüenza a las circunstancias personales, bajos niveles de alfabetización, problemas de abuso de sustancias y el deterioro cognitivo. Por el lado del proveedor, reglas prácticas inflexibles que son difíciles para los pacientes de bajos ingresos para cumplir con las estructuras de facturación que desalientan las citas más largas, entornos de la práctica poco acogedor y la falta de familiaridad con el sistema de seguridad social y los recursos basados ​​en la comunidad relevantes fueron nombrados frecuentemente como contribuyendo a la atención subóptima para este grupo de pacientes. Más allá de estos hallazgos familiares, sin embargo, la evidencia adicional emergió que indica la necesidad de una intervención a nivel de médico / interacción directa al paciente en lugar de a nivel de política o de la población.

La falta de respuesta a los determinantes sociales de la salud como una realidad vivida

Varios participantes sostuvieron firmemente que mientras el médico familiar promedio en Ontario sería probablemente familiarizado con los determinantes sociales de la salud como un concepto, son pocos los que tienen una apreciación sustantiva de la realidad vivida de desventaja social:
Pueden verlo ... en términos de una construcción académica teórica pero yo no creo que lo entenderían en realidad la verdadera realidad de la misma en términos de lo que realmente significa para una persona para obtener la cantidad x de dólares y se vio obligado a tratar de vivir en esos dólares ... [PH01]
Esto no fue presentado como evidencia de la mala voluntad o la falta de compasión, sino como consecuencia de la distancia social entre los médicos y sus pacientes de bajos ingresos:
... Las personas que van a la universidad y convertirse en profesionales de la salud tienden a ser personas que son de una clase social más alta ... y una vez que llegue a trabajar como profesional de la salud que hace buen dinero que también siguen ocupando una clase social donde .. . ni siquiera se puede imaginar que la gente tiene hambre y ni siquiera se puede imaginar que la gente no puede permitirse el lujo de alimentos saludables o tener que comer la cena de Kraft todos los días ... es tan fuera de su experiencia de vida que usted no cree al respecto / sobre ello / acerca de ello. [PH03]
Una brecha concomitante era "falta de conocimiento de los pacientes 'datos personales médicamente relevantes los médicos. Porque, aunque el nivel de ingresos es ampliamente reconocido como un poderoso determinante de la salud, muchos de los participantes consideró que los médicos generalmente no tenían los datos demográficos necesarios para identificar y responder a los riesgos asociados con bajos ingresos en la forma en que responderían de forma rutinaria a los riesgos de salud como el tabaquismo o la hipertensión:
Sospecho que la mayoría de los médicos serían reacios o no estarían en su conciencia para preguntar acerca de las circunstancias económicas, el empleo, el ingreso, la deuda, la naturaleza de las personas de su vivienda ... No hay un alto grado de conciencia respecto ... Si ellos traer una forma de Bienestar general o una aplicación ODSP o una forma de desempleo, obviamente eso debería alertar al médico que la persona no es exactamente así fuera. No estoy seguro de cuánto se persiguió a partir de entonces ... no es en la conciencia de las personas para buscar, para mirar más allá de cada paciente y tratar de ver lo que las circunstancias de su vida son que podrían ser los ha enfermado ... [PH12 ]
La falta de conciencia de las circunstancias sociales de los pacientes también fue motivo de preocupación debido a la probabilidad de que se preocupan los planes ideados en ausencia de esta información sería difícil o imposible para los pacientes a seguir:
... No se puede tratar la celulitis a menos que sepa circunstancias sociales de alguien y son capaces de tomar el medicamento QID cuatro veces al día, ¿son capaces de pagar el medicamento, ¿tienen un reloj ... se comen ... hacen tienen suficiente para comer? ... [PH07]
... La gente todo el tiempo ... me dicen: "se supone que debo estar en estos cuatro medicamentos. ¿Cuál es el más importante porque sólo puedo pagarlo?" [PH03]
Esto, a su vez, podría llevar a medicamentos se prescriben de manera inútil o como un sustituto de la atención más tiempo, pero en última instancia más adecuada:
Es posible vivir en un sótano moho infestado que es realmente la causa de su enfermedad respiratoria y el médico nunca podría pensar que decir: "¿Dónde vives y qué es lo que hay?" ... Tal vez él pasa un año dándole medicamentos que no funcionan porque la causa de su problema es su vivienda de mierda. [PH03]
Los planes de cuidado ideados en ausencia de información adecuada acerca de las circunstancias personales de los pacientes también fueron vistos como una contribución a las actitudes negativas hacia los pacientes de bajos ingresos ya su incapacidad para seguir los planes indicados como podría ser fácilmente interpretado como incumplimiento:
... Un médico dice "... toma este antibiótico tres veces ... con el estómago lleno," y yo siempre reír histéricamente y las mujeres que conozco que están trabajando pobre risa porque saben que, "Sí, tres comidas , como lo que está hablando, tres comidas? Un estómago lleno! " [PH11]
... Tuve ... un viejo chico que necesitaba medicamentos para la diabetes que vivía en un albergue en Toronto ... él era mayor y tenía problemas de movilidad y él no tomar nada de su medicamento para la diabetes debido a que el efecto secundario de que que causó para él fue la diarrea y vivía en un refugio con 60 hombres más jóvenes y dos baños ... no tenía ninguna posibilidad de llegar a la taza del baño si necesitaba rápidamente para que no iba a tomar sus pastillas ... porque no podía manejar en ese entorno. [PH03]

Actitudes lesivas y sienta abrumado por la magnitud del problema

Todos los participantes creían que las actitudes prejuiciosas por parte de los médicos de familia eran una barrera considerable a los pacientes de bajos ingresos a servicios de atención óptima.Muchos consideraron que los médicos a menudo compartían en la creencia común de que los pobres son pobres como resultado de sus propios fracasos personales, la implicación es que son, en algún nivel, menos merecedores de atención y cuidado de la salud los recursos que los pacientes más ricos:
Creo que hacen los médicos reconocen que la pobreza y la vivienda son factores determinantes de la salud, pero creo que muchos de ellos ven ... la pobreza como resultado de fallos individuales y que la gente pobre esencialmente lo trae en sí mismos ... la mayoría de los médicos son muy trabajadora personas que ... porque han logrado el éxito a través del trabajo duro tienden a ver a los que no alcanzaron el éxito como personas que no trabajaban duro.[PH08]
... Hay una patología terribles que se aplica a las personas sin hogar que de alguna manera ellos son los autores de su propia desgracia, que son ya sea mala o débil y que este tipo de factores explican su pobreza y su falta de vivienda. [PH09]
... Hay más de una sentencia ... fuman demasiado, beben demasiado ... que es donde está el foco ... [PH04]
Los participantes también sostuvieron que muchos médicos consideran que responder a cuestiones tales como la renta o vivienda inadecuada queda fuera del deber de cuidado de los médicos de familia, que son problemas que no están obligados a tratar y que son, en cualquier caso, más allá de su alcance:
... Cuando trabajo con los pacientes sin hogar, estoy sobre todo centrándose en sus problemas médicos, no en cómo puedo solucionar su falta de vivienda o cómo puedo abordar su pobreza ... sólo puedo imaginar que eso es probablemente cierto para la mayoría de los médicos. [PH08]
Por otra parte, en contraste con la respuesta médica a otros factores de riesgo para la salud, como el tabaquismo o la hipertensión, los médicos a menudo no tienen idea de qué medidas podrían tomar para hacer frente a los problemas de salud relacionados con la pobreza:
... La gente tiene esta vaga comprensión de que la relación entre el ingreso y la enfermedad es lineal y el más alto de sus ingresos más bajos sus riesgos para la salud ... pero nadie realmente nos equipa para traducir eso. Sabemos que la hipertensión es un riesgo para la salud y sabemos que podemos ordenar antihipertensivos ... así que es muy fácil para que yo intervenga en esta cuestión porque sé qué hacer ... y que se necesita, como un segundo para escribir una receta ... si ... la vivienda de mierda de la gente o la falta de vivienda hace que sus problemas de salud, no sé lo que puedo hacer con eso ... Yo no lo veo como algo que la medicina puede tratar. Lo veo como algo que el gobierno tal vez tiene que hacer frente, o ... algún trabajador social o algo así. [PH03]

Discusión

Este estudio confirma la relevancia de una jurisdicción como Ontario de los resultados de estudios anteriores que han examinado a atender las necesidades de atención primaria de los pacientes que viven en la pobreza, y se suma a sus conclusiones. Dadas las numerosas barreras identificadas, estos resultados colocan a un renovado énfasis en la necesidad de que los proveedores de atención primaria de salud a considerar y el ingreso de direcciones como un claro riesgo para la salud, y para los investigadores para explorar estos temas con un grupo más amplio de proveedores de atención primaria y las personas que viven en la pobreza.
El contexto de este estudio es significativo. Ontario es una jurisdicción bien financiada con un sistema de salud fuerte, gestionado y financiado públicamente. Sin embargo, las barreras para hacer frente a los riesgos para la salud que plantea la pobreza son similares a las identificadas en estudios anteriores realizados en otros contextos. Estas similitudes pueden señalar las deficiencias estructurales en la práctica de atención primaria que se repiten en todas las jurisdicciones.
La pobreza como un determinante social de la salud tradicionalmente ha sido abordado por los profesionales de salud pública y los desarrolladores de políticas públicas. Sin embargo, las barreras identificadas aquí están, en muchos casos, de hormigón y superables y puntuales a la capacidad potencial de los proveedores individuales de atención primaria para mitigar directamente el efecto de la pobreza como un riesgo a la salud por medio de la mejora de la educación y la alteración de las prácticas rutinarias. Esto puede permitir una acción significativa sobre la pobreza como un riesgo para la salud, mientras se trabaja simultáneamente hacia cambios sistemáticos de más alto nivel para reducir el impacto de la pobreza sobre la salud.

Limitaciones del estudio y las indicaciones para futuras investigaciones

A pesar de las diferencias de grado, todos los participantes en este estudio compartieron ampliamente a la izquierda del centro de perspectiva política y ya se han centrado profesionalmente en los determinantes sociales de la salud. Como resultado, los cambios tales como la re-estructuración de la remuneración del médico, y la necesidad de una mayor flexibilidad en la organización de los centros de atención primaria, se apoyan constantemente. Los puntos de vista de los proveedores de salud situados en otros lugares a lo largo del espectro político y que no cuentan con los determinantes sociales de la salud como un enfoque primario pueden diferir de aquellos expresados ​​en el estudio. En segundo lugar, todos los participantes tienen su sede en el sur de Ontario, y la mayoría en Toronto. Se deben hacer esfuerzos en la investigación adicional de oír a lo largo de Ontario, para garantizar la adecuada incorporación de las opiniones de las zonas urbanas más remotas, rurales y de menor tamaño. En tercer lugar, mientras que fuentes expertas compartieron sus puntos de vista de lo que creen interacciones tipificadas entre médicos de familia y sus pacientes de bajos ingresos, se necesita más investigación para obtener directamente las opiniones y experiencias de una serie de médicos de familia y los pacientes de bajos ingresos.Poblaciones Finalmente, debido a su participación en la labor de promoción o la prestación de asistencia sanitaria a extremadamente marginados, muchos de estos participantes se centraron en el extremo más extremo del espectro de la pobreza. Como resultado, las poblaciones menos visible marginados pobres y otros de trabajo fueron representados inadecuadamente en este estudio.

Conclusión

Este estudio confirma la pertinencia, a una jurisdicción muy escasos recursos con el seguro de salud casi universal, como Ontario, de los resultados de estudios previos que han encontrado existen barreras significativas a los pacientes de bajos ingresos obtener atención primaria de alta calidad, y para los profesionales de atención primaria frente a la pobreza de sus pacientes como un riesgo para su salud. Estas barreras son ya bien conocidos y están bien replicados. La consistencia de estos resultados sugiere que puede ser el momento de cambiar la investigación y el discurso clínico lejos de identificación de barreras y hacia un examen de las intervenciones basadas en la atención primaria en la pobreza como un riesgo para la salud de los pacientes.

Conflicto de intereses

GB participa activamente en la educación y la promoción de trabajo enfocado a educar a los proveedores de atención primaria, los responsables políticos y el público en general acerca de las repercusiones sanitarias de la pobreza. Es miembro fundador del grupo de defensa de los proveedores de salud contra la pobreza, y Presidente del Ontario College of Family Physicians Committee 'sobre la pobreza y de la Salud.

Autores de las contribuciones

GB concibió la pregunta de investigación y supervisa el programa de investigación más amplio, obtenido financiación para el proyecto, con la asistencia en el desarrollo de guías de entrevistas y marcos analíticos, y participó en todas las etapas de la redacción del manuscrito. LR guió el desarrollo del protocolo de investigación cualitativa, realizó todas las entrevistas y análisis, y participó en todas las etapas de la redacción del manuscrito. BG llevó a cabo las revisiones de la literatura para el proyecto, participó en reuniones conceptuales sobre el programa de investigación más amplio, comentó sobre el marco analítico, y editó los borradores del manuscrito.Todos los autores revisado y aprobado el manuscrito final.

Información de los autores

GB es un médico de familia con una práctica interior de la ciudad en el Hospital St. Michael de Toronto. Él es profesor adjunto en la Facultad de Medicina de la Universidad de Toronto. Es Presidente del Ontario College of Physicians Committee 'Familia en la pobreza y de la Salud, y el director de Atención Primaria fundación de Inner City Health Associates, un grupo de más de sesenta médicos que trabajan con las personas sin hogar en Toronto. Frecuentemente educa a los proveedores de salud y los alumnos acerca de las intervenciones en la pobreza como un problema de salud. Él es llamado regularmente en los medios de comunicación para discutir temas relacionados con la pobreza y la salud.
LR es un consultor de investigación cualitativa en salud independiente en Toronto. Tiene un DPhil de la Universidad de Sussex. En los últimos diez años ha trabajado con equipos de investigación en muchos de los principales hospitales de enseñanza y centros de investigación académica en el Reino Unido y Canadá. Además ha trabajado con muchas agencias gubernamentales y cuasi-gubernamentales, la salud y las organizaciones sin fines de lucro de atención social y los grupos comunitarios de base.
BG tiene una maestría en Ciencias de la Salud en Promoción de la Salud de la Universidad de Toronto. Él tiene un gran interés en la investigación de los determinantes sociales de la salud, y una larga historia de organización y promoción de las cuestiones relacionadas con la justicia social y la salud. Actualmente es director de la Red de Igualdad Transgénero Irlanda.

Agradecimientos

La financiación de este proyecto fue proporcionada por el Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria de la Universidad de Toronto, la Fundación del Hospital de San Miguel, y medicina familiar Asociados de San Miguel.

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