lunes, 7 de mayo de 2018

¿Es necesario solicitar pruebas hepáticas previo al uso de terbinafina?

Pregunta: ¿es necesario solicitar pruebas hepáticas en el paciente previo al uso de terbinafina?

 

P: pacientes en tratamiento con terbinafina

I: pedir transaminasas al principio del tratamiento

C: no pedir transaminasas al principio del tratamiento

O: disminución de falla hepática por terbinafina

 

 

Búsqueda/análisis

 

Se realizó búsqueda en Pubmed, utilizando "terbinafine"[Supplementary Concept] AND "Transaminases"[Mesh], arrojando como resultado una revisión sistemática:

The safety of oral antifungal treatments forsuperficial dermatophytosisand onychomycosis: a meta-analysis (2007)Chang CHYoung-Xu YKurth TOravJEChan AK

Se estimó la incidencia de efectos adversos hepáticos en la terapia con antimicóticos orales de uso común para dermatofitosis superficial y onicomicosis. Se identificaron 122 estudios con aproximadamente 20.000 pacientes inscritos para la comparación planificada. Los riesgos combinados (intervalos de confianza del 95%) de interrupción del tratamiento como resultado de reacciones adversas para la terapia continua con terbinafina 250mg diarios fue de 3,44%El riesgo de tener una elevación asintomática de transaminasas séricaque no requirió la interrupción del tratamiento fue de menos del 2,0%. Se concluyó que la terapia antimicótica oral contra la dermatofitosis superficial y la onicomicosis, que incluye terbinafina, se asoció con una baja incidencia de eventos adversos en una población inmunocompetente.

 

Se realizó una búsqueda en la FDA, donde se recomendaba lo siguiente:

Las tabletas de terbinafina están contraindicadas en pacientes con enfermedad hepática crónica o activa.
Antes de recetar tabletas de terbinafina, realice pruebas de función hepática porque puede producirse hepatotoxicidad en pacientes con y sin enfermedad hepática preexistente.
Se han presentado casos de insuficiencia hepática, algunos que conducen al trasplante de hígado o muerte, con el uso de tabletas de terbinafina en personas con y sin enfermedad hepática preexistente, sin embargo, la gravedad de los eventos hepáticos y/o su resultado puede ser peor en pacientes con enfermedad hepática activa o crónica.
Se recomienda el monitoreo periódico de las pruebas de función hepática durante tratamiento.
Interrumpa las tabletas de terbinafina si se produce evidencia bioquímica o clínica de daño hepático.
Advierta a los pacientes a los que se les hayan recetado tabletas de terbinafina y/o sus cuidadores que informen inmediatamente a sus proveedores de atención médica cualquier síntoma o signo de náuseas persistentes, anorexia, fatiga, vómitos, dolor abdominal superior derecho o ictericia, orina oscura o heces pálidas. Aconseje a los pacientes con estos síntomas que interrumpan la administración de terbinafina por vía oral e inmediatamente evalúen la función hepática del paciente.
RAM más frecuentemente encontrados: cefalea 12,9%, diarrea 5,6%, rash cutáneo 5,6%, urticaria 1,1%, anormalidades de transaminasas hepáticas 3,3%.

 

Se realizó búsqueda de datos epidemiológicos chilenos, para evidenciar la prevalencia de daño hepático crónico en la población:

Según la última encuesta nacional de salud, hay un gran porcentaje de la población que presenta niveles elevados de enzimas hepáticas (GGT en 17,1% y SGPT en 15,3% de la población), sin embargo, solo un 2,8% de la población a nivel nacional reporta tener un diagnostico medico de daño hepático. De esto se podría inferir que existe un porcentaje no menor de personas que presentan un daño hepático crónico, probablemente en etapas tempranas en que la clínica no es evidente, que no cuentan con un diagnóstico.

Link: http://www.minsal.cl/portal/url/item/bcb03d7bc28b64dfe040010165012d23.pdf

 

Se encontró una revisión de estudios caso-controles, que evidenciaba la prevalencia de disfunción hepática en la población estadounidense debido al tratamiento con terbinafina:

Hepatitis associated with terbinafine therapythree case reports and a review of theliterature. (2002Gupta AKdel Rosso JQLynde CWBrown GHShear NH.

Aproximadamente en 1 de 45.000 pacientes, el tratamiento con terbinafina ocasiona una disfunción hepática idiosincrásica, incluyendo hepatitis colestásica, que muestra las características de una necrosis hepatocelular. Esta reacción adversa suele desarrollarse a las 4-6 semanas iniciado tratamiento. Se debe considerar una exploración hepática si el paciente desarrolla síntomas tales como náuseas, anorexia, fatiga, ictericia o colestasis.

 

 

Respuesta

 

Se concluye, a partir de la RS encontrada en la literatura, que el uso de terbinafina oral para el tratamiento de dermatofitosis superficial y onicomicosis, corresponde a una terapia segura en población inmunocompetente. Si bien se han descrito reacciones adversas hepáticas potencialmente graves con su uso, el porcentaje de casos descritos no sobrepasa el 4%. Por otra parte, es importante destacar que la FDA contraindica el uso de terbinafina en pacientes con daño hepático crónico, y es por este punto que habría que ser precavido, dado que en Chileexiste una prevalencia del 2,8%, no obstante, se presume un elevado sub-diagnóstico. Por lo mismo, se recomienda educar a los pacientes usuarios de terbinafina, acerca de los posibles efectos adversos esperables (cefalea, diarrea y rash cutáneo), y que sepan diferenciarlos de síntomas que indiquen un posible daño hepático grave (vómitos, dolor abdominal superior derecho, ictericia, orina oscura o heces pálidas). Dicho esto, sconcluye que no existe un consenso acerca de si es realmente costo/efectivopedir pruebas hepáticas previo a iniciar tratamiento con terbinafina oral, sin embargo la FDA lo aconseja y si es posible, debería indicarse para evitar posible daño hepático grave.


Interno Matías Villagran

Internado ambulatorio

Medicina Universidad de Los Andes


1 comentario:

  1. Me parece que con esa RS uno se puede quedar tranquilo y no pedir nada

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