lunes, 29 de diciembre de 2014

Educar a nuestros pacientes sobre la vida y el final de la vida: hacia una pedagogía de la muerte


Tomado de Jabfem
Hay una extensa literatura sobre cómo los médicos pueden educar mejor a sus pacientes acerca de la vida más saludable que uno podría llamar una "pedagogía de la vida." En este ensayo, sugiere que los médicos a desarrollar una "pedagogía de la muerte" por sus pacientes adultos: educarlos acerca de cómo pueden acercarse a la muerte con alguna medida de gracia y dignidad, como en consonancia con sus necesidades como sea posible, y consciente de la realidad final todos nos enfrentamos. Este proceso ocurre en los ambulatorios como parte de la atención continua y precede a cualquier enfermedad grave o la crisis de la hospitalización. Me inspira en modelos conocidos para comunicarse efectivamente, mi propia experiencia práctica y las disciplinas de cuidados paliativos y bioética en pedir a los médicos a considerar el desarrollo de un tal "pedagogía de la muerte", una especie de guía preventiva hacia el envejecimiento, la enfermedad y, en última instancia, muerte.


No fumar.
Coma bien.
Utilice el cinturón de seguridad.
Tome sus medicamentos regularmente.
Ejercicio.
Como médicos, hacemos un gran número de recomendaciones a nuestros pacientes adultos sobre cómo deben vivir. Estas recomendaciones crean colectivamente una "pedagogía de la vida": sugerencias para vivir una vida más saludable. Lo que propongo aquí, sin embargo, es que los médicos desarrollan una "pedagogía de la muerte": una forma de educar a los pacientes sobre cómo abordar sus muertes con alguna medida de gracia y dignidad, como en consonancia con sus necesidades como sea posible, y consciente de la realidad final que todos nos enfrentamos.
Mucho se ha escrito con prudencia y con las directivas anticipadas, órdenes médicas para tratamiento de soporte vital, y no de no resucitar órdenes sobre sensibilidad, 1  - 3 incluyendo sugerencias sobre cómo abordar estas cuestiones como preocupaciones estructurales arraigados en la cultura de la práctica médica. 4 , 5 de planificación anticipada de la atención busca preparar a los pacientes y sustitutos para hacer en-el-momento las decisiones médicas.6 También existen directrices excelentes para acercarse a los pacientes y sus familias al final de la vida. 7 Aún así, la mayoría de las discusiones sobre la muerte y la respuesta clínica deseada venido bastante tarde en el curso de la vida -a menudo los pacientes demasiado tarde para que se produzca un diálogo sensato.
Al final de la vida se cierne inevitable y no sólo como una conciencia abstracta, toda una serie de preocupaciones sociales y emocionales abrumar pacientes, familias y médicos por igual. Es importante para nosotros como médicos para ayudar de forma proactiva los pacientes antes de la final de la vida para mejorar el miedo, la soledad y la incertidumbre que acompaña a menudo el proceso de muerte, sobre todo en el entorno médico fragmentado de hoy. Más allá de la necesidad de conocer lo que saben se desean o apropiadas intervenciones al final de su vida, tenemos la responsabilidad de ayudar a la gente a explorar y llegar a un acuerdo con su propia mortalidad bien antes de que sea "su tiempo".
Hay un amplio espacio en la literatura académica que describe las herramientas comunicativas dadas a practicar con habilidad una "pedagogía de la vida", 8incluyendo varios modelos para estructurar conversaciones clínicos y la dinámica de compromiso interpersonal. 9 , 10 La entrevista motivacional fomenta el uso de unas etapas de modelo de cambio (la identificación y ayuda a lo largo de movimiento de la precontemplación a la contemplación a la acción y el mantenimiento, la comprensión de que la recaída es a menudo parte del proceso) que recluta a los pacientes en la toma de un cambio de comportamiento. 11 teoría constructivista social sostiene que la "prueba" de tal cambio de comportamiento es en el "pudding" de la relación médico-paciente.12 la medicina basada en la evidencia sugiere que la educación de los pacientes sobre los riesgos y los beneficios observados ayudará a ser mejores tomadores de decisiones. 13 Además, la idea de que los médicos utilizan la persuasión como una herramienta terapéutica para mover pacientes hacia conductas más saludables ha existido desde hace algún tiempo. 14 , 15
Sugiero que miremos más allá declaraciones escritas y la planificación anticipada de la atención, prestado de estas herramientas comunicativas, y creamos modelos paralelos de una "pedagogía de la muerte." En el contexto de nuestro uno-a-uno, el trabajo centrado en las relaciones con nuestros pacientes y su familias, esto se parecen mucho a entrenar 16 : discusiones cortas, concretas, orientadas hacia un objetivo que evalúan donde los pacientes físicamente están en sus vidas, en los que en sentido figurado quieren ser cuando la muerte se acerca, y cómo prepararse para esa eventualidad. Se trataría de una imaginación clínica por parte del médico, quizás buscando desencadenantes -el conocido la muerte de un ser querido, un colega, o incluso un personaje conocido, por ejemplo, para introducir el tema. Se llevaría a cabo una conciencia compartida de saber tanto enfoque y alejarse del tema con sensibilidad, dejando que los pacientes hacen el trabajo de una mayor reflexión sobre su propio tiempo.
Para practicar una "pedagogía de la muerte" con cierta apariencia de habilidad, los médicos harían bien en tener en cuenta una serie de preguntas, las cuales, junto con los temas de organización y las tareas asociadas, se resumen en la Tabla 1 . En primer lugar, ¿qué supuestos subyacentes sobre la vida y la muerte nos traen a nuestros encuentros con los pacientes? Pensando en la muerte como un proceso natural es la antítesis de la visión cultural común de la biomedicina, inculcado desde el principio en la educación médica y la formación, que la pérdida de un paciente es un profesional, y tal vez incluso una personal, el fracaso. En segundo lugar, en yuxtaposición obvio, lo subyacente suposiciones acerca de la muerte tienen nuestros pacientes? ¿Cómo quieren llevar su vida antes de ese evento? En tercer lugar, ¿cómo podemos involucrar a los pacientes al considerar conjuntamente el tema? Dado que todos los médicos y todos los pacientes lleva a la clínica encontrar su propio fondo y de la personalidad, es probable que nadie estrategia programática encajará todas las situaciones cuando se lleva a la muerte como una parte integral de la vida. Desarrollar conscientemente un repertorio de enfoques, cada uno flexible y sensible a las necesidades del paciente en su propio derecho, capaz de desplegarse en el momento o tocado de nuevo en algún momento posterior, parece prudente y sabio.
Tabla 1. Desarrollo de una "pedagogía de la muerte": Puntos clave para la reflexión
En cuarto lugar, cuando es el momento de hablar de la muerte? ¿Cuándo es tiempo de escuchar? Sin lugar a dudas, nos enfrentamos a presiones de tiempo, dinero y otros intereses en competencia "de escritorio" en nuestro trabajo. Aún así, estas presiones no deben llevarnos simplemente para realizar nuestras funciones como expertos técnicos y descuidan otros consideramos testigos terapéuticos que escuchan historias para entender los pacientes en el contexto de sus situaciones de vida particulares y comparten el trabajo de toma de decisiones médicas. 17 En cuanto a la comprender las perspectivas de los individuos en la muerte, mucho se puede ganar mediante la apertura de nuestros oídos, así como nuestros corazones, a las narrativas: las historias individuales, los miedos secretos, los éxitos y los fracasos de los de nuestro cuidado. En quinto lugar, ¿cómo podemos pasar de forma individual y colectiva, con nuestros pacientes, hacia la conceptualización de la muerte como un proceso normal en una vida plena? La vida es a la vez un reconocimiento de la realidad y un descubrimiento de la esperanza; buscando y encontrando un equilibrio entre los dos son empresas importantes en cualquier arco en su ciclo.
A través de los años en mi propia familia la práctica basada en la comunidad que he sido en su mayor éxito asistir a una "pedagogía de la muerte" como: ayudar a las personas en el reconocimiento de que nosotros, como seres humanos somos de naturaleza a morir y que la auto-reflexión en el contexto de la propia mortalidad es ni irrelevante ni absurdo. Con pacientes en los que aprecio cierta capacidad de buscar un sentido a la vida y la muerte (y no todos los pacientes parecen encajar este proyecto de ley), yo uso las habilidades de coaching y pedir prestado a los distintos modelos de comunicación que sean necesarios y útiles. El enfoque biopsicosocial, combinado con un estilo "sonda y pausa", es mi compañero conceptual como exploro lo que representa la muerte desde la perspectiva de mis pacientes. El poder de mis relaciones de sanación con los pacientes es un componente clave en estas interacciones: mi intención es transmitirles la expectativa de que, en la salud y en la enfermedad, mis colegas y yo estaremos allí como nos sea posible. Lo más importante, trato de escuchar profundamente y con sinceridad, sabiendo que cada uno de mis pacientes inevitablemente piensa y actúa de manera diferente de lo que yo hago.
Hay momentos en que he fallado en mis esfuerzos para abordar lo que, junto con los impuestos, es una certeza que todos debemos enfrentar. Me quedo corto con algunos pacientes, no principalmente porque son resistentes, en la negación, o simplemente no está listo, aunque muchos de los pacientes y las familias se ajusta a estos criterios. Me quedo corto, porque yo no los escucho.A pesar de que un médico relativamente reflexivo, todavía veo y asisto a diferentes realidades y necesidades percibidas que hacer mis pacientes, y yo soy en ocasiones no es capaz de reconocer estas diferencias. Afortunadamente, estoy aparentemente en buena compañía, porque parece médicos comúnmente les va mal en la fabricación de este tipo de distinción. 18 La gran mayoría de mis carencias en este sentido no han sido irreparable. Dada una base de confianza, el respeto, e incluso tal vez la fe, 19 no siempre es lo que uno hace es lo más importante cuando se producen las comunicaciones difíciles. Es lo que se hace a continuación: divulgación honesta y el reconocimiento de las limitaciones personales juegan un papel importante cuando se habla de temas sensibles en la práctica médica. Mis conversaciones con los pacientes son parte de un proceso de curación que se produce con el tiempo. Dado que las posiciones de los pacientes en el contorno de su cambio de vida, también lo hace su voluntad de tocar temas una vez que es mejor dejar en paz.
Las disciplinas de la medicina paliativa y la ética biomédica han abrazado el reconocimiento y la práctica de la atención sensible en situaciones de final de la vida. 20 Su uso de equipos multidisciplinarios para dar testimonio y acompañar a los pacientes y sus familias a través del proceso de la muerte (así como a ayudar en la resolución de conflictos en los planes de gestión al final de la vida) ha demostrado ser extremadamente valioso. Sin embargo, una "pedagogía de morir" precede a la aparición de la enfermedad grave y la crisis de la hospitalización. Sucede en clínicas, poco a poco, se ajusta a las visitas cortas o largas, simples o complejos, abordará como parte del cuidado continuo. Sucede como una parte natural de la toma y daca de interacciones clínicas, sutilmente aún conscientemente. Se trata de un descubrimiento realizado por los profesionales como para los pacientes que, para la mayoría, la mortalidad humana es un evento normal vida a prepararse para expectante y atento, con delicadeza y cuidado.

Cuando en mi mejor momento, lo que espero que proporciono, y sugiero otros médicos consideran que proporciona, es una especie de guía preventiva hacia el envejecimiento, la enfermedad, y finalmente la muerte. Al ofrecer esa guía, nosotros, como profesionales de la medicina podemos apreciar y cuidar la riqueza de nuestra presencia compartida con los pacientes. Podemos ayudar a nuestros pacientes a vivir sus vidas, en cualquier etapa, un poco más libre de la angustia emocional y el sufrimiento de lo que de otro modo ellos pudieran vivir. Al mismo tiempo, nos damos cuenta de estas aspiraciones terapéuticos, a través de una "pedagogía de la muerte" podemos empezar a mover la cultura de la medicina hacia una apreciación más humano y digno de la muerte como parte de una vida plena, bien vivida.

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