martes, 15 de noviembre de 2016

Demencia y deterioro cognitivo mínimo: ¿Cómo nos aproximamos y manejamos estas condiciones?

Resultado de imagen para demencias

Autor: Camilo Cortés Miranda - Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Isabel Mora M. - Médico Familiar PUC
Epidemiología
En Chile actualmente enfrentamos un proceso de transición demográfica. Así, en estimaciones realizadas en el Censo 2002 las personas sobre 60 años serían cerca del 20% al año 2025  y el número de personas sobre 80 años será cada vez mayor, al igual que la proporción de mujeres, lo que es un dato relevante al considerar las características de la demencia.

En diversos estudios internacionales(2), se ha demostrado que la demencia afecta del 5% al 8% de la población mayor de 65 años. Ello se duplica cada 5 años: 15-20% sobre los 75 años, 25-50% sobre los 85 años.

En Chile, en el año 2010 existían cerca de 200.000 personas con demencia, lo que se triplicará al año 2050 según estimaciones(3)  Con respecto a la percepción del estado de memoria, la ENS 2009-2010(4) mostró que el 56% de los mayores de 60 años la describe como buena, muy buena o excelente (y el 44% como regular o mala). En los pacientes sobre 80 años, el 18,4% la considera mala. Las mujeres tienen peor percepción respecto a su memoria que los hombres. Por otra parte, en esta misma Encuesta se observa que el 10,4% de los mayores de 60 años presenta un puntaje en MMSE abreviado menor a 13 (Sensibilidad y Especificidad reportada alrededor del 80%). Esta prevalencia va en aumento con la edad, aunque sin diferencias significativas. Aquéllos que tenían MMSE abreviado y Pfeffer alterado (S: 94% y E: 83%) fueron un 4.5% de los mayores de 60 años.

Con respecto al impacto en cuanto a la carga de enfermedad, la demencia representa la  tercera causa de pérdida de años de vida saludables en mayores de 60 años(5)
¿Qué datos nos sirven para sospechar deterioro cognitivo o demencia?
                En términos generales, es importante considerar en la anamnesis si el inicio de los síntomas fue progresivo o brusco, si hay asociación con otros déficits (temblor, rigidez, focalización neurológica, mioclonías, alteración de esfínteres), el uso de drogas (Anticolinérgicos, analgésicos, psicotrópicos y sedantes pueden producir deterioro cognitivo) y el alcoholismo crónico(6). 

Con la edad, existen ciertos cambios que son esperables: existe un deterioro de la memoria, que no es extensible a los otros dominios cognitivos. Este deterioro es específicamente en la capacidad de adquirir y entregar nueva información, pero no en la memoria a mediano y largo plazo(7,8) . Por otra parte, es muy relevante la información que otorga el acompañante. En un estudio observacional prospectivo se vio que el reporte de problemas de memoria del informante se correlacionó con personas con o sin demencia y predijo desarrollo de demencia a futuro(9)
¿Qué instrumentos tenemos disponibles y son factibles de aplicar para el diagnóstico de demencia?
Existen diferentes tests utilizados en la valoración de los pacientes con quejas de memoria. Es muy importante considerar la prevalencia (probabilidad pre test), edad y escolaridad al evaluar a un paciente, para así elegir el test más adecuado.  
En la tabla 1 se muestran los detalles de algunos de los tests utilizados para evaluar a los pacientes con quejas de memoria. Se recomienda elegir instrumentos según nivel de educación: menor a 6º básico: lista de animales – 3 palabras (MMSE y Reloj poca utilidad por muchos falsos  positivos);  6º básico- 4º medio: MMSE, reloj, lista animales (según tiempo disponible); Educación superior: lo anterior (Precaución con mayor proporción de falsos negativos)

Tabla 1: Test de evaluación en pacientes con sospecha de deterioro cognitivo
(10,11,12)

Test
Ítems
Como se interpreta
Sens
Esp
LR (+)
LR (-)
Test de fluencia verbal (o lista de animales)
Nombrar cuantos animales sea posible en 60 segundos. Cada animal otorga 1 punto
< 15 sugiere demencia. 1-7 años educación: 12Sin educación: 9
88%
96%
22
0.12
Mini Cog
Recordar tres palabras y test del reloj
1 punto por cada palabra y 2 por reloj. 0-2 alta probabilidad  de demencia
76%-100%
54%-85.2%
7*
0.27*
Test del reloj
Construcción visuoespacial, planificación y función ejecutiva
Se pide dibujar un reloj: Primero un círculo, luego que ponga los números y los punteros marcando las 11:10.
Muchos falsos positivos en personas con educación menor a 6 años
67-97.9%
69-94.2%


MMSE (11 preguntas); abreviado (6 preguntas)
Orientación, Memoria reciente, atención, lenguaje
30 puntos en total; menor a 23-24 puntos sospecha de demencia
Menor a 6 años de educación, muchos falsos positivos.
19 puntos en total, menos de 13 sospecha de demencia
88.3% (81.3%-92.9%)
86.2% (81.8-89.7%)
1.73*
0.11*
Test de Pfeffer
Actividades instrumentales de la vida diaria
Cuestionario de 11 preguntas aplicadas al cuidador. Puntaje: 0-33. Mas de 6 puntos sugiere deterioro cognitivo
89.2% (70.6-99.7)
70.7% (58.9-80.3)
3.0
0.15
MMSE más test de Pfeffer


94.4% (70.6-99.7)
83.3% (72.3-90.7)
5.65
0.06
Sens: Sensibilidad; Esp: Especificidad; LR: Likelihood ratio
*LR calculados según los datos entregados en la referencia de BRENT SIMMONSxi
Algunas palabras sobre las llamadas demencias reversibles y el estudio básico de un paciente con demencia
La prevalencia real de las demencias reversibles fluctúa entre un 4% y 30% (Estudio Moralejo: 9% de demencias potencialmente reversibles)(13). La tabla 2 muestra la proporción de estas demencias sobre el total.

                               Tabla 2: Etiologías y proporción sobre el total de demencia de cada una (Datos extraídos 
del estudio de Moralejo et Alxiii)
Etiología
Proporción del total de demencias
Metabólica
1.1%
Hidrocéfalo normotensivo
1.0%
Depresión
0.9%
Tumor
0.9%
Alcohol
0.6%
Infecciosa
0.3%
Hematoma subdural
0.3%
Por ello se sugiere al menos realizar el Geriatric Depression Screening (GDS) para pesquisar depresión (GDS 5: S: 88%, E: 90%, LR (+): 8.8, LR (-): 0.13, ver tabla 3; Pregunta única: S: 92%, E: 71%, LR (+): 3.1, LR (-): 0.11)(14) y si está presente tratarla.
                               Tabla 3: Escala de depresión geriátrica de Yesavage, versión abreviada de 5 ítems

Preguntas
Respuestas
¿Se siente básicamente satisfecho con su vida?
Sí o No*
¿Se aburre con frecuencia?
Sí* o No
¿Se siente inútil frecuentemente?
Sí* o No
¿Prefiere quedarse en casa en vez de salir y hacer cosas nuevas?
Sí* o No
¿Se siente frecuentemente desvalido o que no vale nada?
Sí* o No
                *Respuestas que sugieren depresión. Corte mayor o igual a 2 sugiere depresión.
La Academia Americana de Neurología(15) (ANA) recomienda el screening de todo paciente con demencia con Niveles de vitamina B12 y TSH. Se desconoce la real utilidad de solicitar Hemograma, ELP, glicemia, función renal y hepática, aunque también son recomendados por la ANA. No se recomienda screening de sífilis a menos que exista una alta sospecha.
El uso de neuroimagen es controversial. La Academia americana de neurología recomienda solicitar a todos los pacientes una neuroimagen. Los score predictivos pueden ser de utilidad para tomar esta decisión. (16)
Tratamiento: ¿Qué podemos ofrecer a pacientes y familiares cuando hay deterioro cognitivo o demencia inicial?
Existen tanto intervenciones no farmacológicas (Intervenciones cognitivas, Intervenciones motoras, Soporte familiar y del cuidador) como farmacológicas (Inhibidores de la colinesterasa, Memantina, manejo de síntomas conductuales y psicológicos de las demencias) estudiadas en el manejo de las demencias o deterioro cognitivo.

Intervenciones no farmacológicas
Intervenciones cognitivas
Son aquellas que buscan potenciar capacidades cognitivas remanentes y desarrollar estrategias compensatorias de aquellas capacidades con deficiencias. Una Revisión sistemática de la Cochrane del año 2012(17), de buena calidad metodológica, mostró que estas intervenciones (realizadas en promedio 3 veces por semana, de 45 minutos de duración y por un tiempo entre 4 y 24 semanas) versus placebo (intervenciones no estructuradas por ejemplo) o no intervención  mejoraron significativamente el ámbito cognitivo (Diferencia estandarizada de medias, DSM: 0.41; 0.25-0.57) y de calidad de vida de los pacientes (DSM: 0.38; 0.11-0.65) 
Intervenciones motoras
Existe una Revisión Sistemática de la Cochrane del año 2013(18) que evalúa el impacto de “programas de ejercicio” en pacientes con demencia. Los programas eran bastante heterogéneos, con intervenciones que iban desde la práctica del algún deporte colectivo hasta las secuencias estructuradas de ejercicios. Asimismo, iban de 2 veces a la semana, a diarios, de 20 a 75 minutos de duración y de 2 semanas a 12 meses. En esta Revisión se evidencia que mejora el desempeño cognitivo (DSM: 0.55; 0.02-1.09), las actividades de la vida diaria (DSM: 0.68; 0.08-1.27), sin impacto en “depresión”.
Soporte familiar y del cuidador
En este ámbito se han realizado estudios sobre todo en la línea del concepto conocido como “reencuadre cognitivo” (Cognitive reframing), que considera distintas intervenciones tales como el Modelo de afrontamiento del estrés, Modelo de manejo del estrés y el Modelo de terapia cognitivo conductual. Una Revisión sistemática Cochrane del año 2011(19) que consideraba estas 3 intervenciones versus no intervención muestra que existe una mejoría significativa en relación a estrés (DSM: -0.24; -0.40,-0.07), ansiedad (DSM: -0.21; -0.93;-0.04) y depresión (DSM: -0.66; -1.27; -0.05) de los cuidadores.
Por otra parte, existen diversos manuales disponibles que permiten a los cuidadores y familia comprender los cambios que presentan los pacientes y los apoyan en los ámbitos prácticos del cuidado de los mismos(20)
               
Intervenciones Farmacológicas
                Inhibidores de la Colinesterasa
En una revisión sistemática de la Cochrane del año 2006(21) se evalúa el impacto de los inhibidores de la colinesterasa (ICh) en su conjunto (Donepecilo, Rivastigmina, Galantamina) en pacientes con Enfermedad de Alzheimer (EA) (la mayoría de los estudios realizados en pacientes con EA leve a moderada). Para los diversos resultados, el número de estudios osciló entre los 3 y 12 Ensayos Clínicos Randomizados (ECR); desde 669 pacientes hasta 5143. Con respecto al cambio en el MMSE (30 puntos) se observó una variación promedio (diferencia de medias) de 1.37 (1.13-1.61) en esta escala a favor de las inhibidores de la Colinesterasa; en  actividades de la vida diaria, se utilizó la escala DAD 6 (Disability assesment of dementia) que evalúa tanto actividades básicas como instrumentales de la vida diaria. En esta escala de 100 puntos totales, se observó una diferencia de medias de 4.39 (1.96-6.81), también a favor de los inhibidores de la Colinesterasa. La alteración conductual, medida a través del Inventario Neuropsiquiátrico de Cummings, (NPI por sus siglas en inglés) que cuenta con una escala de 12-144 puntos (NPI 12 ítems) muestra una diferencia de medias de -2,44 (-4.12,-0.76) a favor de los ICh. El OR de presentar algún efecto adverso y suspender debido a efectos adversos es de 2.51 (2.14-2.95) y 2.32 (1.95-2.76) respectivamente.

                Con respecto al uso de los ICh en pacientes con deterioro cognitivo versus placebo, una revisión sistemática Cochrane(22) muestra que no disminuye el riesgo  de desarrollar demencia a los 3 años (RR: 0.84; 0.70-1.02) y aumenta los efectos adversos (RR: 1.09; 1.02-1.16). 

                Por otra parte, el precio de estos medicamentos fluctúa entre 29.000 y 54.000 pesos chilenos(23) lo que también es un factor importante al considerar el uso de estos fármacos.
Memantina
La memantina es un  medicamento que se ha analizado en dos subgrupos: Enfermedad de Alzheimer leve y moderado-severo (MMSE < 15).
En una revisión sistemática Cochrane (24)del año 2006 en los pacientes con Alzheimer leve el uso de memantina versus placebo mejora marginalmete la impresión clínica global (del médico, escala de 1 a 7; 1 mejora bastante, 7 empeora bastante, 4 indica sin cambios; DM: 0.13 (0.01, 0.25)) y la función cognitiva (ADAS-Cog 0,70; DM: 0.99 (0.21, 1.78)), pero sin impacto en las actividades de la vida diaria (ADCS 19, escala de 54 puntos; DM: 0.20 (-0.87, 1.27)), comportamiento y ánimo (NPI; DM: 0.20 ; -0.87, 1.27) ni tampoco aumento en los efectos adversos (OR: 0.83; 0.41, 1.67)
Por otra parte, el uso de memantina en pacientes con Enfermedad de Alzheimer moderado-severo muestra impacto sobre la impresión clínica global (DM: 0.28; 0.15-0.41), la función cognitiva (SIB, 10-100; DM: 2.97; 1.68-4.26), las actividades de la vida diaria (ADCS 19, escala de 54 puntos; DM: 1.27; 0.44-2.09) y el comportamiento y ánimo (NPI; DM: 2.76; 0.88-4.63) sin aumento en efectos adversos (OR: 1.13; 0.84-1.52)
Medicamentos para el manejo de los trastornos conductuales o psicológicos
Una revisión sistemática del año 2014(25) evaluó el impacto de diferentes grupos de medicamentos sobre los síntomas conductuales y psicológicos medidos a través de la NPI que considera síntomas tales como delusiones (creer que otro le roba, lo quiere dañar, piensa que su casa no es suya, etc), alucinaciones, agitación/agresión, depresión/disforia, ansiedad, euforia, apatía, desinhibición, irritabilidad, conducta motora aberrante, trastornos del sueño, cambios del apetito. Esta escala da un score entre 12-120 (NPI 10 ítems). En esta revisión, tanto el uso de inhibidores de la colinesterasa (DSM:-0.12; -0.23,-0.02) como antisicóticos atípicos (DSM: -0.21; -0.29,-0.12) mostraron disminución significativa en los síntomas conductuales y sicológicos, pero no así los antidepresivos y el Acido Valproico.

Resumen
El deterioro cognitivo mínimo y la demencia son condiciones de alta prevalencia en personas mayores de 60 años.
Con la edad, existe un deterioro en la memoria de trabajo, pero no en otros ámbitos de la misma ni tampoco en los otros dominios cognitivos. Las quejas de memoria reportadas por el informante se correlacionan en mayor medida con demencia.

Existen diversos test para evaluar a los pacientes con quejas de memoria. Para elegirlo debe considerarse la edad, el nivel educacional y la probabilidad pre test de demencia.
Con respecto al tratamiento, tanto intervenciones farmacológicas como no farmacológicas han demostrado impacto en la enfermedad. Es importante considerar tanto estrategias dirigidas a los pacientes como a sus familias para un mejor manejo de esta condición.

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