Choosing Wisely en Psiquiatría: 13 cosas que no se deberían hacer

Tomado del Portal del Medicamento

Choosing Wisely (elegir sabiamente) es una campaña mundial para identificar tratamientos, diagnósticos y procedimientos innecesarios que habitualmente se realizan y que deberían evitarse. Se trata de ayudar, mediante recomendaciones basadas en la evidencia, a los médicos y pacientes a tomar decisiones conjuntas más sabias e inteligentes sobre el cuidado de la salud.

Esta iniciativa surgió en 2012 y actualmente engloba a más de 70 sociedades científicas. En su página web, en concreto en el apartado lists,están recogidas todas las recomendaciones formuladas hasta ahora.

En el campo de la psiquiatría, la sección de Choosing Wisely de Canada acaba de publicar la lista de las 13 cosas que deberían  evitarse en los pacientes psiquiátricos:

1. No usar antipsicóticos atípicos como primera línea de intervención para el insomnio en niños y jóvenes.
2. No usar ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) como primera línea de intervención en la depresión leve-moderada en adolescentes.
3. No usar antipsicóticos atípicos como primera línea de tratamiento en el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) con trastornos de la conducta disruptiva.
4. No usar psicoestimulantes como primera línea de intervención en niños < 6 años con TDAH.
5. No usar de forma rutinaria antipsicóticos para tratar el insomnio en cualquier grupo de edad.
6. No solicitar de forma rutinaria análisis toxicológico en todos los pacientes psiquiátricos que acuden a urgencias.
7. No usar de forma rutinaria antidepresivos como primera línea de tratamiento para depresión leve o con síntomas subclínicos en adultos.
8. No solicitar de forma rutinaria pruebas de neuroimagen (RM o TC) en primeros episodios de psicosis cuando no existen señales o síntomas que sugieran patología intracraneal.
9. No continuar de forma rutinaria con benzodiazepinas iniciadas en el hospital durante un episodio agudo. A largo plazo pueden producir efectos adversos como trastornos psicomotores y cognitivos así como abuso y dependencia.
10. No prescribir de forma rutinaria antidepresivos como primera línea de tratamiento para depresión comórbida en el síndrome de abstinencia alcohólica sin antes evaluar si existen síntomas depresivos en el periodo de abstinencia.
11. No prescribir de forma rutinaria antipsicóticos a altas dosis o combinación de antipsicóticos en esquizofrenia.
12. No utilizar antipsicóticos como primera elección para tratar síntomas psicológicos y conductuales de la demencia.
13. No usar  como primera opción benzodiazepinas u otros hipnóticos sedantes en ancianos. 

En nuestro medio, según han identificado y denunciado los propios profesionales, muchas de estas recomendaciones no se cumplen. El análisis de la prescripción ha revelado que existen áreas potenciales de mejora:

- En ancianos, no se cumplen las recomendaciones específicas 12 y 13 ni tampoco las número 5 y 9. 

• La prescripción de antipsicóticos para tratar los síntomas conductuales (alteraciones psicológicas) de la demencia no está recomendada debido a su balance beneficio-riesgo desfavorable. A pesar de las restricciones establecidas –visado de inspección para dispensar antipsicóticos atípicos en mayores de 75 años-  es frecuente su prescripción en ancianos. En Castilla y León se ha identificado que en torno a un 36% de las prescripciones de antipsicóticos se producen en  mayores de 75 años y sobre un 27% en mayores de 80 años. 
• En el manejo del insomnio es frecuente el uso de benzodiazepinas, especialmente lorazepam, pero también el uso de antipsicóticos (risperidona, olanzapina o quetiapina a dosis bajas). En Castilla y León se ha observado una utilización de quetiapina a dosis bajas- probablemente como hipnótico – en el 57% de ancianos mayores de 80, la mitad aproximadamente institucionalizados.

- Ante síntomas depresivos, sea cual sea su origen, es habitual instaurar tratamiento farmacológico inmediato. En general, las recomendaciones 2 y 7 no se cumplen. La demanda social, la intensa promoción y la cronificación de los tratamientos, entre otros factores, han disparado la utilización de antidepresivos en los últimos años. En Castilla y León su consumo ha aumentado un 50% en el periodo 2004-2014 (ver entrada previa aquí).

- En pacientes esquizofrénicos es frecuente que la recomendación 11 no se cumpla. 

• En la práctica clínica las dosis de antipsicóticos empleadas suelen ser más altas que las recomendadas en ficha técnica debido a distintos factores como son mantener las dosis elevadas tras la fase aguda o aumentar estas sin esperar el tiempo suficiente para observar el efecto terapéutico. Otro aspecto que ha podido contribuir ocasionalmente a esta sobredosificación, sobre todo en la fase aguda, es que los pacientes incluidos en los ensayos clínicos sean poco representativos de la realidad clínica.
• Con respecto a la asociación de antipsicóticos, salvo en contadas excepciones,  carece de fundamento teórico. En nuestra Comunidad, aproximadamente, el 13% de las pacientes psiquiátricos  - en ancianos el 7%-  son tratados con dos antipsicóticos y el 2,5% con tres. Además, alrededor del 46% de los pacientes son tratados, de forma continuada, con antipsicóticos inyectables de acción prolongada y al mismo tiempo con antipsicóticos orales. 

Señalar que estas recomendaciones permiten reflexionar sobre lo que es un tratamiento adecuado y necesario. Las directrices aquí comentadas tienen como objetivo último ayudar a médicos y pacientes a decidir, de forma conjunta, el plan de tratamiento más conveniente en cada situación clínica.

Comentario elaborado por Fernando Uribe¹, Vicente Molina¹ y Belén Calabozo²

¹Servicio de Psiquiatría y Salud Mental. H. Clínico Universitario Valladolid

²Dirección Técnica de Farmacia. Gerencia Regional de Salud

La depresión como un diagnóstico complejo

La depresión como un diagnóstico complejo (rev med de chile 2014) from José Luis Contreras Muñoz

Allen Frances: Un psiquiatra en pie de guerra

«Vamos camino de ser una sociedad adicta a las pastillas». Allen Frances, una referencia mundial de la psiquiatría, sabe de qué habla. Tras dirigir el DSM-IV en 1994 el manual que establece qué es un trastorno mental y qué no, abre fuego contra quienes han elaborado la nueva edición. Asegura que la industria farmacéutica «ha ganado por goleada».

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El diván del renegadoAllen Frances, nacido en Nueva York en 1942, es un psiquiatra con 47 años de experiencia. Fue decano de la Facultad de Psiquiatría de la Universidad de Duke y uno de los padres de los DSM. Asume su parte de responsabilidad en todo lo que critica.

Es uno de los padres de la psiquiatría moderna, pero se ha convertido en un renegado. Así ven a Allen Frances muchos de sus colegas. Y aún más los laboratorios farmacéuticos. Frances impulsa una cruzada contra el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, el influyente DSM-5, elaborado por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría y considerado como la referencia mundial sobre enfermedades mentales.Supervisó la edición anterior (DSM-IV, publicado en 1994) y ya entonó el mea culpa porque, en su opinión, la industria farmacéutica consiguió meter baza para que se recetasen millones de pastillas a gente que no las necesitaba. Ahora denuncia en su libro ¿Somos todos enfermos mentales? (Ariel) que el DSM-5, ya en vigor, es mucho peor...

XLSemanal. En una fiesta, usted se percató de que algo iba mal con el nuevo manual...

Allen Frances. Sí, era una fiesta de psiquiatras que trabajaban en su redacción. Estaban eufóricos... Después de una hora de charla con mis colegas, me di cuenta de que me podían diagnosticar cinco enfermedades mentales según los nuevos criterios. Y le aseguro que soy una persona de lo más normal.

XL. ¿Qué enfermedades?

A.F. Me encantan las gambas y las costillas. Y cada vez que pasaba un camarero con la bandeja cogía... Es un claro síndrome del comedor compulsivo. Además, se me olvidan los nombres y las caras, lo que puede considerarse como un trastorno neurocognitivo menor. Mis preocupaciones serían fruto de un trastorno mixto ansioso-depresivo. Soy bastante hiperactivo y despistado, síntomas de trastorno de déficit de atención adulto. Y la pena que siento por la muerte de mi esposa se puede diagnosticar como un trastorno depresivo... ¡Ah!, y todo eso sin contar las rabietas de mis nietos, que padecerían un trastorno desintegrativo infantil.

XL. Usted lideró la elaboración del manual anterior y ya fue muy crítico...

A.F. Sí. Y eso que fuimos muy cautelosos a la hora de introducir cambios. De hecho, solo aceptamos dos de los 94 nuevos trastornos propuestos. Pero no sirvió de nada. La industria farmacéutica buscó los resquicios para meternos varios goles. Y a pesar de nuestras mejores intenciones, hemos asistido a varias epidemias psiquiátricas en los últimos años.

XL. ¿Cuáles?

A.F. Trastorno por déficit de atención, autismo y desorden bipolar. Se ha diagnosticado a millones de personas, que ahora dependen de antidepresivos, antipsicóticos, ansiolíticos, somníferos y analgésicos. Nos estamos convirtiendo en una sociedad adicta a las pastillas. El 11 por ciento de los adultos y el 21 por ciento de las mujeres de los Estados Unidos tomaron antidepresivos en 2010; el 4 por ciento de nuestros niños toman estimulantes; el 25 por ciento de los ancianos en asilos han tomado antipsicóticos. Hay más visitas a urgencias y más muertes a causa de los medicamentos que por culpa de las drogas ilegales compradas en la calle. Las compañías farmacéuticas pueden ser tan peligrosas como los cárteles de la droga.

XL. ¿Los laboratorios presionan a los que redactan el DSM?

A.F. No directamente. Pero siempre están a la expectativa, buscando entre líneas las oportunidades de negocio. Aprovechan cualquier ambigüedad, cualquier trastorno no suficientemente definido... Y luego tienen un marketing muy potente que dirigen a los pacientes, con anuncios en televisión, revistas, Internet; y también a los médicos de atención primaria. El 80 por ciento de las pastillas las recetan médicos de cabecera después de una consulta de siete minutos.

XL. ¿Y qué cree usted que va a pasar?

A.F. El nuevo manual ha introducido muchos trastornos que en realidad son las reacciones normales de la gente normal a las vicisitudes de la vida. El resultado es que habrá nuevas epidemias psiquiátricas. Y eso se traducirá en un consumo excesivo de fármacos que pueden ser muy dañinos, además de caros. La triste paradoja es que se está medicando a mucha gente que no los necesita. Y no se trata a los que de verdad los necesitan. En los Estados Unidos tenemos a un millón de enfermos mentales en las cárceles.

XL. Pero los DSM tienen un prestigio enorme...

A.F. Hasta los años ochenta eran unos libritos que no leía casi nadie. Pero llegó el DSM-III, un libro muy gordo que se convirtió en un superventas y a partir de entonces estos manuales se consideran la biblia de la psiquiatría.

XL. ¿Por qué?

A.F. Porque tienen un gran impacto en la vida de las personas: señalan a quién se considera sano y a quién enfermo, qué tratamiento se aplica, quién lo paga, quién recibe prestaciones por invalidez, a quién se contrata, quién puede adoptar un niño o quién puede contratar un seguro; si un asesino es un criminal o un enfermo mental, qué indemnizaciones corresponden en un juicio...

XL. ¿Cuáles serían los principales errores del nuevo manual?

A.F. El peor es convertir el duelo normal por un ser querido en una depresión grave. Si pasas más de dos semanas melancólico y sin apetito, ya se puede diagnosticar y recetar medicación. Me parece una ofensa a la dignidad. Todos los seres humanos, incluso muchos mamíferos, experimentan el sentimiento de pérdida.

XL. ¿Alguno más?

A.F. Las lagunas de memoria propias de la edad se convierten en un desorden neurocognitivo. Y, por tanto, una tentación para el abuso comercial.

XL. Pero algo ayudarán las pastillas...

A.F. No hay tratamiento preventivo para las demenciales seniles. No es algo que se solucione con pastillas. Pero creemos que son la panacea y nos acostumbran a ellas desde niños. Para tratar los berrinches infantiles, por ejemplo. ¿Nuestros hijos están más perturbados que los de generaciones anteriores o son víctimas de los intereses comerciales de los laboratorios?

XL. No lo sé. Dígame usted...

A.F. Los niños son muy difíciles de diagnosticar. Influyen factores como la madurez o el desarrollo. Los más jóvenes de clase son los más propensos. Un niño puede parecer muy alterado esta semana y mucho más tranquilo a la siguiente. Deberíamos ser muy cautelosos en el diagnóstico. Y los padres deberían buscar segundas opiniones. Los psiquiatras infantiles a menudo son muy osados y los niños acaban pagando el pato. Según un estudio, el 83 por ciento de los menores de 21 años cumplían los requisitos para que les fuera diagnosticado un trastorno mental. Con el nuevo manual, esta cifra se puede aproximar al cien por cien.

XL. ¿No exagera?

A.F. La historia de la psiquiatría es una historia de modas en los diagnósticos. Las modas vienen y van. De repente, todo el mundo parece tener el mismo problema. Luego, la epidemia pasa y ese diagnóstico desaparece de la circulación. En el pasado se diagnosticaron miles de casos de vampirismo, de posesión diabólica, de neurastenia... Las modas dependen de la combinación de una idea que parece plausible y de nuestro instinto gregario de imitación.