domingo, 19 de julio de 2015

Choosing Wisely en Psiquiatría: 13 cosas que no se deberían hacer

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Choosing Wisely (elegir sabiamente) es una campaña mundial para identificar tratamientos, diagnósticos y procedimientos innecesarios que habitualmente se realizan y que deberían evitarse. Se trata de ayudar, mediante recomendaciones basadas en la evidencia, a los médicos y pacientes a tomar decisiones conjuntas más sabias e inteligentes sobre el cuidado de la salud.

Esta iniciativa surgió en 2012 y actualmente engloba a más de 70 sociedades científicas. En su página web, en concreto en el apartado lists,están recogidas todas las recomendaciones formuladas hasta ahora.

En el campo de la psiquiatría, la sección de Choosing Wisely de Canada acaba de publicar la lista de las 13 cosas que deberían  evitarse en los pacientes psiquiátricos:

  1. No usar antipsicóticos atípicos como primera línea de intervención para el insomnio en niños y jóvenes.
  2. No usar ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) como primera línea de intervención en la depresión leve-moderada en adolescentes.
  3. No usar antipsicóticos atípicos como primera línea de tratamiento en el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) con trastornos de la conducta disruptiva.
  4. No usar psicoestimulantes como primera línea de intervención en niños < 6 años con TDAH.
  5. No usar de forma rutinaria antipsicóticos para tratar el insomnio en cualquier grupo de edad.
  6. No solicitar de forma rutinaria análisis toxicológico en todos los pacientes psiquiátricos que acuden a urgencias.
  7. No usar de forma rutinaria antidepresivos como primera línea de tratamiento para depresión leve o con síntomas subclínicos en adultos.
  8. No solicitar de forma rutinaria pruebas de neuroimagen (RM o TC) en primeros episodios de psicosis cuando no existen señales o síntomas que sugieran patología intracraneal.
  9. No continuar de forma rutinaria con benzodiazepinas iniciadas en el hospital durante un episodio agudo. A largo plazo pueden producir efectos adversos como trastornos psicomotores y cognitivos así como abuso y dependencia.
  10. No prescribir de forma rutinaria antidepresivos como primera línea de tratamiento para depresión comórbida en el síndrome de abstinencia alcohólica sin antes evaluar si existen síntomas depresivos en el periodo de abstinencia.
  11. No prescribir de forma rutinaria antipsicóticos a altas dosis o combinación de antipsicóticos en esquizofrenia.
  12. No utilizar antipsicóticos como primera elección para tratar síntomas psicológicos y conductuales de la demencia.
  13. No usar  como primera opción benzodiazepinas u otros hipnóticos sedantes en ancianos. 

En nuestro medio, según han identificado y denunciado los propios profesionales, muchas de estas recomendaciones no se cumplen. El análisis de la prescripción ha revelado que existen áreas potenciales de mejora:

- En ancianos, no se cumplen las recomendaciones específicas 12 y 13 ni tampoco las número 5 y 9. 
    • La prescripción de antipsicóticos para tratar los síntomas conductuales (alteraciones psicológicas) de la demencia no está recomendada debido a su balance beneficio-riesgo desfavorable. A pesar de las restricciones establecidas –visado de inspección para dispensar antipsicóticos atípicos en mayores de 75 años-  es frecuente su prescripción en ancianos. En Castilla y León se ha identificado que en torno a un 36% de las prescripciones de antipsicóticos se producen en  mayores de 75 años y sobre un 27% en mayores de 80 años. 
    • En el manejo del insomnio es frecuente el uso de benzodiazepinas, especialmente lorazepam, pero también el uso de antipsicóticos (risperidona, olanzapina o quetiapina a dosis bajas). En Castilla y León se ha observado una utilización de quetiapina a dosis bajas- probablemente como hipnótico – en el 57% de ancianos mayores de 80, la mitad aproximadamente institucionalizados.

- Ante síntomas depresivos, sea cual sea su origen, es habitual instaurar tratamiento farmacológico inmediato. En general, las recomendaciones 2 y 7 no se cumplen. La demanda social, la intensa promoción y la cronificación de los tratamientos, entre otros factores, han disparado la utilización de antidepresivos en los últimos años. En Castilla y León su consumo ha aumentado un 50% en el periodo 2004-2014 (ver entrada previa aquí).

- En pacientes esquizofrénicos es frecuente que la recomendación 11 no se cumpla. 
    • En la práctica clínica las dosis de antipsicóticos empleadas suelen ser más altas que las recomendadas en ficha técnica debido a distintos factores como son mantener las dosis elevadas tras la fase aguda o aumentar estas sin esperar el tiempo suficiente para observar el efecto terapéutico. Otro aspecto que ha podido contribuir ocasionalmente a esta sobredosificación, sobre todo en la fase aguda, es que los pacientes incluidos en los ensayos clínicos sean poco representativos de la realidad clínica.
    • Con respecto a la asociación de antipsicóticos, salvo en contadas excepciones,  carece de fundamento teórico. En nuestra Comunidad, aproximadamente, el 13% de las pacientes psiquiátricos  - en ancianos el 7%-  son tratados con dos antipsicóticos y el 2,5% con tres. Además, alrededor del 46% de los pacientes son tratados, de forma continuada, con antipsicóticos inyectables de acción prolongada y al mismo tiempo con antipsicóticos orales. 

Señalar que estas recomendaciones permiten reflexionar sobre lo que es un tratamiento adecuado y necesario. Las directrices aquí comentadas tienen como objetivo último ayudar a médicos y pacientes a decidir, de forma conjunta, el plan de tratamiento más conveniente en cada situación clínica.

Comentario elaborado por Fernando Uribe1, Vicente Molina1 y Belén Calabozo2
1Servicio de Psiquiatría y Salud Mental. H. Clínico Universitario Valladolid
2Dirección Técnica de Farmacia. Gerencia Regional de Salud

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