Atención primaria, salud y equidad Barbara Starfield

Starfield from José Luis Contreras Muñoz

Atención primaria de salud, prioridad para la salud pública

Artículo tomado de pagina web corporación acercando salud, por @aglasinovic

Atención primaria de salud, prioridad para la salud pública

Accesibilidad/Primer Contacto y Gatekeepers

 Tomado de Están cambiando los tiempos

Durante mi residencia, tuve una experiencia que cambio mi carrera. Comencé cirugía y frecuentemente los pacientes concurrían a la clínica con dolores y sufrimientos. Sin embargo ellos no tenían ningún problema quirúrgico, por lo que los refería al servicio apropiado dándoles el número telefónico para llamar. De ese modo asumía que podía dar respuesta al problema. Pero un día yo llamé al número telefónico para ver que era lo que los pacientes experimentaban. La primera vez que llamé me cortaron. Traté una vez mas y cortaron de nuevo y la siguiente vez fui puesto en espera y la siguiente me contestaron que transferirían la llamada. Finalmente para realizar una coordinación de consulta debí realizar 14 llamadas. Y hablo correctamente el idioma. Por lo que comencé a preocuparme sobre como estaba refiriendo a mis pacientes, donde estaban yendo y que estábamos haciendo con ellos. 

Nosotros no tenemos dificultades porque conocemos el sistema, pero muchas de las personas vuelven a sus casas y se encuentran con barreras que no saben como manejar. Cambié de cirugía a medicina familiar y ahora hago lo mas que puedo por ellos. Solamente cuando siento que no puedo hacer nada mas les refiero y no les dejo marchar hasta que esté coordinada la cita. Estoy disponible para cuidarles en la enfermedad, pero eso no es todo lo que hago. Mis pacientes son mucho mas amplios que sus enfermedades. Ahora realmente siento que estoy haciendo algo por los pacientes – que hay realmente un espacio donde practicar la medicina. La mejor cosa que podemos hacer por los pacientes es entender lo que nos dicen y el prerrequisito necesario para lograrlo es escuchar. Obviamente que yo cuido de ellos cuando enferman –estoy disponible para hacer esto de la forma que ellos necesitan que lo haga –pero esa es una pequeña parte de lo que hago.

Dr C, un médico

Traducción libre y adaptación realizada por Miguel Pizzanelli tomado de Primary Care: concept, evaluation and policy. Starfield Barbara, 1992, Capitulo 3, First Contact Care and Gatekeepers

Longitudinalidad y Gestión de la atención.

Desearía que mi médico fuera el único que se hiciera cargo de todo. El me conoce y podemos hablar juntos y entendernos mutuamente.

Sra. P, después del nacimiento de su bebé, que fue normal, pero estaba sometido a exhaustivos estudios diagnósticos por síntomas transitorios.

 

He estado yendo al hospital a consultorios médicos una y otra vez y he sido interrogada. Las molestias comenzaron luego que fui operada. Los médicos me hicieron hacer uno y otro examen – cada examen que encontraron me lo solicitaron desde un enema baritado, un estudio contrastado del tubo digestivo alto, hasta lo que fuera.  Yo hacía preguntas y ellos solo escribían receta tras receta, diciéndome que tomara los medicamentos, los que hasta la fecha no han interrumpido mi sufrimiento.

Les pregunté “¿Porqué me dan tantas indicaciones cuando soy tan alérgica a los medicamentos?”. Cuando hice todas esas preguntas ellos sólo me dijeron que debía confiar. Al comienzo tomé todos los medicamentos que no ayudaron mucho. Me cansé de aquellos doctores que estaban “ayudándome” y que me decían como debía sentirme pero no escuchaban lo que yo tenía que decir sobre mi sufrimiento. Llega un momento en que se debe poner un límite “hasta aquí llegó todo”.

Por lo que decidí cambiar de doctor porque deseaba una segunda opinión.  Cuando consulté ese otro médico, el me examinó, sacudió la cabeza y dijo “No se, pero tome este medicamento”. Él escribió una receta y me pidió que regresara en dos semanas. El dolor no mejoraba y la medicina no estaba teniendo ningún efecto. Regresé a verle, me examinó otra vez y le pregunté por los resultados de los estudios que me había hecho, pero me respondió que aún no los tenía. Él se sentó por unos cinco minutos, sacudiendo su cabeza, y escribió cinco recetas! Y cuando le pregunté para que eran solo contestó, “Solo tómelas. Confíe en mi y tómelas y así llegaremos al final de esto”. 

Dije “Esta bien”, entonces él dijo que le pediría a otra persona que me examinara y que volviera en cinco semanas. Me senté allí por unos minutos hasta que el otro doctor entró. Él tomó su estetoscopio y escucho de un lado – mi lado derecho – fue al otro lado del escritorio y escribió para mi dos recetas mas. Cuando le pregunté para que eran, dijo que tan solo confiara en él y que volviera en dos semanas. Le dije que no era un conejillo de indias y que no iba a tomar todos esos medicamentos. Rompí las recetas y abandoné el consultorio.

Finalmente volví a la médico de familia que ha cuidado de mí durante veinte años. Ella me conoce realmente bien y fue exquisita. Me escuchó y no trato de decirme que era lo que yo sentía. Ella me retiró todos los medicamentos y los dolores comenzaron a aliviar.

Sra. M una camarera de cincuenta y dos años.

Traducción libre y adaptación realizada por Miguel Pizzanelli tomado de Primary Care: concept, evaluation and policy. Starfield Barbara, 1992, Capitulo 4, página 42; Longitudinality and Managed Care.

Integralidad

 Tomado de Blog Están cambiando los tiempos



Alisa es una niña de cuatro años y su crecimiento y desarrollo han sido normales.  Sin embargo durante el último año ella ha tenido episodios de otitis media que no parecen haber mejorado a pesar de haber recibido aparentemente el tratamiento antibiótico adecuado. Ha faltado a muchas consultas y su madre no ha llamado para cancelarlas o reagendarlas. En la reunión de casos mensual, la situación fue discutida y se tomo la decisión  de que la Dra. S hiciera una visita domiciliaria.

La familia vive en un apartamento en un barrio de bajos ingresos. El edificio dispone de ascensor pero sus corredores son oscuros. El apartamento de la familia en cambio es luminoso y prolijo. Cuando la Dra. S tocó el timbre fue cálidamente recibida por la Sra. M y sus tres hijos, que no habían concurrido a clase ese día. En el transcurso del intercambio a propósito de situación familiar y los problemas de salud, la Dra. S preguntó donde dormían los niños, ante lo cual la Sra. M le mostró espontáneamente el apartamento. Cuando se sentaron en la sala con un café que había preparado la Sra. M a conversar, la Dra. S notó una puerta cerrada próxima al dormitorio y preguntó de qué se trataba aquella habitación. M se ofreció a mostrarle y abrió la puerta. Sentada en una esquina del cuarto se encontraba una anciana de blanco cabello, meciéndose hacia adelante y atrás y hablando sola. Unos pocos minutos de observación convencieron a la Dra. S que la mujer, la abuela materna, estaba alucinando.

La intervención del trabajador social propuso y resolvió una apropiada institucionalización de la abuela.

El problema de oídos de Alisa, que persistía debido a la distracción de la Sra M ocasionada por la esquizofrenia de su madre y la consecuente incapacidad para focalizarse en los tratamientos prescritos a su hija, pudo resolverse.

Traducción libre y adaptación realizada por Miguel Pizzanelli tomado de Primary Care: concept, evaluation and policy. Starfield Barbara, 1992, Capitulo 5, Comprehensiveness and Benefit Packages.

Coordinación : Atención continua y proceso de referencia

Tomado de "Están cambiando los tiempos"

He tenido demasiados doctores en los últimos meses. Necesito un médico que ponga todas las piezas juntas en su lugar.

Un paciente en una sala de emergencia, 1990.

 

 

 

Una mujer de 41 años está bajo cuidados de salud en servicio del primer nivel de atención (clínica de atención primaria) por hipertensión arterial leve. Esta viñeta contiene información sobre la atención recibida en el servicio y sobre los seguimientos correspondientes relativos a un período aproximado de tres meses. Con la finalidad  de evaluar la coordinación de los servicios, se centra el interés en el intervalo entre la visita inicial y la de seguimiento, intentando ver la capacidad del medico generalista de reconocer información relevante para la paciente.

·         En su primer registro en la historia clínica el médico nota que la paciente cursa un resfrío y tiene signos consistentes con el diagnóstico. El médico le indica una radiografía de tórax y tratamiento sintomático. En las notas de la consulta de seguimiento, tres meses mas tarde, el médico hace referencia a la infección respiratoria pero no menciona el resultado de la radiografía o si la paciente cumplió con la medicación y si sintió alivio de sus síntomas.

·        Dos semanas después del registro anterior el paciente consulta de forma espontánea sin reserva previa, con las mismas molestias respiratorias características de infección. Se le prescribe un antibiótico pero el médico del servicio (primer nivel de atención) no hace referencia de esto en sus notas de seguimiento.

·    Dos semanas mas tarde la paciente requiere atención, inesperadamente en otra consulta del mismo servicio, con el mismo tipo síntomas; el médico nota que ella toma Valium® regularmente y fuma. Recomienda interrumpir el hábito de fumar e indica tratamiento adicional sintomático.

·    En la visita de seguimiento, el médico actuante no hace mención sobre el consejo y el tratamiento indicados en la última visita.

·    Un mes después (y un mes antes de la visita de seguimiento que había sido programada) la paciente recibió asistencia en el servicio de emergencia debido a un aparente intento de suicidio. Nuevamente no hubo ninguna referencia sobre esta visita o los problemas asociados en las notas de seguimiento de los médicos de familia.

La revisión de la historia clínica de la paciente en los registros previos a lo referido, revelan que ella había estado sufriendo cefaleas durante muchos años y que había recibido seguimiento en un servicio de neurología, donde en reiterados exámenes no se encontraron anormalidades. En una de las visitas se le encontraron cifras tensionales elevadas y fue referida a un servicio del primer nivel de atención (primary care), en el que ha sido vista en los últimos tres meses para realizar seguimiento y evaluación de su hipertensión arterial leve. Al menos una vez durante el año previo ella realizó un intento de suicidio mediante una sobredosis de fármacos. A pesar de esta historia, los serios problemas de salud mental de la paciente no fueron integrados a sus cuidados básicos de salud. Hubo poca o nula coordinación asistencial para esta paciente por el equipo de atención primaria. (Starfield et all. , 1977).

Este caso ejemplifica el tipo de problemas en los que la coordinación es crítica.

Traducción libre y adaptación realizada por Miguel Pizzanelli tomado de Primary Care: concept, evaluation and policy. Starfield Barbara, 1992, Capítulo 6, page 71, Coordination and The Processes of Referral.

Que tipo de médicos pueden proveer atención primaria Las bases teóricas para un médico de atención primaria

 

 

 

 

Dr. S es un reconocido médico e investigador biomédico, comenzó a perder la visión cuando llegó a sus sesenta años. Dado sus antecedentes como médico y distinguido científico no tuvo problema en encontrar al mejor oftalmólogo. Sin embargo tuvo problemas para comunicarse con él. Hablaban el mismo lenguaje y compartían el mismo campo de conocimiento. Al Dr. S se le diagnosticó degeneración macular una causa irreversible y progresiva de ceguera y se le dijo que no había nada que se pudiera hacer por él. Mucho después y a través de conversaciones con no profesionales Dr. S aprendió que podía hacerse mucho por él.

“Creo que existe ese raro médico que tiene el tiempo, la energía y la intuición para dedicar profunda atención a lo que está pasando en el resto de su paciente. Puede ocurrir que mi médico no puede hacer nada por mis globos oculares, pero detrás de ellos hay un hombre ansioso, preocupado que demanda estímulos y que está desprovisto de los estímulos sensoriales acostumbrados y por él se puede hacer mucho. Las complicaciones de la ceguera no están en los ojos sino en todas partes. Una de las complicaciones es el dolor producido por traumatismos reiterados en las superficies pretibiales a 30 cm del piso. Es un problema común en los pacientes con ceguera pero no es mencionado en ningún texto de oftalmología. Considero que la ceguera representa un fracaso para la mayoría de los oftalmólogos, así como la muerte representa un fracaso para los internistas. Los internistas no tienen que lidiar con los pacientes que han muerto, pero el paciente ciego sigue vivo y la incapacidad del oftalmólogo para hacer frente a la ceguera tiene un importante impacto en el paciente. Los oftalmólogos niegan a sus pacientes cualquier tipo de ayuda porque se sienten derrotados. No son consientes de los innumerables apoyos que pueden volver la vida mas tolerable a un paciente ciego.

“Si mi médico me hubiese hablado de relojes pulsera parlantes o libros parlantes mi mundo podría haberse transformado de un infierno viviente en un purgatorio, incluso en un cielo”

Dr. S concurrió a ver al mejor oftalmólogo disponible de acuerdo a todos los criterios profesionales posibles. Su problema podría haber sido mejor abordado si se hubiese consultado a un médico de familia en coordinación con su oftalmólogo.

Traducción libre y adaptación realizada por Miguel Pizzanelli tomado de Primary Care: concept, evaluation and policy. Starfield Barbara, 1992, Capítulo 9,  page 135, What Types of Physicians Should, Provide Primary Care.

Los cuentos de Tía Bárbara / 6

Tomado de Blog Estan Cambiando los Tiempos














Bajo este título se ha reunido una serie testimonial de cortos relatos, con la finalidad de ponerlos a disposición de los lectores en castellano. Estas páginas que permiten reflexionar sobre la práctica consisten en unos textos motivadores que publicara Barbara Starfield en su libro "Primary Care: concept, evaluation and policy ".
Aparecen estos relatos al inicio o en el transcurso de algunos de los capítulos y cada uno hace referencia a la dimensión que aborda ese apartado. Recopiladas y escritas, estas viñetas en la década del 90, tienen una actualidad energizante, que las pone en un sitial preferencial para la revisión de la vida cotidiana del médico en su medio. 

Ha sido un instrumento muy sutil y delicado, que ha utilizado Barbara para decirnos de un modo muy confidencial, porqué le preocupaba el desarrollo de la atención primaria y mostrarnos que esa preocupación tiene enraizamiento en los problemas reales de las personas que enferman o requieren atención y la relación de estos problemas con el sistema de salud, los médicos y la relación de los médicos con los usuarios. Un necesario cable a tierra para permitirse trabajar en profundidad en toda la evidencia que generó al sistematizar la atención primaria, ofreciendo respuestas y enfatizando a través de esa evidencia, la necesidad de un cambio en la forma de desarrollar los sistemas de salud sin olvidarse que el centro de todo este movimiento es la persona y el desarrollo de la misma.

Interacciones medico-paciente en Atención Primaria

Interacciones medico-paciente en Atención Primaria

Caso 1

Dr. K practica la medicina en un barrio bajo al este de Manhattan. Dice “Algunas veces los pacientes vienen trayendo toda clase de historias exóticas, incluso son lo bastante valientes para contar el verdadero motivo por el que consultan. Ayer vino una paciente y me contó acerca de dolores, sufrimientos, cefaleas y molestias en todas partes de su cuerpo. Ella estaba segura que no se trataba de una gripe pero algo estaba desajustado en ella y no sabía de bien a que se debía. La examiné pero no pude encontrar nada fuera de lo normal. Le motivé a que me contara que era lo que estaba sintiendo realmente. Note un toque de ansiedad en su cara y la miré. Finalmente ella se quebró y dijo “Escuche, he estado usando drogas”. Se hizo claro para mí que las molestias que ella estaba teniendo correspondían a síntomas de abstinencia. Haberle interrogado exhaustivamente o haber indagado porque consumía drogas, no habría logrado que ella se abriera. Ella debía elaborar como enfrentarlo y eso tomaría cierto tiempo además de mi estímulo. El asunto es que si tú puedes lograr derribar las barreras, entonces encontrarás las razones por las que ellos y ellas realmente vienen a verte y de ese modo puedes resolver el problema sin demasiadas entrevistas, exámenes o drogas. Podría haberle dicho “Tiene muchos dolores, por lo que le solicitare unos cuantos exámenes, le indicaré aspirina y volveré a verle en un par de días para ver que pasa”. Si tan solo escuchas y miras a los pacientes, aprendes de ellos. Cuando ves toda esa ansiedad reflejada en el rostro, sabes que el paciente quiere decirte algo, y solo debes permitir que lo saque fuera cuando este listo para hacerlo. Los médicos tratan pacientes, no inodoros ni aparatos eléctricos, ni aires acondicionados. Los seres humanos  son complejos, no son máquinas, por lo tanto es muy importante entender realmente las cosas. Cualquiera puede solicitar un examen o escribir una receta. “La cuestión esencial en la práctica de la medicina consiste en averiguar porque”

Caso 2

El Sr R tiene 42 años y es ingeniero. Experimentó un dolor brusco en el pecho   al levantar unos 10 kilos de peso. Como tiene una historia familiar de enfermedad cardíaca busco consultar con un cardiólogo. Se produjo el siguiente diálogo:

Médico: Una de las ventajas de ser cardiólogo es que puedo disipar sus temores. He visto sus exámenes y no creo que usted haya presentado un evento coronario significativo.

Sr R: Gracias doctor. Pero usted no ha disipado mis temores. Soy un hombre educado y cuando escucho que usted usa las palabras “creo”, “evento” y “significativo” en una sola frase, me preocupa lo que realmente esta queriendo decir. No me siento seguro en absoluto.

Costo de la consulta: $400 (dólares)

Costo de los estudios de laboratorio: $375

Caso 3

Fui al dermatólogo y la nurse me mostró el consultorio y me dijo que me sacara la ropa y me acostara en la camilla. El doctor entró y me examinó. Me sentía como en un laboratorio de patología. El dictó una hermosa descripción de mi erupción hacia el micrófono que estaba en el techo. Despues de que me miro completamente, la primer cosa que dijo fue “Bien , estoy 99 por ciento seguro de que no se trata de un hongo, pero voy a realizar una prueba para estar 100 por ciento seguro. Lo que no me dijo en ese momento es que la prueba me costaría 20 dólares. El debió decir “¿Usted desea que realice ahora una prueba o prefiere volver en unos días para realizarla?”, pero su nurse vino y me raspó con un pequeño cuchillo, entonces el doctor me dijo que me diera vuelta. En ese momento yo estaba desnudo apoyado en mi barriga y él dijo “Voy a darle una inyección de cortisona” Pensé que el sería cuidadoso o al menos eso esperaba. En eso la nurse me atacó con la aguja. Prefiero no tomar o recibir muchos medicamentos, pero no tuve mucho tiempo para pensar en nada,. Sintiéndome muy vulnerable con mi parte trasera al descubierto y sin ninguna chance de haber podido participar en las decisiones tomadas, recibí la inyección. Luego me dio un frasco con pastillas y cuando le pregunté para que eran me dijo que se trataba de cortisona mientras escribía una receta para mas comprimidos. Dije entonces “¿Realmente debo tomar estas pastillas? ¿La inyección no fue suficiente?. De acuerdo dijo “no tiene por qué tomar las pastillas” y me las sacó de las manos y las tiró en la papelera. Dije “Llevaré la receta y si la erupción no se va compraré las pastillas”. “No” dijo él, “usted sabe mas que yo” y rompió la receta.

Sr. C, 30 años, contador.

Traducción libre y adaptación realizada por Miguel Pizzanelli tomado de Primary Care: concept, evaluation and policy. Starfield Barbara, 1992, Capítulo 11,  page 160; Physicians-Patient Interactions in Primary Care.

Equidad en salud y atención primaria:una meta para todos

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