lunes, 20 de junio de 2016

Ser médico de familia en el Reino Unido. Copiar o no copiar: esa es la cuestión.



Tomado de Blog Salud ,dinero y atención primaria
Aquel incapaz de valorar los aspectos excelentes de un bien propio porque piensa que en cualquier otra parte cualquier cosa es mucho mejor, es tan estúpido como quien piensa que lo propio es lo mejor en cualquier aspecto. A ambos les vendría bien reflexionar sobre la frase adjunta de Roberto Fontanarrosa. Hay cosas buenas que podríamos copiar de otros países para aplicar en nuestra atención primaria. En esta entrada con la que Isabel García finaliza su serie "Ser médico de familia en el Reino Unido" podemos encontrar no pocas. Aprovecho para agradecerle públicamente su buen hacer y dedicación aplicados en todas las entregas elaboradas durante los últimos meses. Muchas gracias, Isabel.



Detalles varios, positivos y no tanto, del sistema de salud británico
Llegamos ya al final de esta serie, y en esta última entrega haré una recapitulación y añadiré algún detalle no comentado hasta ahora. Pero antes, quisiera recordar tres cosas que escribí al principio:

1.- No todo es mejor en el sistema de salud británico, pero sí muchas cosas importantes.

2.- Es en las diferencias en las que me voy a centrar, porque es de lo que creo que debemos aprender, especialmente de aquello que no solo es diferente sino que creemos que es mejor.

3.- Mi objetivo es que el contacto con otros sistemas produzca un cambio a mejor en el nuestro.


Me gustaría dejar claro qué sí es, y qué no es, esta serie de artículos que he tenido el placer de escribir a petición de Juan Simó.

Esta serie es:

-    Una exposición de diferencias cotidianas para ver qué cosas concretas podemos aprender del sistema británico para mejorar el nuestro.
-    Una invitación a conocer.
-    Una incitación al cambio.

Esta serie no es:

-    Una competición para decidir cuál de los dos sistemas es mejor. (Difícil pero en todo caso, ¿para qué?)
-    Una descripción exhaustiva de todos los detalles del NHS. (Imposible y aburrido)
-    Una incitación a ir a trabajar a Inglaterra o una lista de pros y contras para tomar esta decisión. (Habría que considerar muchos factores fuera del espectro de esta serie, además de los personales).

Además quisiera resaltar que no no hay  que asumir que en el NHS todo viene necesariamente “en paquete”: se pueden imitar unas cosas y descartar otras.

Por eso no me parece que tenga mucho sentido buscar y rebuscar los defectos del NHS, sino centrarse en lo positivo. Sí, comentaré algunas cosas menos buenas para que no caigamos en la tentación de imitarlas, y para no dar una falsa “impresión idealizada” (por si alguien necesitase recordar que ningún sitio es perfecto), pero me perdonaréis que, por considerarla menos interesante y constructiva, no me extienda en esa lista.

Es evidente que cada uno de nosotros tiene unos valores y unas prioridades que harán que el NHS le guste más o menos. Por ejemplo, para algunos, el escribir una carta completa y cordial al especialista hospitalario, o leer su respuesta, más larga que la española, supone una carga, mientras que para otros de nosotros es una gozada y un componente de un trabajo de mayor calidad.

Es evidente que yo escribo en función de mis valores y aspiraciones profesionales, que pueden no ser compartidos universalmente. Pero también es verdad que lo escribo con el bagaje de nueve años trabajados allí, como asalariada primero y como socia después. El lector decidirá, por supuesto, si las cosas que a mí me gustaría que el SNS imitase le parecen realmente positivas o no.

A modo de síntesis, listo abajo los puntos que a mi juicio son “a imitar”, seguidos de otros más discutibles a considerar y por último los que propondría “no imitar”. Luego añado breves comentarios sobre los puntos que no había mencionado en las entregas anteriores.


A imitar

1.         Existen puestos técnicos (no políticos) de alto nivel ocupados por médicos.  El sistema es gestionado por profesionales que saben de salud.
2.         La burocracia clínica es más sencilla y rápida. Receta única para todo el tratamiento. Baja única sin partes semanales. El médico puede dedicar más tiempo a los pacientes.
3.         El paciente asume su responsabilidad. Firma el reverso de las recetas y parte de baja. Tiene mayor educación sanitaria y nivel de autocuidado.  El médico queda liberado de responsabilidades y tareas que no le corresponden.
4.         Las citas son de 10 minutos por paciente.  Hay espacio para la reflexión durante la acción.
5.         Las enfermeras tienen consulta a demanda igual que los médicos.  El médico queda libre de tareas realizables por la enfermera.
6.         Los pacientes tiene mayor educación sanitaria.  La demanda es menor y mejor.
7.         Médicos y pacientes se tratan con cortesía. El médico no muestra prisa o desaprobación. Recibe decenas de respetuosas “gracias” al día.  El paciente se siente escuchado, el médico se siente valorado.
8.         Los médicos se tratan con cortesía. Se escriben cartas en vez de informes. Se agradecen mutuamente los servicios prestados al paciente.  La comunicación es más rica y su entorno más agradable.
9.         El médico hospitalario tiene obligación de informar al MF. El MF tiene la máxima autoridad clínica sobre el paciente. El MF puede atender al paciente de forma holística sin lagunas informativas.
10.      Se usa el teléfono y las cartas para atender a los pacientes.  Se ahorran consultas.
11.      Los médicos de familia gozan de autonomía de gestión.  Los MF contratan a su equipo y organizan su trabajo con el fin de obtener resultados óptimos.
12.      La autonomía va ligada a la obligación de rendir cuentas (libertad-responsabilidad)  Se resuelven los conflictos de intereses en favor del paciente.
13.      El sistema acoge las ideas de los profesionales.   Se introducen mejoras sensatas.
14.      El personal se contrata por valía objetiva y subjetiva.  Las cualidades personales también sirven para obtener un puesto de trabajo, además de los méritos cuantificables.
15.      Las enfermeras pueden formarse para asumir mayores responsabilidades.  El médico queda libre de tareas realizables por la enfermera, incluyendo la prescripción enfermera independiente (limitada y regulada).
16.      La función de los administrativos es definida por los MF.  Los administrativos suelen ser mucho más resolutivos y ayudan más a la tarea del médico.
17.      Enfermeras y administrativos tienen oportunidad de progresar en la escala laboral.  El personal está más motivado.
18.      Existe la opción de trabajar a tiempo total o parcial libremente.  Cada uno trabaja tanto como elija, evitando elburnout o sobrecargas que afecten al paciente.
19.      La Medicina de Familia tiene Departamentos Universitarios.  El MF puede dedicar parte de su tiempo remunerado a la docencia (pre y postgrado) o investigación.  Existen oportunidades de desarrollo profesional.  La medicina de familia no es una especialidad de segunda clase.
20.      El médico de familia goza de mayor prestigio social y mejor remuneración.
21.      Los médicos tienen una voz única y potente ante el Gobierno. La British Medical Association es el interlocutor de los médicos ante el Gobierno, quien por lo general le escucha.


A considerar

1.         Cualquier medicamento prescrito tiene un precio fijo de unas 8 libras.  El paciente prefiere comprar medicación sin receta cuando sea pertinente (analgésicos, etc.).  Se ahorra en gasto farmacéutico y se ahorran consultas por enfermedades banales.
2.         La ley permite a los trabajadores ausentarse una semana del trabajo sin baja médica. El paciente firma su propio certificado. Se ahorran consultas por enfermedades banales.
3.         El papeleo no esencial se cobra.  Se desincentiva el exceso de burocracia y aumentan los recursos del centro.
4.         No se diferencia entre consulta “a demanda” y “programada”.  Se atiende al paciente según el tiempo que necesite.
5.         El médico de familia puede derivar a especialistas privados.  Se ahorra presupuesto público. Se respeta la libre elección del paciente.
6.         El médico de familia compra servicios de segundo nivel.  Se ofrece a la población lo que mejor se adapta a sus necesidades. Se exige calidad y buen trato al segundo nivel.
7.         No hay pediatra de atención primaria.  El MF ve a toda la familia. Los pediatras son consultores en el hospital o en centros extrahospitalarios.
8.         Existe un único órgano de colegiación a nivel nacional. (General Medical Council).


A no imitar

1.         Los pacientes pueden pedir cita con cualquier médico o enfermera Se pierde longitudinalidad asistencial.
2.         La atención enfermera domiciliaria es un servicio externo.  Se complica la atención y se pierde continuidad.
3.         Existen más miedos legales.  Se complican algunos procedimientos y se vive cierta tensión.
4.         Cordialidad no es amistad.  Se mantiene por lo general cierta distancia que hace difícil formar un equipo entrañable a la española.

Puntos nuevos
La educación sanitaria de los pacientes. Llama la atención lo que ya saben muchos pacientes antes de venir a consulta, y cómo es más frecuente que deseen recibir explicaciones sobre su posible padecimiento y  participar en decisiones sobre su tratamiento. También es diferente su actitud hacia la prescripción: es común que antes de que le des una receta quieran sabes los pros y contras de un medicamento, contemplando con naturalidad la posibilidad de que no compense tomarlo. El gobierno suele hacer campañas para mejor uso de los servicios sanitarios, por ejemplo la típica de invierno Antibiotics Don’t Work for Colds (los antibióticos no sirven para los catarros). También fomenta el conocimiento y autocuidado a través del sitio web NHS Choices.

Transparencia y rendición de cuentas. El Reino Unido es un país tremendamente transparente. Se publican los resultados en salud de cada grupo de EAPs (Clinical Commissioning Groups), referidos fundamentalmente a tasas de mortalidad evitable.También se publican informes de calidad de la atención secundaria.

La acogida a las buenas ideas y el talento. Una de las primeras satisfacciones que recibí en mi centro de salud de Londres fue el oír, como respuesta a alguna propuesta mía: That’s a good idea! Y me maravillaba que esa respuesta se siguiera repitiendo, y que muchas de mis propuestas, simplemente, se aplicaran. En España solía encontrarme con “Eso no se puede hacer”… Podría decirse que esto ocurre por ser cada centro de salud internamente una estructura “privada”, lo que le da mayor flexibilidad de funcionamiento. Cierto, pero también el NHS como entidad pública invita a los profesionales a aportar ideas para mejorarlo. Cuando aún existían las PCT (órganos de gestión loco-regionales), la mía lanzó un concurso sobre ideas de mejora organizativa, y gané el premio consistente en nada menos que una semana de vacaciones con suplente pagado. Mi aportación: montar en mi centro un sistema de gestión de la información entrante y del equipamiento en consulta con la ayuda de una “nueva” figura que apenas existe en la AP británica: el auxiliar de clínica. Es decir, les aporté una pequeña “españolización” con la que quedaron encantados. También de forma centralizada el NHS pide a los profesionales que aporten sus ideas, a través de consultas ypremiosAunque España ha escalado puestos en los últimos años en el Índice Global de Talento (referido a la capacidad de cada país de atraer y retener talento), ocupando actualmente el puesto 22, sigue por debajo del Reino Unido, que ocupa el 14. Es el RU un país más talentófilo que el nuestro, y nuestra talentofobia probablemente se encuentre predominantemente en el ámbito de lo público.

La medicina de familia en la Universidad. Mi motivo para ir a Londres fue realizar un Master in General Practice en King’s College London. La primera novedad consistió en la mera existencia de un grado de máster universitario desde, por y para la Medicina de Familia. Me impactó ver las estupendas instalaciones del Department of General Practice e incluso el porte distinguido del Jefe de Departamento, Professor Roger Jones, hombre ocupadísimo donde los haya (en tareas académicas fundamentalmente, aunque hacía algo de clínica) que tenía a su eficientísima secretaria “a tope”. En el departamento había varios catedráticos más, como el Professor Higgs, experto en ética, que también nos dio alguna clase. A nadie se le ocurriría pensar que la medicina de familia ocupara un lugar menor que el de otras especialidades en la Universidad, más bien todo lo contrario. Los alumnos se forman en comunicación y exploración clínica en los centros de salud, comenzando desde el segundo curso. Son los médicos de familia los que les enseñan esto también en las aulas de la universidad, además de muchos otros temas de manera transversal.

El prestigio del médico de familia. El médico en general goza de mayor prestigio social en el RU. Yo era Dr Garcia a todos los efectos: el DR figuraba en mi tarjeta de crédito y el camarero me traía la cuenta llamándome Doctor. El médico de familia en particular es una figura muy tenida en cuenta por la sociedad. Es frecuente que estén en entrevistas de radio o televisión, actuando como informadores y referentes para la población. Los pacientes dan gran valor a lo que les aconseja su GP. El GP es visto como un profesional de muy alta cualificación y muy ocupado, cuyo tiempo es altamente valioso. El paciente suele expresarlo con el típico Thank you for your time, doctor.

Los médicos ante el Gobierno. La British Medical Association (BMA) es a la vez una sociedad científica y un potente sindicato para todos los médicos del RU. Como sociedad científica publica el conocido BMJ y organiza cursos de todo tipo de gran calidad. Como sindicato es interlocutor ante el gobierno e influye en las decisiones sanitarias de relevancia, a menudo tras consulta y debate entre sus afiliados. En el RU hay “división de poderes” en el sentido de que por un lado está la BMA para defender al médico y por otro el General Medical Council (GMC) para defender al público. El órgano que da y quita licencias, pues, no es el mismo que se pone a priori de parte del médico, lo cual parece lógico. Es curioso lo naturalmente que la sociedad asume esto, hasta el punto de que si un paciente descontento que pone un reclamación quiere sonar amenazante, sugerirá que podría “informar al GMC”. El GMC es de ámbito nacional único, pero la BMA tiene también representaciones regionales y locales, estas últimas llamadas Local Medical Committees e integradas por médicos de familia.

Los pediatras como consultores. En el centro de salud los niños (desde 0 años) son vistos por el médico de familia. Los pediatras no trabajan en los centros de salud, sino en hospitales o centros de Community Paediatrics. Los community paediatricians hacen valoración y seguimiento de problemas del desarrollo, es decir, de los niños derivados por atención primaria tras los controles de niño sano. Reconozco que tener que ver niños me asustó un poco al principio, pero con formación y experiencia acaba haciéndose natural y lógico que un médico de familia vea a toda la familia (como su nombre indica), y que el pediatra atienda solo los problemas que solo un pediatra puede atender. Parece inteligente aprovechar la formación (predominantemente hospitalaria) de un pediatra para lidiar con patologías de mayor entidad, mientras el resto lo controla el médico de familia y la enfermería especializada.

Los miedos legales. La cultura anglosajona es más proclive a la litigación en todos los ámbitos de la vida, y la medicina no es una excepción. Esto determina que a veces se dejen de hacer algunas cosas por las “posibles” reclamaciones que puedan surgir. Por ejemplo en una residencia de ancianos me sorprendió oír de las cuidadoras que no estaban dispuestas a ponerle un supositorio a una paciente. Bastante difícil me parece a mí que tal procedimiento dé lugar a sospechas de abuso sexual, pero en fin, yo no soy anglosajona…

Los lazos afectivos. He aquí una razón de primera magnitud para valorar nuestro trabajo en España. Como latinos que somos, sabemos entablar relaciones más intensas (para bien y para mal) que le dan sabor a la vida. Y como el trabajo es parte de la vida, estos lazos pueden ser determinantes para que nuestro día a día tenga sentido. Una experiencia en un país no latino nos aportará muchas riquezas y nos dará ideas para mejorar, pero sin duda en calidez de relaciones humanas (aunque en politenesspodamos mejorar mucho) somos más maestros que aprendices. Vivimos en ese lado del mundo en que podemos darnos abrazos con libertad y en que no es raro que exista una ligazón de complicidad y cariño entre los miembros de un equipo. Dicen los sociólogos1 que los ingleses tienen una torpeza congénita para las relaciones sociales, que palían con multitud de normas y cordialidades. Mucho podemos aprender de estos recursos, pero siempre echaremos de menos esa chispa de humanidad quizás también “congénita” que solemos portar nosotros.

Reflexión final
Es importante tener en cuenta que el NHS es un sistema dinámico, se van introduciendo cambios con frecuencia: algunos son novedad y otros revierten un cambio anterior.
No se debe perder eso de vista, pues probablemente el NHS nos resulte más interesante o imitable en un estadio que en otro. Para la situación actual del SNS español, en mi opinión, nos interesa copiar más cosas del NHS de 2000-2012 que del de 2013-2016, pues la tarea del médico de familia se ha ido haciendo mucho más compleja de lo que nosotros podríamos absorber de entrada. Es preferible comenzar por cambios más sencillos.
Todo lo que he comentado en esta serie puede y debe matizarse más, y seguro que han quedado muchas cosas en el tintero.
Lo mejor para conocer bien el NHS es vivirlo en persona, sin duda. A los que queráis visitar la AP británica os invito a participar en el programa Spandoc Exchange y a los que no podáis hacerlo, os invito a leer las impresiones de los participantes en www.spandoc.com.
En cualquier caso, espero que la lectura de esta serie os haya resultado interesante, o mejor aún, inspiradora de aires nuevos.
Confío en nuestras posibilidades de cambio… y envío muchos ánimos a los que también confían.

¡Un abrazo!
Hasta siempre,

Isabel García Gimeno


1 Kate Fox, Watching the English

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