Lourdes Luzón Oliver
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Coordinadora técnica del Programa de Medicina de Familia y Comunitaria del Municipio de Río de Janeiro. SMS de Río de Janeiro
Brasil es el único país del mundo con más de 100 millones de habitantes con un sistema de salud universal, integral, gratuito y público1. El 84% de la población es urbana, y el analfabetismo alcanza casi el 10%. La organización del Estado nacional es federal, constituida por tres niveles de gobierno: federal, estatal y municipal, que gozan de autonomía y no están subordinadas jerárquicamente, según la Constitución Federal de 1988, que determinó que el Estado debe garantizar la salud a toda la población, siendo las atribuciones en salud compartidas por los tres niveles de gobierno2.
El sistema de salud El gasto sanitario está en torno al 9,7% del producto interior bruto. Es público el 42% del mismo (en España es público el 72% del gasto sanitario)3. En Brasil existe una duplicidad del sistema sanitario donde el sistema privado o suplementar es muy potente, llegando a cubrir a un 23% de la población. También hay subsistemas públicos para trabajadores de empresas como Petrobrás o el Banco de Brasil. Hay un Sistema Único de Salud (SUS), público, fundado tras la dictadura militar en 1988, y en 1990 el Congreso Nacional aprobó la Ley Orgánica de Salud que detalla el funcionamiento del Sistema.
El SUS es un ejemplo internacional con profesionales asalariados (financiación y provisión pública) y prestación gratuita de servicios en el punto de atención. Como el SUS, a pesar de ser universal y gratuito, continuaba siendo hospitalocéntrico y fragmentado, en la década de 1990 fue diseñada la Estrategia de Salud de la Familia (ESF), de impulso y financiación federal, estatal y municipal, pero con control y ejecución descentralizada, municipal. Mediante la Política Nacional de Atención Básica, la ESF pretende reorganizar la Atención Básica (término equivalente a Atención Primaria), de forma que se alcance un 100% de cobertura y se coloque como puerta de entrada al sistema, fortaleciendo el SUS como un todo. Actualmente, existen en todo Brasil unos 48.410 equipos de Salud de la Familia (SF) acreditados por el Ministerio de Salud y una estimativa de población cubierta por la estrategia de un 63,85% de la población4, por lo que a pesar de ser universal no consigue dar cobertura a toda la población. Y dadas las dimensiones y las diferencias socioeconómicas del país, existen diferencias notables intermunicipales como puede observarse en el informe realizado para la Sociedad Brasilera de Medicina de Familia e Comunidade (SBMFC)3. Además, Brasil tiene una tasa de médicos por cada 1.000 habitantes de 2,20, con diferencias regionales marcadas5.
De los 388.015 médicos con actividad en Brasil, el 46,43% del total no tienen título de especialista. Son llamados médicos generalistas. Existen unos 3.253 médicos de familia (MF) reconocidos en Brasil. Por eso, en 2013 fue definida la Ley Mais Medicos6 con la finalidad de disminuir tanto la carencia de médicos como las desigualdades regionales en áreas de salud.
Para ilustrar el contexto de la APS en Brasil me referiré al ejemplo de Río de Janeiro. Brasil está en estos momentos centrando su atención en la reforma sanitaria de la APS que se está llevando a cabo en Río de Janeiro desde 2008, en la cual se ha pasado de una cobertura de un 3,5% de APS a un 52%, con el objetivo de llegar al 70% a finales de 2016. Para ello, Río de Janeiro ha realizado una inversión no solo en infraestructuras envidiables, como también en formación de MF, siendo la Secretaría Municipal de Salud de Río de Janeiro la responsable del mayor programa de Residencia de Medicina de Familia del país. Hoy, en Río de Janeiro, hay 149 MF, el 37,56% de las unidades tienen al menos un MF y el 62,44% no tiene ningún MF. En AP, el SUS tiene unas 60.000 unidades básicas de salud (UBS) y el municipio de Río de Janeiro consta de 89 nuevas clínicas de familia (CF) y 118 centros municipales de salud en los que se distribuyen más de 950 equipos de SF7. Tanto la implantación de UBS de la familia como la construcción en Río de Janeiro de las nuevas CF comenzaron por las regiones con peor índice de desarrollo humano (IDH).
La entrada del profesional en el sistema En Brasil no es obligatorio tener residencia médica para poder trabajar en el SUS, por lo que todo licenciado en Medicina puede trabajar en AP como médico generalista. Por ello, destaca la elevada rotación de los profesionales que trabajan en AP. No existe regulación a nivel nacional de las plazas de residencia. Se accede a una residencia médica mediante una prueba, tipo MIR, pero que, a diferencia de España, no es única, sino que cada programa crea la suya. Se puede adquirir el título de MF por dos vías: mediante residencia médica o realizando la prueba de título, convocada por la SBMFC dos veces al año, y para la que el requisito necesario es haber trabajado en la ESF por un período mínimo de 4 años y 40 horas semanales.
Los profesionales pueden ser estatutarios mediante oposición pública o, como en el caso de Río de Janeiro, contratados mediante organizaciones sociales (terciarización), pero ofreciendo un servicio público y gratuito. La cartera de clientes Cada equipo de SF debe ser responsable de unas 4.000 personas como máximo, siendo la media recomendada por el ministerio de 3.000 personas, utilizando criterios de equidad para esta definición, y pudiendo existir equipos con menor población en función de la vulnerabilidad del territorio de cobertura. La principal diferencia con España es que no hay una lista de pacientes, sino un área geográfica definida de la que cuidar, y que los equipos son definidos territorialmente.
No existe libertad de elección de médico ni de equipo. La organización del trabajo Cada equipo de salud de la familia debe estar compuesto por un MF, prioritariamente, o un médico general, un enfermero, un técnico de enfermería, un auxiliar de enfermería y agentes comunitarios de salud (ACS)1. El número de ACS debe ser suficiente para garantizar cubrir al 100% de la población registrada, con un máximo de 750 personas/ACS o de 12 ACS por equipo. Existen 332.289 ACS en todo Brasil acreditados por el Ministerio de Sanidad6, y son la base del SUS, y de la AP. La mayor diferencia en la composición de los equipos es la figura del ACS, que no existe en España, y cuyo objetivo es realizar actividades para integrar a la comunidad con el equipo de salud. Es obligado a vivir en la comunidad donde trabaja y su nivel de estudios es básico.
Recibe una capacitación inicial para desempeñar su trabajo y entre sus funciones destaca la de registrar a las familias de la microárea que tiene asignada, orientar a las familias sobre la utilización del servicio, realizar actividades programadas y de demanda, de vigilancia sanitaria mediante visitas domiciliarias y acciones individuales y colectivas. La carga horaria semanal es de 40 horas semanales para todos los profesionales del centro de salud. Los médicos en algunos lugares pueden tener acceso a otros formatos de 20 o 30 horas semanales. Apoyando a los equipos existen los NASF (Núcleos de Apoyo a la Estrategia de Salud de la Familia), grupos multidisciplinares en los que puede haber fisioterapeuta, psicólogo, psiquiatra, ginecólogo/obstetra, foniatra, infecto, etc.
El tipo de profesionales que componen el NASF es definido por los gestores locales en función de las necesidades epidemiológicas de cada área. El objetivo es aumentar la capacidad de resolución de la APS realizando apoyo «matricial» mediante consultas locales, atención conjunta y discusiones de caso. Cada CF tiene un gerente, que suele ser un enfermero con formación en gestión o en salud pública, y que es el responsable de la coordinación del centro, así como del cumplimiento de los indicadores por parte de los profesionales. También existen en las clínicas equipos de salud bucal, con una proporción de un equipo de salud bucal para uno o dos equipos de salud de la familia. Estos equipos están compuestos por un odontólogo, un técnico de salud bucal y un auxiliar de salud bucal, y realizan actividades tanto en la consulta como en la comunidad, escuelas o asociaciones.
Otra característica de las CF es que tienen una farmacia con un farmacéutico y un auxiliar de farmacia. Los médicos disponen de una lista de medicamentos definida en la relación nacional de medicamentos esenciales, y el paciente recoge el medicamento en la farmacia de la unidad de forma gratuita. Volviendo al ejemplo del municipio de Río de Janeiro, existen algunas particularidades. Las clínicas también cuentan con una «Academia Carioca», que serían áreas con aparatos para realizar ejercicio físico, en las cuales los pacientes pueden practicar ejercicio en grupos, orientados por un educador físico. También existe una sala de radiología simple y una sala de ecografía en las que los equipos pueden solicitar estas pruebas sin necesidad de derivación a un servicio externo.
Además, en las CF hay «salas de atención a las personas mayores», donde se realizan actividades con los grupos de mayores y en algunos casos huertos de los que los pacientes son responsables. Todo esto, que puede parecer muy distinto a España, supone una gran diferencia para la población, ya que las clínicas se convierten en centros de referencia a los que asistir, no solo para procurar una solución a un problema de salud, sino también para encontrar un espacio atractivo, cuidado y seguro en un entorno que la mayoría de las ocasiones es hostil. En cuanto al horario, en Río de Janeiro las unidades funcionan desde las ocho de la mañana hasta las ocho de la tarde, y los sábados de 8 a 12 horas. Todas las unidades tienen historia clínica electrónica, donde todos los actos quedan registrados y con posibilidad de imprimir todos los documentos necesarios. Debido a las dimensiones de la ciudad y al número de unidades, existen hasta tres tipos de historia clínica electrónica en todo el municipio.
Junto con la reforma, se definió una cartera de servicios para el municipio, en la que se organiza una semana de trabajo estándar para los profesionales, así como los procedimientos a realizar. Así, el médico debe atender como mínimo 12 pacientes por turno (mañana y tarde-noche), un turno de visita a domicilio a la semana, un turno para realizar un grupo con los pacientes, un turno para reunión de equipo semanal, así como turnos para formación continuada. Con el aumento de la cobertura y ante el vacío sanitario que existía hasta el inicio de la reforma, se está produciendo un aumento en la presión asistencial de pacientes con alta carga de morbilidad en regiones de alta vulnerabilidad social. El contenido del trabajo A diferencia de España, en la que los MF hemos perdido numerosas competencias, en Brasil en general, y en Río de Janeiro en particular, se trabaja para que el MF sea lo más resolutivo posible. El MF atiende todo tipo de población: prenatal de bajo riesgo; niños, tanto la puericultura como la atención a procesos agudos; adultos y ancianos. A pesar de atender todos los tramos etarios, todavía no existe una longitudinalidad de los profesionales en los equipos, y en lo que se refiere a cuidados paliativos, la red todavía no aporta los recursos necesarios y es muy dependiente del profesional y del poder adquisitivo de los pacientes/familiares para poder comprar fármacos como morfina, que no son de fácil acceso.
Los MF realizan inserción de DIU en la propia unidad, así como pequeños procedimientos incluidos en la cartera de servicios, como la retirada de uña encarnada, de lipoma, abscesos, hemorroidectomía, etc. Resulta difícil no destacar el brillante esfuerzo que están haciendo tanto los jóvenes MF como los gestores para construir una red de APS sólida y resolutiva. La coordinación/relación con la atención secundaria En cuanto a la coordinación con la atención secundaria, se ha avanzado mucho en los últimos años.
Existe una plataforma de regulación ambulatoria y hospitalaria, llamada SISREG (sistema de regulación) en la que los médicos insertan sus peticiones de derivaciones a especialistas de nivel secundario. En Río de Janeiro, en todas las unidades hay un responsable técnico, que sería el médico mejor cualificado técnicamente y el responsable de aceptar o rechazar esas peticiones antes de insertarlas en el sistema. Se tiende a regionalizar el nivel secundario por áreas con el fin de disminuir las tasas de absentismo, debido a las distancias y condiciones socioeconómicas de los pacientes. Por otro lado, es difícil todavía recibir un informe por parte de un colega del nivel secundario, debido a que la red todavía se está construyendo.
Existe también una red llamada cegonha carioca que establece la conexión entre las clínicas y las maternidades con el fin de mejorar el acceso a estas y disminuir la mortalidad maternoinfantil, de forma que la ambulancia se activa desde las unidades de AP y lleva a la gestante hasta el centro de referencia. La formación continuada y la reacreditación profesional Hay una gran diferencia en cuanto a la formación continuada, y es que no depende de la industria farmacéutica.
Por ley, los representantes farmacéuticos tienen prohibido entrar en las clínicas, y la formación
es incentivada por la Secretaría Municipal de Salud del municipio de Río de Janeiro, ofreciendo cursos e inscripciones a congresos a sus profesionales, basándose en sus necesidades y con el objetivo de conseguir profesionales más resolutivos. No existe hasta el momento ninguna exigencia de reacreditación profesional. Las retribuciones Las retribuciones son variables a lo largo de todo el país.
En el caso de Río de Janeiro se ha intentado establecer un plan de carrera profesional para incentivar a los profesionales a trabajar en APS. De esta forma, el sueldo básico del médico contratado en AP es de 12.500 reales brutos/mes (2.930 euros), y a esto se le puede añadir gratificaciones netas por poseer título de especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (MFC) (20%), por asumir el cargo de responsable técnico (20%), por ser tutor de residencia (2.000 reales), y en algunas áreas, un suplemento de distancia (2.000-3.300 reales), además de otros suplementos por ser máster (20%) o doctor (20%) en áreas de Salud Pública. Por lo que, sumando todos los incentivos un MF puede llegar a ganar hasta 24.500 reales (unos 5.500 euros).
Bibliografía
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