Sergio Minué
SIAP 2015.
“Cada error en cada intersección
No es un paso atrás, es un paso más”
Mapas. Vetusta Morla
EL ERROR DE DESCARTES
“Pienso luego existo”. El error
de Descartes fue éste
[1]. Sostener que es el
pensamiento el que determina la existencia, separar una
mente inmaterial de un
cuerpo
infinitamente divisible,. Cartesiano es el empleo de los mecanismos de relojería en la
explicación de los procesos biológicos, el predominio de la metáfora de la
máquina en el diseño de las organizaciones, o la concepción de la mente como un
programa informático que se instala en un hardware llamado cerebro.
Para Damasio, la forma de estudio
y tratamiento de las enfermedades en la medicina occidental viene modelada,
desde Descartes, por esa separación de mente y cuerpo. Esta escisión determinó
que las enfermedades pasaran a considerarse solamente parte de este último,
entidades independientes del sufrimiento que generan y las consecuencias
psicológicas que comportan. Las facultades de medicina se organizaron desde
entonces en torno al estudio de partes específicas de ese cuerpo, y el estudio
de la mente (normal, no patológica), se desplazó al terreno de la filosofía,
cuando no de la simple superchería. En sus propias palabras “el resultado de todo esto ha sido una
amputación del concepto de humanidad con el que la medicina realiza su
trabajo”.
Damasio formuló la hipótesis del
“marcador somático”, en la que sostiene que las emociones podrían ayudar en el
proceso de razonamiento en vez de perturbarlo ( la creencia más comúnmente
aceptada). Su estudio de ciertas enfermedades neurológicas le permitió
demostrar que cuando se eliminan por completo las emociones del plano del
razonamiento, la razón es aún más imperfecta. Es por ello que emoción y razón
participan de forma inseparable en el proceso de toma de decisiones y comportamiento social de un individuo, de la
misma forma que el contexto social influye de forma determinante en el propio
proceso de decisión. Porque son las emociones las que permiten que “ los seres vivos reaccionen con inteligencia sin tener que pensar de forma inteligente”.
Hablar de error es hablar de
decisiones, y del papel que las emociones juegan en ese proceso. Porque “
el corazón tiene razones que la razón no
entiende”[2]
HISTORIA DE DOS HERMANOS
Dentro de nuestras cabezas
tenemos dos extraños hermanos, dos pequeños homúnculos que determinan la forma
en la que pensamos. Fueron identificados por Keith Stanovich y Richard West
[3],
quienes les bautizaron con el poco imaginativo nombre de
Sistema1 y
Sistema2. El 1
es delgado, inquieto y revoltoso; el 2 es gordo, increíblemente vago, pasa la
mayor parte de su tiempo dormido, y solo entra en acción cuando su hermano le
tira de la manga.
El Sistema 1 opera de manera rápida y automática, con poco o ningún esfuerzo y
sin que se tenga sensación de control voluntario.. Las operaciones del Sistema
2 están, en cambio, asociadas a la experiencia subjetiva de actuar, elegir y
concentrarse.
El inquieto 1 se pasa el día haciendo sugerencias
a su hermano: impresiones, intuiciones, intenciones o sensaciones. Si el gordo
2 lo aprueba, las impresiones e intuiciones se convertirán en creencias, y las intenciones en acciones
voluntarias.
Cuando el liante 1 se ve en aprietos, llama a su hermano el listo para que le
saque del apuro. Esta división del trabajo es habitualmente muy eficiente:
minimiza el esfuerzo y optimiza la ejecución.
Mientras que el pensamiento lento
del sistema 2 emplea el análisis, la reflexión y el razonamiento , el pensamiento
rápido del sistema 1 usa la intuición, la utilización de heurísticos, y las
actividades mentales automáticas de la percepción y la memoria.
Pero, ¿qué es la intuición? Damasio lo define como “
ese rápido proceso cognitivo en el que llegamos a una conclusión
concreta sin ser conscientes de todos los pasos lógicos intermedios”. Para
Greenhalgh “
es un método utilizado
inconscientemente por clínicos experimentados, que no está al alcance, sin
embargo de los novicios”.[4]
En cualquier caso, la calidad de la intuición de cada uno es dependiente de lo
bien ( o mal) que hayamos razonado previamente, de cómo hayamos reflexionado
sobre los éxitos o fracasos de nuestras intuiciones. La intuición, por lo
tanto, se construye a través de experiencias y con la ayuda de las emociones.
La principal aportación de
Daniel Kahneman a la ciencia económica
consistió en el desarrollo, junto a Amos Tversky
[5],
de la denominada teoría de las perspectivas (prospect theory), según la cual
los individuos toman decisiones, en entornos de incertidumbre, que se apartan
de los principios básicos de la probabilidad. Este tipo de decisiones se
denominan
atajos heurísticos. Son
procedimientos sencillos que nos ayudan a encontrar respuestas a preguntas
difíciles, puesto que establecer juicios basados en probabilidades no es algo
precisamente fácil.
El heurístico es considerado de
esta forma una forma de resolución, algo chapucera, del siempre revoltoso
sistema 1: atajos mentales que permiten ganar tiempo a costa de sacrificar
precisión, cometiendo errores sistemáticos llamados
sesgos. Kahneman y Tverski describieron inicialmente tres sesgos
cognitivos (representatividad, disponibilidad y anclaje) pero hay
descritos más de 100 , de los cuales
alrededor de una docena son puramente emocionales
[6].
Esta visión del funcionamiento
cognitivo, es aceptada mayoritariamente como modelo a la hora de explicar el
proceso de decisión clínica. Croskerry considera que las decisiones clínicas se
realizan o bien de forma intuitiva (sistema 1) o bien de forma analítica (
sistema 2), y en su opinión, cerca del 95 % de ellas las realizamos a través
del primero. Según él, es nuestra desidia o nuestra insensata confianza en el
atropellado sistema 1 la que nos lleva a cometer errores. Porque si confiáramos
más en el cauto sistema 2 , nuestras decisiones serían mucho más fiables y
efectivas.
Pero esta teoría del
Procesamiento dual ( Process Dual Theory o DPT) en la toma de decisiones,
también es fuertemente cuestionada por su simplismo por otros investigadores
[7],
quienes recelan de esta dicotomía entre HAF ( Hermano Alborotado y Fallón) y
HIV (Hermano Inteligente y Vago), para los que la teoría del DPT no deja de ser
una afortunada metáfora sin realidad psicológica.
En cualquier caso, en las
organizaciones sanitarias de todo el mundo una buena parte de las estrategias
destinadas a reducir el error han ido destinadas a reducir el papel de HAF y
aumentar la actividad de HIV: tanto Kahneman como Croskerry recomiendan
“despertar“ y hacer adelgazar a ese homúnculo tan vago llamado sistema 2, y
limitar los movimientos e intervenciones de su impulsivo hermano.
Cobra así fuerza la idea de que
la atención médica no debería ser sustancialmente diferentes de cualquier otro
tipo de actividad humana ( ya sea la aviación, la ingeniería o la construcción
de rascacielos), y se generaliza el empleo de algoritmos, protocolos o
checklist, como bálsamos de Fierabrás que nos permitirá reducir los errores
médicos a su mínima expresión.
LA INEVITABILIDAD DEL ERROR
Para Gorovitz y MacIntyre
“donde hay actividad científica hay siempre
ignorancia, puesto que la existencia de dicha
ignorancia es una condición previa para el progreso científico. Y puesto
que la ignorancia es una precondición del progreso, donde existe posibilidad de
progreso existe probabilidad de error”[8].
La actividad científica viene
determinada por normas tanto internas como externas. Las primeras se derivan
del carácter esencial de la actividad
científica como actividad cognitiva, e incluyen aspectos como la verdad, la
razón y la validez. Las normas externas por el contrario son determinadas por
el posible uso que se realice de los resultados obtenidos de dicha actividad
científica, e incluye factores como la ambición, la curiosidad o la utilidad
social
La aparición de un error puede
ser consecuencia de las limitaciones inherentes al estado de conocimiento de la
ciencia en un determinado momento ( ignorancia),
o bien la voluntariedad o negligencia a
la hora de cometerlos ( ineptitud).
Es la trasgresión de las normas externas ignorando las internas ( ya sea por
impaciencia, competitividad, o ansiedad por hacer el bien) lo que determinan
esa ineptitud.
Gorovitz y MacIntyre definen una
“partícula” como todo aquello que ocupa una región del espacio, persiste a
través del tiempo, tiene fronteras y entorno, puede separarse en una o más
partes, y en ella es posible diferenciar un centro de una periferia. Desde ese
punto de vista son partículas los huracanes y los cubos de hielo, las
muchedumbres y las personas.
En algunos de los casos las partículas
tienen un comportamiento previsible , resultado de los mecanismos físicos o
químicos a los que están expuestos: un cubo de hielo siempre se fundirá si lo
introducimos en un horno. Pero no en otras ocasiones las partículas no son
solamente la suma de de los mecanismos que operan sobre ellas., sino que
interactúan continuamente con un gran número de factores que existen en su
entorno y son sencillamente incontrolables: en la generación de un huracán no
solo son importantes las condiciones de presión, humedad o temperatura sino
aspectos tan distantes como la situación del casquete polar.
Según el peso que demos a la previsibilidad de nuestro comportamiento nos
pareceríamos más a un cubito de hielo en una copa balón o a un huracán
aproximándose a la costa.
Para Gorovitz y MacIntyre existe
una tercera causa de error que no es la ignorancia ni la ineptitud. La llaman
“necessary fallibility” , la inevitable posibilidad de cometer errores. De esta
se derivan dos consecuencias relevantes que no son fáciles de aceptar en el
ejercicio cotidiano de la medicina: la primera es que si aceptamos que los
errores son inevitables, debería ser imprescindible disponer de registros
sistemáticos que nos den información sobre ellos, que nos den idea de las
limitaciones del poder de predicción de los médicos. La segunda cuestiona la
idea dominante durante siglos de que los médicos no cometen errores, de manera
que los pacientes en particular y la opinión pública en general debería
reconocer, aceptar y responder razonablemente
a la inevitable posibilidad de que los médicos se equivocan. Porque la
posibilidad de fallo, y a consecuencia de ello de daño, es consustancial a la
práctica de la medicina.
La obligada humildad que deberían
ejercer los médicos no va tanto ligada a la inmensa extensión del conocimiento
científico, sino más bien a la infinita riqueza y diversidad de las personas a
las que atienden. Como señala Damasio “quizá
la cosa más indispensable que podemos hacer como seres humanos, cada día de
nuestra vida, es recordarnos a nosotros
mismos y a los demás que somos complejos , frágiles, finitos y únicos”
PREGUNTAS.
1.-Cuando hablamos de errores en cualquier ámbito del ejercicio
profesional, ¿qué papel juegan nuestras emociones? ¿Somos conscientes de ellas?
¿ Favorecen o dificultan el proceso de toma e decisiones?
2.- ¿Es la medicina una actividad que puede ser equiparable a cualquier
otro proceso de toma de decisiones complejas, como la ingeniería, la
construcción de rascacielos o la aviación?
¿Reduce el error la protocolización de intervenciones?
3.- ¿ Qué papel juega la
intuición en el proceso de decisión clínica? ¿Podemos confiar en ella? ¿En qué
circunstancias? ¿ Es mejor pensar mucho o pensar poco?
