miércoles, 16 de septiembre de 2015

¿Estudias medicina? ¿Te interesan las personas en su contexto? ¡Es un signo de infección de atención primaria (y no lo sabes)!



 El analista contrapone en esta ocasión dos visiones distintas de abordar la medicina: la que lo hace desde una visión general, en la que no hay enfermedades sino enfermos, y la que se desarrolla desde una perspectiva hospitalaria, en donde lo que manda son las enfermedades y no los enfermos.
Introducción
Quienes estudian medicina aprenden anatomía y otras ciencias que fragmentan y trocean al humano (cardiología, ginecología, pediatría, neumología, psiquiatría, urología, traumatología, neurología, oftalmología, dermatología, oncología, etc). Al terminar los estudios llegan a pensar que el conjunto es la suma de las partes. Se les suele enseñar que basta conocer con precisión las partes (las enfermedades de aparatos y sistemas) para entender y dar respuesta al sufrimiento humano. Se les suele enseñar que “no hay enfermos sino enfermedades”.
Quienes estudian medicina aprenden en los hospitales las enfermedades infrecuentes y el arte y la ciencia del diagnóstico y del tratamiento de las mismas. Es un poco como aprender sobre los animales en el zoo, tan exóticos. La visión es atractiva, pero está muy alejada de la sociedad y cultura en que esos mismos pacientes viven, trabajan, disfrutan, sufren y mueren.
Quienes estudian medicina decidieron en su día aprender una rama de la ciencia que se ocupa del sufrimiento de los humanos; pero en los hospitales lo importante son las enfermedades y hay poca humanidad. Por ejemplo, en los hospitales se sabe poco o nada acerca de los objetivos vitales y de las creencias de pacientes y familiares. En otros ejemplos, es raro que se analice el impacto de la actividad laboral en el enfermar, o que se considere la espiritualidad que impregna al humano, o las raíces sociales que explican en cada paciente el tipo específico de respuesta al dolor y al sufrimiento.
En los hospitales
Quienes estudian medicina decidieron en su día aprender una rama de la ciencia que se ocupa del sufrimiento de los humanos; pero en los hospitales lo importante son las enfermedades y hay poca humanidad.
En los hospitales es raro escuchar las historias que cuentan los pacientes y sus familiares, más allá del interrogatorio clínico que se centra en la búsqueda del diagnóstico y/o en las respuestas al tratamiento. Quienes estudian medicina aprenden que la escucha consume tiempo, que los pacientes no se centran en lo importante, que sus “historietas” carecen de interés y que su cultura no tiene importancia. Lo habitual en los hospitales es que se enseñe a hablar, no a escuchar.
En los hospitales no se suele mirar a los ojos a los pacientes, excepto en oftalmología por afán profesional, y por ello no se enseña qué hacer cuando el paciente llora, por ejemplo.
Tampoco interesan la mente y los sentimientos, excepto en psiquiatría y con ánimo diagnóstico. La mirada dolorida y la cara “retorcida” sólo son síntomas y signos, no expresión de fragilidad y desamparo.
El corazón es un órgano sometido a la auscultación y al estudio mediante el electrocardiograma y otras técnicas de imagen como la coronariografía y la tomografía helicoidal. Apenas importa la taquicardia paroxística ventricular de la jovencita expuesta a la auscultación en grupo, con sus pechos nacientes ante estudiantes que son casi de su misma edad.
El cerebro es una masa que ocupa el cráneo y que se valora mediante el electroencefalograma y otras técnicas de imagen como la resonancia magnética nuclear y la tomografía de emisión de positrones. Se ignoran, por ejemplo, las vivencias, terrores y fantasías del paciente con epilepsia antes, durante y después de sus crisis.
La vagina y el pene son interesantes en cuanto biología, pero es raro hablar de sexología e incluso de sexo. En los hospitales esas cuestiones se consideran casi indecentes, incluso ante una paciente con neurosífilis o un homosexual varón con SIDA y neumonía por Pneumocystis jiroveci. Incluso es biológica la atención a una mujer violada y maltratada, en que importa más las lesiones y daños orgánicos que la conmoción mental y espiritual.
La mujer embarazada y de parto es sólo una posible enferma que se puede complicar. El aborto espontáneo suele acabar en legrado, casi sin haberlo hablado (y sin considerar ni siquiera el duelo consiguiente, terrible en muchos casos). El parto no es de la mujer, sino del profesional y se abrevia y simplifica con medidas médicas tipo episiotomía y cesárea.
En los hospitales es raro tratar con dignidad al paciente, con el simple estrechar la mano y con preguntarle cómo quiere que se le llame/trate (“Don Juan”, “Juan”, “Sr Fidelis”, “Juanito”, “el Chaco”, etc).
Muchas veces en los hospitales ni siquiera se sabe su nombre, es: “paciente de la cama 126″, o “paciente con enfermedad de Huntington”, o “paciente con osteosarcoma”, “el caso de sarcoidosis”, o “el Wegener”, o “¡el siguiente!”.
Hay estudiantes “raros”
Por supuesto, existen estudiantes raros que miran a los ojos a los pacientes, que saben escuchar, que se preguntan sobre el impacto del enfermar en la vida de pacientes y familiares, que son curiosos y quieren saber más sobre el entorno social y cultural de los enfermos. Son estudiantes capaces, por ejemplo, de comprender el duelo en la mujer tras el aborto espontáneo.
Estos estudiantes están infectados de atención primaria. Creen que “no hay enfermedades sino enfermos”, de forma que cada paciente es distinto y único. Saben, por ejemplo, que la violación no es un simple episodio de violencia, sino un mal estructural en que la víctima puede ser estigmatizada como culpable. Saben que la enfermedad es muchas veces de origen social.
Estos estudiantes son conscientes de que el médico es un profesional sanitario altamente cualificado capaz de tomar decisiones rápidas y generalmente acertadas ante problemas complejos de salud en condiciones de gran incertidumbre, para lo que necesita una continua actualización. Este profesional establece un compromiso tácito con el paciente para ofrecerle lo mejor de su conocimiento y de su saber hacer. Así, por ejemplo, comprende el enfermar que llamamos esquizofrenia y es capaz de ayudar al paciente a vivir con sus limitaciones (alucinaciones auditivas, en algunos casos) sin pretender anularlas con tratamientos excesivos que transforman al paciente en un zombi.
Dichos estudiantes saben que de un buen médico que tenga reputación profesional y social se espera: 1/ capacidad para realizar diagnósticos certeros y oportunos, 2/ uso prudente de los recursos preventivos, diagnósticos, terapéuticos y rehabilitadores para maximizar beneficios y minimizar daños y 3/ habilidad para responder apropiadamente a las necesidades de pacientes complejos en situaciones reales de limitaciones múltiples.
El médico de familia/general
Sólo hay un especialista médico capaz de sumar los aspectos orgánicos, psicológicos y sociales de las distintas enfermedades y problemas de salud de los pacientes: el médico de familia
Sólo hay un especialista médico capaz de sumar los aspectos orgánicos, psicológicos y sociales de las distintas enfermedades y problemas de salud de los pacientes: el médico de familia (el médico de familia en Brasil y España, el médico general en países como el Noruega y el Reino Unido) (1) . Por ejemplo, sólo el médico de familia puede coordinar la atención a pacientes muy complejos, pero muy frecuentes, como aquel que padece al tiempo diabetes, hipertensión, artrosis de cadera e insuficiencia cardíaca y además vive solo, de una pensión paupérrima y está recluido en su domicilio. Estos pacientes también pueden sufrir problemas de salud agudos y frecuentes, como gripe, esguince de tobillo y herida inciso-contusa en pantorrilla. No es raro que tales pacientes tomen más de cuatro medicamentos y que en algún caso sufran efectos adversos por los mismos. Además, estos pacientes sumamente complejos se dan a todas las edades pues la multimorbilidad se incrementa con los años, pero muchas veces se presenta desde antes del nacimiento. Con frecuencia, la complejidad incluye aspectos sociales, como pobreza, familias desestructuradas, desempleo y violencia.
¿Quién puede atender con ciertas garantías científicas a los pacientes en su complejidad? El estudiante infectado de atención primaria que algún día llegará a ser médico de familia/general.
Para saber más, del mismo autor
http://equipocesca.org/por-que-ser-medico-si-ya-hay-internet-carta-abierta-a-una-estudiante-de-primero-de-medicina/
http://equipocesca.org/como-ser-estudiante-de-medicina-critico-y-no-perecer-en-el-intento/
http://equipocesca.org/comunicacion-y-atencion-primaria-para-alumnos-de-medicina/
NOTA
Este texto da respuesta a la petición de Thamara Vieira Rolim, estudiante de medicina de Sobral (Brasil). En 2010 empezó los estudios en la Universidad Federal de Ceará en Sobral. Es miembro de la Liga Acadêmica de Medicina de Família e Comunidade de Sobral y representante actual de la misma en la Associação Nacional de Ligas Acadêmicas de MFC de Brasil. Dichas ligas agrupan a estudiantes con interés por la medicina de familia. Thamara pidió, para su traducción, “un texto para estudiantes de medicina interesados en la atención primaria, un texto que inspire y dé fuerza para seguir firme en esa ruta”.
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(1)     Llamamos médico de cabecera al médico de familia, al médico que atiende al paciente y a su familia en todos los casos y situaciones (en el consultorio y en el domicilio del paciente, desde la concepción a la muerte, y desde la salud a la enfermedad) y que solicita el trabajo de consultor del médico especialista focal en situaciones episódicas que requieren tecnología o conocimientos específicos. El nombre de “médico de cabecera” alude a la visita a domicilio, a estar junto a la “cabecera” de la cama del paciente; también alude a consejero muy cercano, de la familia, que se frecuenta y aprecia. El médico general se transformó en “médico de familia” en los EEUU, en la década del 60 del siglo XX, por el rechazo del Comité de Especialización a reconocer como una especialidad lo que se dedicaba a lo general. El nombre de médico de familia es el que se emplea oficialmente en Canadá,  Brasil y en España y en otros países. Persiste el nombre oficial de médico general en el Reino Unido, Irlanda, Holanda, Noruega, Francia, Nueva Zelanda y otros países. En la Unión Europea (27 países, 500 millones de habitantes) para trabajar en el Servicio de Salud público se exige el título de especialista en Medicina General-de Familia (residencia de tres años, como mínimo).

Juan Gérvas

Médico general jubilado, Equipo CESCA (Madrid, España). jjgervas@gmail.com; mpf1945@gmail.com; www.equipocesca.org; @JuanGrvas

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