El Seminario de Innovación en Atención Primaria – SIAP Nº34, “Atención Primaria Fuerte para pobres y para
ricos. ¿Qué es y cómo se consigue en países desarrollados y en desarrollo?”
Lima – Perú 2017, fue organizado por el equipo CESCA y la Sociedad Peruana de
Medicina Familiar y Comunitaria y contó con una primera fase (virtual) y una
segunda fase (presencial).
Puede acceder a la
información sobre la convocatoria del Seminario, así como al Resumen del mismo,
ingresando a los siguientes link:
En la fase virtual se
llevaron a cabo debates, entre otros, acerca del cumplimiento de algunas
características identificadas, respecto al cumplimiento en la práctica de una
Atención Primaria Fuerte.
A continuación se presentan los comentarios de los
participantes de los siguientes países: España, Chile, Perú y Argentina;
quienes compartieron sus opiniones sobre el cumplimiento de estas condiciones
teóricas de una Atención Primaria Fuerte.
Los testimonios recogidos
permiten "asomarse" de forma privilegiada al interior del trabajo del
médico de familia/general en los países analizados. Así mismo, se espera con
éstas, fomentar la crítica y que más personas sean propositivas en torno a ésta
temática.
[Para contacto y envío de
las 13 respuestas: Zoila Romero <zoilamanena@gmail.com> y Rafael
Domínguez <rodominguezs@hotmail.com>]
CHILE 1: CARMEN NADAL
1/ Los médicos generales/de familia, enfermeras y otros profesionales de primaria cuentan con el aprecio social y profesional.
Como directora puedo asegurar el aprecio de nuestros pacientes por sus profesionales tratantes. Creo tiene que ver con competencias personales más que una disciplina. Cuando el acceso a otros prestadores son escasos debido a pagos en el sistema privado o la burocracia propia del sistema público... se aprecia y atesora lo que se tiene. No le resto mérito a ningún profesional, pero en mi país la atención primaria pública no tiene competencia. Cada centro atiende lo designado. No hay opción. Por lo tanto, me parece un deber ético trabajar con excelencia y humanidad.
2. Tienen una formación de altura que les permite ser polivalentes y resolutivos.
El perfil del médico de familia en Chile ha estado en constante construcción. Incluso existe formación para MF adulto o MF niños. Un contrasentido? Una forma adecuada al país? Es difícil entender la diferencia entre un médico de medicina interna o pediatra versus MF. La población no lo entiende y yo..... tampoco. Entre lo que se forma como especialista versus lo que se puede aplicar en la práctica, existe un abismo de diferencias. Entiendo el enfoque de ️lo integral, pero eso no me parece propio de la MF. Si lo es la forma de trabajar, el foco de atención y el lugar en la red de salud que se ocupa. Por eso muchos MF trabajan en hospitales y no en centros de atención primaria.
3/ Son activos en investigación.
Una de nuestras grandes falencias como disciplina. Escasea el tiempo para investigar. Se prioriza lo asistencial y el manejo estadístico de datos a nivel central. Descansamos en estudios de otros países que son muy distintos al nuestro ( ya sea latinoamericanos o europeos). Falta cambio en la mentalidad. Apreciar y entender el desarrollo detrás de las investigaciones y la valoración local para intervenir con esa lógica.
4/ Reciben una remuneración adecuada
Es incomparable con otras especialidades y con el sistema privado. En un país tan desigual como Chile, el mercado marca muchas pautas salariales. Atención primaria pública es para "pobres". Como ellos no pagan, salarios a juicio de lo que sistema público puede sostener.
5/ Tienen autoestima
La contra propaganda es a todo nivel. Así también es su ignorancia. La autoestima la forjamos juntos. Nos falta marketing! Nos falta identidad frente a otras especialidades!
6/ Ofrecen accesibilidad con flexibilidad, incluyendo servicios necesarios a domicilio
Sólo ofrecemos apoyo en domicilio a pacientes dependientes severos y oncológicos. No con la frecuencia necesaria y probablemente, lejos de abordar necesidades. Cuidadores sobrecargados asumiendo el cuidado de sus familiares. Quedan fuera aquellos con dependencia leve y moderada. Los equipos de cabecera apoyan casos en domicilio de mayor riesgos, pero de forma insuficiente.
7/ Trabajan en un sistema sanitario que les facilita medios y tiempo.
Trabajamos basados en programación anual con rendimientos establecidos. Debemos enviar a la autoridad central las estadísticas de manera mensual. En mi lugar de trabajo hemos flexibilizado tiempos, pero nos faltan los medios, en especial infraestructura, movilización para visitas, etc.
8/ Les protege de la “competencia salvaje de los especialistas focales” con regulaciones procoordinación, como el filtro o “gatekeeping”, que favorecen la cooperación y evitan la competición
Como dijo uno de nuestros héroes nacionales: " la contienda es desigual". Una disciplina joven como la MF aún está haciendo camino y abriendo espacios, pero sin apoyo real de políticos, autoridades y académicos....se hace cuesta arriba. Sin apoyo desde la formación de pre grado, para evitar la ignorancia. Incluso supe que una universidad muy prestigiosa en Chile, estuvo a punto de retirar la MF de la práctica de pre-grado. Falta docencia en MF a nivel de doctorado. No desmerezco a quienes con alta vocación están en esa área, pero hay que alcanzar niveles superiores. Pensar en alto para llegar alto.
9/ Impone copagos bajos o nulos en el punto de atención al paciente/población para incrementar la equidad
En la atención primaria pública no hay cobro por atención o medicamentos establecidos como prestaciones garantizadas. Es una gama muy amplia. Las que son cobradas son de bajo costo, pues no se puede lucrar. Sin embargo, se obliga a estar vigente en el sistema de seguro público. Se nos quedan afuera inmigrantes irregulares, adultos mayores solos o quienes no tienen capacidad cognitiva suficiente. Aún así un homenaje a nuestros trabajadores sociales que nos facilitan estos trámites.
10/ Facilita ofrecer más y mejor longitudinalidad y coordinación de cuidados con menor rotación del personal
Los médicos familiares y generales son los de mayor rotación. Con aspiraciones de trabajar en el sistema privado o especializarse en otra área con mayor remuneración y prestigio. Me atrevería a asegurar que esa anhelada longitudinalidad en atención primaria, se logra gracias a las otras disciplinas que hacen su carrera profesional en los mismos centros de salud.
11/ Promueve servicios apropiados a pacientes y poblaciones
Quién decide lo 'apropiado'? Nuestra formar de trabajo es vertical desde decisiones impuestas por el Ministerio de salud. Carecemos de trabajos locales efectivos, más allá de reuniones periódicas con un grupo reducido, que faciliten diagnósticos basados en datos reales y propios.
12/ Acepta la paradoja de la Atención Primaria: resultados deficientes en cada enfermedad por separado pero excelente en las personas y en la comunidad en conjunto
En Chile el trabajo comunitario es una meta irrenunciable para los equipos APS y públicos, quienes por lo demás, son multidisciplinarios ( médicos, psicólogos, trabajadores sociales, enfermeras, matronas, nutricionistas, kinesiólogos, entre otros), pero nuestra formación de pre grado no nos prepara para trabajar en equipo, entonces cada uno vela por lo suyo. Los trabajadores sociales nos orientan hacia la Participación, pero todavía no sabemos cómo trabajar a nivel comunitario. Falta formación, práctica y mucha investigación en esta área. Cada centro de salud cuenta con un Consejo de salud conformado por pacientes, pero no tienen el peso necesario para un modelo participativo que implica que la ciudadanía asuma un rol protagónico en el ejercicio democrático, es decir, poder incidir, afectar y ser co-constructores en el diseño de políticas locales de salud. La institucionalidad debiese abrir espacios y democratizar los procesos sociales.
13/ Pacientes y comunidad reconocen a los profesionales de primaria como su primera fuente de atención y promueven su propia salud
Trabajo en una de las zonas con mayor vulnerabilidad de mi ciudad. El centro de salud es "vecino" de su comunidad, es decir, desde un punto de vista geográfico somos lo más cercano de la red pública de salud. Yo me atrevería a decir que si somos reconocidos como primera fuente. Pero reconozco que nuestro horario laboral, no cubre las necesidades de los trabajadores jóvenes. Entonces, se ven obligados a asistir a servicios de urgencia, pues funcionan 24 horas al día. Por otra parte, para obtener una cita, los pacientes deben ir directamente al centro de salud. El servicio de urgencia es por orden de llegada y riesgo.
CHILE 2: JOSÉ LUIS CONTRERAS
1/ Los médicos generales/de familia, enfermeras y otros profesionales de primaria cuentan con el aprecio social y profesional.
En general no contamos con aprecio social, estamos en la base de la pirámide del prestigio ,esto para la gente y para otros especialistas, me han dicho muchas veces ¿porque trabajas en APS?. El Modelo biomédico imperante en Chile valora en primer lugar a los profesionales de clínicas privadas y a los que trabajan en los Hospitales Públicos, ellos son los especialistas y los que saben, a los profesionales de APS en Chile la gente no los elige, están obligados a ir
2. Tienen una formación de altura que les permite ser polivalentes y resolutivos.
La formación es cada vez mejor y polivalente, sin embargo de 700 médicos familiares existentes en Chile ,sólo 50% trabaja en Sector público y los que lo hacen en un % no menor cumplen labores de gestión o trabajan en diferentes roles en Hospitales, pocos lo hacen en labores asistenciales propiamente tal. Tengo certeza que la resolución de profesionales APS es el doble de mejor que la resolución de especialistas focales, lo hemos medido en Hospital Sótero del río, donde la no pertinencia entre especialista es de un 30% versus el 15 % de las que se reciben desde APS
3/ Son activos en investigación.
Salvo contadas excepciones, no se realiza investigación operativa en más del 95% de los Centros de APS en Chile, atender pacientes es el paradigma predominante
4/ Reciben una remuneración adecuada,
A pesar de los mejoramientos salariales recientes a médicos familiares de APS, se recibe un bono extra a tu sueldo de casi 2000 dólares mensuales ,sigue siendo muy inferior a lo que ese profesional puede obtener en el mercado privado. Esto es sólo para médicos familiares no incluye a médicos generales que trabajen en APS. Es un gran avance, pero insuficiente
5/ Tienen autoestima,
Yo la tengo en las nubes jaja, pero la realidad es que los profesionales médicos de APS se subvaloran, es mi percepción, siempre están por salir del sistema, hacer becas de especialidades focales, todo apunta a querer sacar lo antes posible a los médicos de APS, eso atenta contra la autoestima
6/ Ofrecen accesibilidad con flexibilidad, incluyendo servicios necesarios a domicilio
La APS en Chile cada vez más ha entendido que los domicilios son la parte más importante del trabajo con mis pacientes, faltan iniciativas generadoras y disruptivas, en CESFAM Garín que me correspondió dirigir por 4 años, existe un Programa de Rondas en Campaña de Invierno para ir a domicilio para atender a pacientes con neumonía con muy buenos, buenos resultados, también implementamos el realizar una visita domiciliaria a todo paciente diabético que debutaba con Diabetes
7/ Trabajan en un sistema sanitario que les facilita medios y tiempo.
Tenemos rigideces que pocos se atreven a desafiar, yo en los centros que me ha tocado dirigir hemos facilitado tiempo y medios para que los médicos no solo atiendan, sino que también hagan trabajo comunitario, hagan docencia, investigación, reuniones clínicas etc. Hemos modificado rendimientos etc.
8/ Les protege de la “competencia salvaje de los especialistas focales” con regulaciones procoordinación, como el filtro o “gatekeeping”, que favorecen la cooperación y evitan la competición
Todo está diseñado para que los Especialistas focales hagan protocolos de que quieren recibir desde APS, con muy poca capacidad de interactuar desde APS ,pocos de los protocolos existentes se hacen en conjunto. En Hospital Sótero del Río he tenido que lidiar para que se entienda que la Elaboración de Protocolos de derivación es una tarea conjunta con los Profesionales de APS
9/ Impone copagos bajos o nulos en el punto de atención al paciente/población para incrementar la equidad,
En APS no existe Copago ,la gente que no ve satisfecha recurre a mercado privado ,donde tiene altos gastos de bolsillo
10/ Facilita ofrecer más y mejor longitudinalidad y coordinación de cuidados con menor rotación del personal
En Chile la longitudinalidad la ofrece el Equipo de Salud, los médicos somos aves de paso ,son muy escasos los médicos que han permanecido en una plaza por al menos 30 años La Longitudinalidad para los médicos de APS chilenos es una quimera
11/ Promueve servicios apropiados a pacientes y poblaciones
En Chile no existe verdadera descentralización, tenemos Programas Verticales donde el Ministerio de Salud decide la oferta de prestaciones a realizar desde Arica a Punta Arenas. Existen excepciones claro está pero no se han masificado
12/ Acepta la paradoja de la Atención Primaria: resultados deficientes en cada enfermedad por separado pero excelente en las personas y en la comunidad en conjunto. Claramente, se da la paradoja, a nivel local tenemos muy buenos resultados, pero si comparamos nuestras intervenciones particulares con el especialista focal en el caso individual ,los resultados clínicos son mejores . La Paradoja de la APS existe también en Chile en mi opinión.
13/ Pacientes y comunidad reconocen a los profesionales de primaria como su primera fuente de atención y promueven su propia salud
No somos la primera fuente, la gente primero recurre a la automedicación a las medicinas complementarias y a Dr. Google ,somos el final de la cadena de reconocimiento por parte de la comunidad. En un Centro de APS en Chile de un 100 % de personas inscritas ,solo el 60 % toma contacto con APS en un año, el 40% busca solución en otro lado porque no somos respuestas para ellos en materia de salud
