miércoles, 8 de julio de 2015

Una buena sanidad pública universal exige una atención primaria fuerte y para todos

Mi presentación dentro de la Jornada Comencemos a mejorar la atención primaria de salud, organizada y celebrada en el Colegio de Médicos de Zaragoza el pasado 20 de junio.
Tomado de Blog de Dr Juan Simó
A modo de resumen
Es evidente que la reforma ligada a la creación de los centros de salud y la especialidad de medicina de familia supuso una mejora importantísima respecto de la situación previa. Pero decir esto, treinta años después, es decir ya poco. Probablemente, la principal aportación de la atención primaria durante estas tres décadas ha sido en términos de equidad. La atención primaria es el principal dispositivo contra la inequidad que tenemos en la sanidad pública. Pero afirmar esto no implica dejar de reconocer como el estancamiento y la parálisis dominan nuestra atención primaria en un modelo casi agotado. 
Como en el cuento, la atención primaria está desnuda (poca financiación, poco poder dentro del sistema, etc.) y descalza (nula autonomía micro-organizativa). Por eso nuestra atención primaria necesita cambios. Es posible mejorar. Pese a todo, es posible evitar la descomposición. Es posible llegar a tener una atención primaria mejor para todos, una atención primaria querida por todos y de la que nos sintamos todos orgullosos. Nuestra atención primaria necesita más recursos económicos. Pero eso no es todo, ni tan siquiera lo más importante. Debe evolucionar. Necesitamos una atención primaria adulta, en donde los mejores puedan desarrollar todo su potencial profesional y se les reconozca por ello, en donde la capacidad de auto-organización y auto-dirección de profesionales responsables pueda desarrollarse y en la que ni profesionales ni pacientes sean su combustible. 
La atención primaria siempre ha estado muy tutelada por la Administración. En la mayoría de los países desarrollados es impensable que a los médicos de familia se les diga cómo tienen que organizarse hasta el mínimo detalle en sus consultas y centros de trabajo. Pero esta tutela, que al principio de la reforma pudo tener cierto sentido y percibirse como apoyo, ha devenido en rigidez, ha reprimido el gen profesional del médico de familia y ha anulado la posibilidad de que desde abajo surja la diversidad micro-organizativa. 
No podemos seguir siendo una organización de “funcionarios”, en el sentido del término que más desentendimiento conlleva, cuyo fin es realizar sin más unas tareas asignadas dentro de un horario establecido y bajo una normativa que regula hasta el más mínimo detalle: lo más alejado del deseable profesionalismo. Un profesionalismo que sólo puede ser asumido por una atención primaria fuerte, bien dotada de recursos, con capacidad de decisión clínica y organizativa, liderada por unos profesionales que asuman riesgos, rindan cuentas y no se resignen a una tutela paternalista de la administración que se ha revelado incapaz de hacerla evolucionar. 
Nuestra sanidad pública actual poco tiene que ver con la de hace tres décadas. De las insuficiencias de entonces hemos pasado a una sanidad en la que se producen más actuaciones inadecuadas por exceso que por defecto. Esta medicina de excesos ocurre cuando se confunden hiperactividad y proactividad. La fragmentación de la atención cada vez más prevalente en el mundo hospitalario contribuye a ello. Hay pacientes sobre los que se actúa en exceso al tiempo que se actúa de menos, o sencillamente no se actúa, en otros en los que sí se debería y no se hace porque no demandan o porque tienen mayores dificultades de acceso. La ineficiencia, la inequidad, la irracionalidad y el daño por hiperactividad son las consecuencias inmediatas, a menudo silenciosas e invisibles. Necesitamos una atención primaria y un médico de familia con mucha mayor capacidad para actuar de forma proactiva en la reducción de las desigualdades de acceso y como antídotos de la hiperactividad y la medicina de excesos.
Los pacientes saben muy bien que cuando encuentran un buen médico o enfermera de familia, encuentran un tesoro. Pero no se puede estimar lo que no se conoce. En España tenemos una dualización sanitaria que atenta contra la equidad y la eficiencia. Determinados grupos socioeconómicos poderosos e influyentes no cuentan dentro de su esquema de atención sanitaria financiada públicamente con un médico y enfermera de familia con cupo identificable, agente del paciente y su familia, que atiendan de inicio todo tipo de problema de salud de forma longitudinal. Se trata del “descremado sociológico” de la atención primaria. Se priva así a ésta de la mayor capacidad de influencia que tienen para hacer que mejoren las cosas los grupos sociales más formados, informados e influyentes. La atención primaria debe ser para todos o nunca será.
La atención primaria es, probablemente, el ámbito de nuestra sanidad donde más convenga mantener o incrementar los recursos, especialmente si se introducen en ella los cambios estructurales que anulen la dualización del sistema, reduzcan el “gradiente social en salud”, promuevan la proactividad necesaria y reduzcan la hiperactividad inadecuada. Sin la atención primaria, y especialmente sin los médicos de familia, es sencillamente imposible una regeneración de nuestra sanidad que reduzca sus bolsas de ineficiencia e irracionalidad y amplíe su deseabilidad social.

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