SEMINARIO
DE INNOVACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA, SIAP, Nº 34 (CON SU SESIÓN “SATÉLITE”, Nº
6)
Sesiones presenciales en LIMA (PERÚ), 15 Y 16 DE AGOSTO
DE 2017
¿Qué es una atención primaria fuerte?
“Atención primaria
fuerte” es aquella
1/ en que los médicos generales/de familia, enfermeras y
otros profesionales de primaria cuentan con el aprecio social y profesional,
2/ tienen una
formación de altura que les permite ser polivalentes y resolutivos,
3/ son
activos en investigación,
4/ reciben una remuneración adecuada,
5/ tienen
auto-estima,
6/ ofrecen accesibilidad con flexibilidad, incluyendo servicios
necesarios a domicilio,
7/ trabajan en un sistema sanitario que les facilita
medios y tiempo,
8/ les protege de la “competencia salvaje de los especialistas
focales” con regulaciones pro-coordinación, como el filtro o “gatekeeping”, que
favorecen la cooperación y evitan la competición,
9/ impone copagos bajos o
nulos en el punto de atención al paciente/población para incrementar la
equidad,
10/ facilita ofrecer más y mejor longitudinalidad y coordinación de
cuidados con menor rotación del personal,
11/ promueve servicios apropiados a
pacientes y poblaciones,
12/ acepta la paradoja de la atención primaria:
resultados deficientes en cada enfermedad por separado pero excelente en las
personas y en la comunidad en conjunto y
13/ pacientes y comunidad reconocen a los profesionales de primaria
como su primera fuente de atención y promueven su propia salud
Una atención primaria
fuerte lleva servicios necesarios a ricos y a pobres pues permite ofrecer
cuidados según equidad. Además, protege a los ricos de los excesos de una
medicina centrada en los especialistas focales.
¿Qué facilita y
fortalece una atención primaria fuerte?
1.
Políticas claras, decididas y sustentables,
con voluntad de persistencia y mantenidas a lo largo del tiempo de forma que se
busque la eficiencia (lograr aquello que más necesita y valora la población a
un precio sostenible).
2.
Planes políticos concisos y precisos que
cuenten con metas y plazos evaluables y que se establezcan teniendo en cuenta y
respetando a profesionales y poblaciones/comunidades (incluyendo minorías). Es
necesario que dichos planes hayan sido formulados con antelación a la “ventana
de oportunidad de acción política” pues su elaboración y
debate contribuye al
clima de renovación, y facilita su rápida adopción.
3.
Presupuestos suficientes para la atención,
mantenidos en el tiempo. Son presupuestos específicos para atención primaria
orientados a la mejora del resultado en salud (cambios en morbilidad y
mortalidad, en el sufrimiento innecesario y sanitariamente evitable, en la carga
de enfermedad) en pacientes, familias y comunidades.
4.
Descentralización prudente que asigne
recursos según capacidad de gestión a los municipios/regiones, reservando
presupuestos y decisiones que aprovechen el poder de monopsonio (monopolio o
casi monopolio de único comprador).
5.
Formulación y financiación de la salud en
todas las políticas, para disminuir el impacto de los determinantes sociales
que provocan y mantienen la mala salud.
6.
Una sociedad democrática y solidaria en que
la equidad y la solidaridad sean valores centrales, en sanidad, educación,
justicia, sistema fiscal y en otros campos para aminorar el cumplimiento de la
Ley de Cuidados Inversos. Ello exige flexibilidad e inventiva que permita dar
respuestas locales y generales a los problemas en situaciones de restricción de
recursos.
7.
Asociaciones de médicos generales/de familia
fuertes, que fomenten el profesionalismo y la investigación, capaces de dar
apoyo a/y generar cambios organizativos y políticos.
8.
Investigación que facilite la acción y la
innovación, y con acciones que se sostengan con investigación que las evalúe
constantemente de forma que se puedan modificar para cumplir los objetivos
previstos. Investigación cuantitativa y cualitativa potenciada por las
estructuras organizativas pero también desde “la base” (para dar respuesta a la
curiosidad y al afán de mejora profesional, con/sin financiación específica).
9.
Atención por profesionales conocidos que
ofrezcan trato digno y respetuoso, polivalencia y resolutividad cercana y en
las casas/domicilios de los pacientes. Es decir, con integralidad y
longitudinalidad individual, familiar y
comunitaria que busque transferir conocimientos y habilidades a la población
para incrementar su propia capacidad de respuesta a los problemas de salud.
10.
Asignación territorial de la población a la
atención primaria para facilitar el trabajo intersectorial y la valoración del
impacto en salud del trabajo realizado, con equipos de atención primaria
funcionales en el sentido de tener una lista de población definida y de transferir
constantemente entre sus miembros conocimiento, capacidades, responsabilidad,
autonomía y reconocimiento.
11.
Accesibilidad flexible que tienda a facilitar
la atención siempre por el mismo profesional y que evite barreras culturales,
geográficas, horarias, y monetarias, con énfasis en favorecer el acceso a
poblaciones/individuos vulnerables y excluidos.
12.
Una reforma pro-contenido que provea recursos
financieros y materiales suficientes, incluyendo pago adecuado a los
profesionales, estabilidad en el puesto de trabajo, consultorios/postas/centros
de salud/locales dignos, tiempos razonables para trabajo clínico y en la
comunidad y tecnología dispersa apropiada a las necesidades locales.
13.
Una reforma pro-coordinación que transforme a
los especialistas focales en asesores, su atención en episódica, dé el
monopolio del primer contacto[3] y de la
derivación/referencia/encaminamiento al médico general/de familia y conlleve
que éste sea el “prescriptor final”(quien apruebe la introducción y cambio de
procesos diagnósticos y tratamientos, salvo emergencias).
14.
Formación pre-graduada de los profesionales
centrada en la atención primaria y en los generalistas, no en los hospitales y
en los especialistas focales. Formación que vaya más allá de la medicina e
incluya conocimientos de antropología, economía, ética, feminismo, política y
sociología (“El médico que sólo medicina sabe, ni medicina sabe”).
15.
Reformas educativas que acorten los periodos
de pre y post-grado y mantengan la formación continuada aprovechando las tecnologías
actuales para capacitar y mantener actualizados conocimientos y habilidades de
todos los profesionales. Respecto a la formación continuada, es clave la labor
de una “unidad de inteligencia” (persona o grupo) capaz de difundir y promover
la adaptación local de las novedades/publicaciones/tecnologías de gran impacto
probable en salud/coste.
16.
Exigencia de la especialización en atención
primaria en medicina, enfermería y otras profesiones que se incorporen a
trabajar en atención primaria, con convocatorias abiertas y públicas para
cubrir los puestos.
17.
Exigencia de especialización en gestión para
los cargos directivos, con convocatorias abiertas y públicas para cubrir los
puestos.
18.
Exigencia de que los profesionales sanitarios
en proceso de especialización sean debidamente considerados “personal laboral
en formación” y reconocidos con un sueldo digno y con condiciones de trabajo
orientadas a su formación (y no a ser mano de obra barata).
19.
Incentivos apropiados a los objetivos del
resultado en salud (cambios en morbilidad y mortalidad) incluyendo los
necesarios para fomentar la accesibilidad y longitudinalidad incluso en
regiones aisladas/remotas y la respuesta sanitaria según culturas, creencias,
opciones sexuales, etnias e idiomas locales/de inmigrantes.
20.
Existencia de un sistema de compensación de daños que
evite las reclamaciones judiciales (para reparar las consecuencias de los
errores sanitarios) y al tiempo genere una cultura de seguridad del paciente y
del error que lleve a disminuir su frecuencia e impacto.
¿Qué dificulta y
debilita una atención primaria fuerte?[4]
1.
Aceptar que las prioridades políticas las
define en último término el Ministerio de Economía/Hacienda, de forma que los
recursos financieros no responden tanto a valores sociales como a expectativas
de mercado (lo que lleva a la asignación excesiva a la atención hospitalaria,
en detrimento de la atención primaria y de la salud pública[5]).
2.
Centrar el debate sobre la cobertura
sanitaria universal en un debate entre público y privado, desviando la discusión
de la necesaria implantación general, para todos los habitantes, de una
atención primaria fuerte.
3.
Considerar en exceso la cuestión de los
“paquetes de beneficios” a ofrecer, cuando por definición la atención primaria
fuerte se define por la atención a todo lo prevalente y la coordinación de todo
lo importante.
4.
Difundir y sostener una ideología política
que se centra en el individuo y que niega, de hecho, la existencia de la
sociedad («No hay alternativa, la sociedad no existe, solo existen los individuos.
Solo son pobres los que quieren serlo»). Tal ideología política se corresponde
con una ideología científica y profesional arrogante centrada en la
“neutralidad” de la ciencia y de la tecnología y en los factores de riesgo y
los estilos de vida que suele ignorar los riesgos que conllevan las condiciones
de vida y los determinantes sociales.
5.
Implantar y difundir mediante ideología y
legislación un modelo de sanidad basado en el lucro.
6.
Mantener una organización sanitaria en la
que, de facto, los pacientes sean el “combustible”; es
decir, que los pacientes giren en torno a agendas/intereses profesionales, y no
al revés.
7.
Fascinación por la medicina tecnológica
medicalizada occidental, especialmente centrada en el modelo de Estados Unidos.
8.
Aceptar que el conocimiento, la tecnología y
las respuestas/soluciones vienen siempre “de arriba” (cúspide política,
académica, organizativa, etc) con ignorancia e incluso desprecio de las
alternativas “de abajo” (profesionales en la práctica diaria, comunidades,
pacientes, etc).
9.
El Servicio Rural que exige al recién
egresado ir a trabajar a comunidades aisladas, por el descrédito en las mismas
de la respuesta institucional y por el impacto en los propios profesionales.
10.
La opción por el acceso directo a
especialistas focales de políticos, periodistas, militares, funcionarios y
otros grupos, mantenida por legislación que de hecho fragmenta el sistema
sanitario en dos, uno para “afortunados” y otro para la población general (ésta
dividida a su vez, muchas veces, entre los que cuentan con Seguridad Social y
los que cuentan con un sistema de beneficencia).
11.
Una población a la que se expropia la salud
por la medicina “occidental”, sin valores, sin cultura propia, sin
organización, sin ideología, pusilánime, ignorante, aspirante a la juventud
eterna, creyente del “riesgo cero” mediante la prevención e influenciada por
los intereses de los grupos de presión, medios de comunicación, las modas y las
redes sociales.
12.
El énfasis en las soluciones de emergencia o
de caridad para la resolución de problemas puntuales (“la caridad llega donde
no hay justicia”), lo que debilita la equidad y la solidaridad.
13.
Las soluciones “verticales” como respuesta a
los problemas prevalentes y/o emergentes, a veces forzadas por las agencias y
fundaciones internacionales. Por ejemplo, programas de ayuda a pacientes con
VIH, ante el dengue, para embarazadas, ante la tuberculosis, para la
planificación familia, servicios diferenciados para minorías, atención
especializada para morir en domicilio, etc.
14.
Persistencia de la idea de que en salud “más
es mejor”, e ignorancia de los daños y costes de los excesos médicos. En
general, el deslumbramiento por la técnica y el diagnóstico.
15.
Implantación de sistemas
informáticos/computarizados orientados a la gestión, no a la acción para
mejorar la salud (cambios en morbilidad y mortalidad, en el sufrimiento
innecesario y sanitariamente evitable, en la carga de enfermedad).
16.
Aceptación de la “biometría” que traduce la
salud y el bienestar en indicadores y cantidades manipulables, con la
consecuente expropiación de la salud a pacientes, familias y comunidades. La
salud pasa a ser definida en términos y cifras que definen los médicos e industrias según sus preferentes
intereses).
17.
“Abducción”
de la ideología, filosofía, ética, investigación y valores de la atención
primaria por los especialistas focales que “colonizan” todo el espectro
sanitario hasta llegar a la violencia simbólica (el "dominador"
ejerce un modo de violencia indirecta y no físicamente directa en contra de los
"dominados", los cuales no la evidencian o son inconscientes de
dichas prácticas en su contra, por lo cual son "cómplices de la dominación
a la que están sometidos").
18.
Mantenimiento de un generalizado “síndrome
del barquero” que bloquea la transferencia de nueva tecnología desde los
especialistas focales a los profesionales de atención primaria, como cuando se
reservan en exclusiva ciertas prestaciones a los especialistas focales, en
contra de la eficiencia.
19.
Expectativas sociales irreales, tipo el
prevenir y evitar todo mal y sufrimiento, incluso la muerte a la que se ve como
el fracaso de la medicina.
20.
Poner el énfasis en la curación ad
integrum,
con una concepción biomecánica del ser humano que lleva al rechazo del
“cuidado”, de la espiritualidad, de la intervención comunitaria y de las
medicinas complementarias y transforma la atención a las personas, familias y
comunidades en una especie de “talleres de reparación de automóviles”,
desdeñando el componente psicosocial del enfermar.
21.
La rigidez de la organización, que a veces
desarrolla un aparato burocrático que llega a asfixiar la atención clínica y
comunitaria, necesariamente variada para adaptar la atención primaria a las
circunstancias locales.
22.
La lucha mal entendida contra el
“intrusismo”, con el ejercicio de poder de “actos” definidos según profesión,
no según situación geográfica ni necesidad de pacientes y poblaciones.
23.
Convertir la atención primaria en “promoción
y prevención”, con una confusión continua entre atención comunitaria, salud
pública (salubrismo, epidemilogía, etc) y política sanitaria que lleva a la
prestación de atención clínica insuficiente y/o de baja calidad.
24.
La existencia e incremento de la desigualdad
social, admitido consciente o inconscientemente como algo “natural”.
25.
El desarrollo de macro-centros de atención primaria con
micro-especialistas múltiples que fragmentan la prestación de servicios en el
mismo primer nivel de cuidados.
26.
Instituciones/organizaciones prestadoras de servicios de
salud que, pese a su discurso permanente en favor de la atención primaria,
persisten en mantener/incorporar soluciones y profesionales para un modelo de
atención centrado en el hospital (inconsistente, además, con su reclamación a
las instituciones docentes sobre formar recursos humanos para la atención primaria).
[1] El Seminario de Lima estuvo organizado por
el Equipo CESCA y la Sociedad Peruana de Medicina de Familia y Comunitaria.
Este resumen ha sido realizado por los responsables: Mercedes Pérez Fernández,
Zoila Olga de los Milagros Romero Albino, Rafael Domínguez y Juan Gérvas. Con
aportaciones de los participantes (asistentes, ponentes y tutores virtuales)
del debate a distancia y presencia. Los errores, si los hubiere, son de los
responsables. Contacto: jjgervas@gmail.com
[2] La convocatoria y organización en: http://equipocesca.org/seminario-de-innovacion-en-atencion-primaria-siap-no-34-con-su-sesion-satelite-no-6-lima-peru-15-y-16-agosto-2017/
[3] El monopolio del primer contacto convierte
al médico general/de familia en “filtro” o “gatekeeper” para la atención de los
especialista focales, tanto para evitar su atención innecesaria como para
seleccionar el adecuado a las necesidades del paciente. En general se acompaña
del pago por capitación en un porcentaje variable de los honorarios médicos.
[4] No se listan aquellos
factores/circunstancias que son “opuestos” a los facilitan y fortalecen una
atención primaria fuerte. Por ejemplo, enseñanza de pre-grado centrada en el
hospital con especialistas focales. O descentralización a municipios que
carecen de capacidad técnica/científica/humana para gestionar los recursos
transferidos.
[5] En este texto, “salud pública” se refiere a
las acciones sanitarias sobre las poblaciones, como normas acerca del
suministro y depuración de aguas, estudios epidemiológicos, políticas respecto
al consumo de drogas, medidas sobre enfermedades infecciosas, etc.
[i] Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution
of Primary Care to Health Systems and Health. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2690145/
[ii] Boerma WGW. Profiles of general practice in
Europe. An international study of variation in the task of general
practitioners. [doctoral thesis]. Utrecht: NIVEL; 2003. http://www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/profiles-of-general-practice-in-europe.pdf
[iii] Gérvas J, Pérez Fernández M. Atención
Primaria fuerte: fundamento clínico, epidemiológico y social en los países
desarrollados y en desarrollo. Rev
Bras Epidemiol 2006; 9(3): 384-400. http://equipocesca.org/el-fundamento-cientifico-de-la-funcion-de-filtro-del-medico-general/
[iv] M. Isabel Pasarína,b,c,d, Silvina Berrab,e,f,
Angelina Gonzáleza, Andreu Segurag, Cristian Tebée, Anna García-Altésa,b, Inma
Vallverdúh and Barbara Starfield.
Evaluation of primary care: The "Primary Care Assessment Tools - Facility
version" for the Spanish health system. http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-91112013000100003
[v] Shi L. The Impact of Primary Care: A Focused
Review. https://www.hindawi.com/journals/scientifica/2012/432892/
[vi] Gérvas J. #FortalecerAPS en Chile y en todo
lugar. http://www.actasanitaria.com/%E2%80%8Efortaleceraps%E2%80%AC-en-chile-y-en-todo-lugar/
[vii] Gérvas J. Atención Primaria fuerte para pobres
en Yaupi (Perú) y para ricos en Leblon (Brasil). http://www.actasanitaria.com/atencion-primaria-fuerte-para-pobres-en-yaupi-condorcanqui-peru-y-para-ricos-en-leblon-rio-de-janeiro-brasil/
