miércoles, 9 de noviembre de 2016
martes, 8 de noviembre de 2016
APS:Construyendo Valor Social
Hemos sido convocados por Ministerio de Salud a participar en estas conversaciones para construir Valor Social en torno a la Atención Primaria en Chile
Los invitamos a liderar conversaciones en sus espacios de trabajo y donde viven para sumar reflexiones e iniciativas que se consolidarán en Congreso de APS en Abril de 2017
sábado, 5 de noviembre de 2016
viernes, 4 de noviembre de 2016
¿Es el Centro de Salud de Atención Primaria donde trabajas resolutivo?
En el trabajo de campo realizado por Dr Juan Gervas y Dra Mercedes Perez Fernández en Brasil,me llamó la atención estas 17 situaciones clínicas que presentaban a Equipod de APS para evaluar competencia y resolución de Equipos Locales.
Comparto los casos para que nos autoevaluemos en nuestros respectivos Centros de APS y podamos generar mejoras continuas en la atención de nuestros pacientes
Entre los casos clínicos se consideraron, según oportunidad:
1. Mujer sana de 35 años que ha cambiado de domicilio recientemente y acude al centro de salud a las 11,30 de la mañana para recibir información acerca del funcionamiento, oferta de servicios, horarios y sobre cómo hacerse una citología (Papanicolau) y colocarse un DIU.
2. Varón de 38 años, con dolor de espalda después de un esfuerzo brusco. Acude sin cita (demanda espontánea) a las 15,30.
3. Varón de 68 años recluido (acamado) en su domicilio, ya conocido y seguido por insuficiencia cardíaca. Acude su esposa al centro de salud a las siete de la mañana, pues ayer le dieron el alta del hospital y le aconsejaron que le visitara el médico de familia.
4. Mujer de 14 años que acude sin cita (demanda espontánea) la quinta feria, a las 13,30 para recibir consejo sobre planificación familiar y sobre sexualidad, pues cree que ese fin de semana tendrá relaciones sexuales plenas por primera vez en 30 su vida, con su novio-enamorado.
5. Varón de 50 años, diabético, que está citado (consulta programada) y en la sala de espera tiene un cuadro de dolor agudo precordial que sugiere un infarto de miocardio, que casi de inmediato acaba en parada cardíaca.
6. Mujer de 75 años, diabética e hipertensa, con EPOC, fumadora, analfabeta, en situación social de gran pobreza y vivienda sin servicios básicos, defectuosa higiene, con pie diabético y úlcera crónica de evolución tórpida que requiere ser desbridada.
7. Mujer de 28 años con síntomas de cistitis que acude sin cita (demanda espontánea) a las siete de la mañana.
8. Varón de 45 años, al que se le acaba de clavar en el ojo una viruta de hierro (cuerpo extraño metálico en córnea, farpa).
9. Varón de 54 años, con cefalea, de reciente aparición, al despertarse, gran bebedor. Acude sin cita (demanda espontánea) al abrir el centro. Es muy conocido en el barrio (y por los ACS) por sus borracheras.
10.Mujer de 70 años, terminal, con cáncer de páncreas que decide morir en casa. Su familia (esposo y una hija de 50 años que vive al lado) le apoyan. Su marido acude al centro de salud para saber cómo se puede organizar la atención.
11.Varón de 80 años que muere en su casa, un domingo a las nueve de la mañana. Se esperaba su muerte, por situación final de una demencia por enfermedad de Parkinson. La familia no sabe cómo lograr el certificado de defunción (óbito).
12.Mujer de 32 años, con diarrea y vómitos persistentes toda la noche. Su esposo acude al centro de salud a las siete de la mañana para que vayan a verla a su casa.
13.Varón de 14 años, con asma mal controlado. Acude a las consultas irregularmente, por pertenecer a una familia monoparental (la madre dejó al padre, con tres hijos)
. 14.Varón de 5 años, con herida incisa por caída. Su madre no sabe qué hacer. Acude al centro de salud, donde se aprecia que precisa sutura.
15.Mujer de 18 años, soltera, estudiante, vive con sus padres. Acude para el diagnóstico de embarazo. Pide ayuda para abortar (sabe que hay medicamentos que se venden en la calle, pero quiere conocer acerca de sus peligros).
16.Mujer de 60 años con dolor molar intenso de reciente aparición. Con defectuosa higiene bucal. No querría perder las pocas piezas que le quedan. Acude a 31 demanda, sin cita, por el dolor.
17.Varón de 33 años, esquizofrénico. Cumple mal el tratamiento, es violento y drogadicto. Su familia coopera con el sistema sanitario, pero la situación se ha vuelto imposible para la convivencia en el domicilio, donde viven sus padres con dos hijas, menores de edad. Tras una noche de violencia extrema, con intervención de la policía, acude el padre al abrir el centro de salud en busca de una solución “que resuelva el problema para siempre”
Reitero ,la pregunta es ¿Cómo abordamos en nuestros Centros estas situaciones que sin duda se presentan en cada una de nuestras realidades ?
jueves, 3 de noviembre de 2016
La paradoja de la salud y el modelo médico hegemónico*
Tomado de Revista Bvc
Hace algunos años Barsky y otros acuñaron el término "paradoja de la salud"1 para la situación a la que se ha asistido, especialmente en países desarrollados, de que mientras alcanzan logros indiscutibles en múltiples macroindicadores de la salud de la población, se utilizan cada vez más los servicios de "salud" y se "aplica la ciencia y la técnica", se expresan, al mismo tiempo, gran cantidad de insatisfacciones en las personas, relacionadas con su salud percibida y su bienestar. Estas quejas se han achacado, entre otras causas, a la creciente "medicalización" de la sociedad contemporánea y al deterioro de la relación médico-paciente, con abandono o mal uso del método clínico y grandes expectativas insatisfechas de las personas con los resultados de la práctica clínica y la salud pública actuales.
Es por ello que, aún en la actualidad y muy probablemente en el futuro, parece válido insistir en las principales cualidades que los pacientes esperan encontrar en sus médicos.2
- Que los escuchen y los comprendan.
- Que se interesen por ellos como seres humanos.
- Que tengan competencia profesional.
- Que se mantengan razonablemente actualizados.
- Que no los abandonen.
Si bien los avances científicos abren nuevas interrogantes sobre la subjetividad futura, por ahora reflejan y confirman los anhelos ancestrales de la humanidad.
A lo anterior se añade que en el presente, sigue imperando en la mayoría de los países, el modelo médico hegemónico, que ahora se ha "globalizado" más y que se ha definido como "el conjunto de saberes desde fines del siglo XVIII, hasta logra identificarse, por lo menos en algunos contextos, como la única forma correcta de diagnosticar, explicar, atender y solucionar los problemas de enfermedad, legitimada tanto por criterios científicos como políticos".3
Los rasgos estructurales básicos del modelo médico hegemónico son:
- Biologismo.
- Concepción metodológica-positivista.
- Dominio de un marco teórico-ideológico-evolucionista y cartesiano.
- Ahistoricidad.
- Asocialidad.
- Individualismo.
- La salud y la enfermedad como mercancías en términos directos o indirectos.
- Eficacia pragmática.
- Dominio de una orientación cursiva asistencial.
- Concepción de la enfermedad como ruptura, diferencia.
- Práctica curativa basada en la eliminación del síntoma.
- Relación asimétrica médico-paciente.
- Subordinación técnica y social del paciente.
- Concepción del paciente como ignorante o portador de un saber equivocado.
- El paciente como responsable de su enfermedad (culpar a la víctima).
- El paciente como consumidor pasivo.
- Exclusión del paciente del saber médico.
- Escasa aplicación de actividades preventivas y dominio de una prevención no estructural.
- No legitimación científica de otros saberes.
- Profesión formalizada.
- Identificación ideológica con la racionalidad científica.
- Tendencia a la escisión teórico práctica.
Sus funciones son:
- Curativas preventivas y de mantenimiento.
- Control normatización-medicalización-legitimación.
- Económico ocupacionales.
El modelo médico, predominante en la actualidad, se ha tornado necesariamente neoliberal en muchos países, impactado por la tecnologización y la institucionalización de la medicina, que queda subordinada al complejo médico industrial. Ello determina la relativización de la autonomía profesional que era inherente a la práctica médica liberal (privada) clásica. Surgen así formas atípicas de la práctica liberal, muchas de las cuales solo representan modalidades de práctica en transición hacia el trabajo asalariado y un margen creciente de desempleo médico
.
Hace algunos años Barsky y otros acuñaron el término "paradoja de la salud"1 para la situación a la que se ha asistido, especialmente en países desarrollados, de que mientras alcanzan logros indiscutibles en múltiples macroindicadores de la salud de la población, se utilizan cada vez más los servicios de "salud" y se "aplica la ciencia y la técnica", se expresan, al mismo tiempo, gran cantidad de insatisfacciones en las personas, relacionadas con su salud percibida y su bienestar. Estas quejas se han achacado, entre otras causas, a la creciente "medicalización" de la sociedad contemporánea y al deterioro de la relación médico-paciente, con abandono o mal uso del método clínico y grandes expectativas insatisfechas de las personas con los resultados de la práctica clínica y la salud pública actuales.
Es por ello que, aún en la actualidad y muy probablemente en el futuro, parece válido insistir en las principales cualidades que los pacientes esperan encontrar en sus médicos.2
- Que los escuchen y los comprendan.
- Que se interesen por ellos como seres humanos.
- Que tengan competencia profesional.
- Que se mantengan razonablemente actualizados.
- Que no los abandonen.
Si bien los avances científicos abren nuevas interrogantes sobre la subjetividad futura, por ahora reflejan y confirman los anhelos ancestrales de la humanidad.
A lo anterior se añade que en el presente, sigue imperando en la mayoría de los países, el modelo médico hegemónico, que ahora se ha "globalizado" más y que se ha definido como "el conjunto de saberes desde fines del siglo XVIII, hasta logra identificarse, por lo menos en algunos contextos, como la única forma correcta de diagnosticar, explicar, atender y solucionar los problemas de enfermedad, legitimada tanto por criterios científicos como políticos".3
Los rasgos estructurales básicos del modelo médico hegemónico son:
- Biologismo.
- Concepción metodológica-positivista.
- Dominio de un marco teórico-ideológico-evolucionista y cartesiano.
- Ahistoricidad.
- Asocialidad.
- Individualismo.
- La salud y la enfermedad como mercancías en términos directos o indirectos.
- Eficacia pragmática.
- Dominio de una orientación cursiva asistencial.
- Concepción de la enfermedad como ruptura, diferencia.
- Práctica curativa basada en la eliminación del síntoma.
- Relación asimétrica médico-paciente.
- Subordinación técnica y social del paciente.
- Concepción del paciente como ignorante o portador de un saber equivocado.
- El paciente como responsable de su enfermedad (culpar a la víctima).
- El paciente como consumidor pasivo.
- Exclusión del paciente del saber médico.
- Escasa aplicación de actividades preventivas y dominio de una prevención no estructural.
- No legitimación científica de otros saberes.
- Profesión formalizada.
- Identificación ideológica con la racionalidad científica.
- Tendencia a la escisión teórico práctica.
Sus funciones son:
- Curativas preventivas y de mantenimiento.
- Control normatización-medicalización-legitimación.
- Económico ocupacionales.
El modelo médico, predominante en la actualidad, se ha tornado necesariamente neoliberal en muchos países, impactado por la tecnologización y la institucionalización de la medicina, que queda subordinada al complejo médico industrial. Ello determina la relativización de la autonomía profesional que era inherente a la práctica médica liberal (privada) clásica. Surgen así formas atípicas de la práctica liberal, muchas de las cuales solo representan modalidades de práctica en transición hacia el trabajo asalariado y un margen creciente de desempleo médico
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Prof. Alfredo Espinosa Brito
miércoles, 2 de noviembre de 2016
Paradojas en la derivación de primaria a especializada
Juan Gérvas, Luis Miguel García Olmos, Juan Simó, Salvador Peiró, Seminario de Innovación
La Paradoja de Brees ,también se da en salud
Introducción
En los países con médicos generales/de familia con función de filtro (gatekeepers o «porteros») para la atención primaria, la derivación del paciente desde primaria a especializada abre las puertas para el paso del primero al segundo nivel asistencial1-3. La función de filtro pretende adecuar la intensidad de la atención a la gravedad y/o rareza de la enfermedad. Así, a través del filtro, los recursos tecnológicos se reservan para quienes probablemente los necesitan, y se evita su uso innecesario por quienes no los necesitan (se evitan el despilfarro económico y el daño a la salud que provoca el uso indebido de los recursos: prevención cuaternaria). El objetivo es prestar servicios de máxima calidad, mínima cantidad, con tecnología apropiada, tan cerca del domicilio del paciente como sea posible4. El aspecto clave es determinar dónde se atienden mejor los problemas de los pacientes, y cuándo se necesita el concurso del especialista.
En este texto repasamos algunas paradojas, frecuentemente ignoradas, que complican la respuesta a las dos cuestiones clave señaladas. Cada paradoja se considera aisladamente, aunque todas ellas se relacionan entre sí. Para aumentar su componente docente se enuncian en su «extremo».
La mayor tasa de derivación no guarda relación con menor conocimiento/formación del médico general/de familia
Se suele asociar la derivación a la existencia de listas de espera, de forma que, por ejemplo, en el Reino Unido se están desarrollando experiencias de superespecialización del médico general como forma de disminuir dichas listas al incrementar las habilidades y conocimientos de algunos de estos médicos para dar respuesta in situ a problemas específicos de los pacientes, tanto propios como de sus compañeros5. Sin embargo, la experiencia demuestra que a mayor formación mayor tasa de derivación y escaso impacto en las listas de espera6. Los intentos de disminuir las tasas de derivación con mayor formación parecen bienintencionados, pero poco fundados. Sabemos que son múltiples los factores relacionados con la tasa de derivación, pero no existen estudios que justifiquen claramente la falta de conocimiento/formación con una mayor tasa de derivación1,3.
La demanda derivada no ayuda a resolver los problemas de salud por los que se deriva
Existe un gran desconocimiento acerca de la contribución de los especialistas a la salud de los pacientes (y de las poblaciones), y en especial del impacto de los servicios que se generan por la derivación7. Es innegable su contribución en casos concretos, como en la apendicitis y otros similares, pero son más la excepción que la regla. Así, la «re-cita» es el «resultado» de hasta el 40% de las consultas con el especialista, lo que sugiere una escasa capacidad de resolución de los problemas6. En otro ejemplo, hasta en el 50% de los pacientes derivados se pierde el contacto entre el médico general y el especialista2. Desde otro punto de vista, sirve el ejemplo de que la mayor tasa de derivación inadecuada a especialidades quirúrgicas se acompaña de un mayor número de ingresos8. Por último, los estudios comparativos entre médicos y especialistas no son concluyentes respecto a la prestación de cuidados y resultados sanitarios entre ambos profesionales9. Los especialistas son necesarios, pero está escasamente documentada su contribución específica a la resolución de los problemas de salud de los pacientes.
La demanda derivada depende más del especialista que del generalista
Se suele achacar la derivación al médico de familia pero, como mucho, éste puede «abrir la puerta» al segundo nivel. Después, lo que suceda queda fuera de su control, en especial la fragmentación de los cuidados, la «re-citación», la «re-derivación» entre los propios especialistas y la prescripción inducida (si el paciente no retorna a primaria para el seguimiento del problema y/o si el especialista no actúa de consultor). Así, para entender globalmente la derivación habría que verla no sólo desde el encuentro (porcentaje de derivaciones por consultas), ni desde el paciente (tasa de pacientes asignados al cupo que han tomado contacto con el médico de familia en un período dado), sino además como «porcentaje de pacientes asignados a un cupo que reciben cuidados continuados por especialistas». En este sentido, un gran porcentaje de la población «cuelga» de los especialistas, de forma que las tasas bajas de derivación no se corresponden con una menor frecuentación de los especialistas (con su correspondiente impacto en las listas de espera). Así, con porcentajes de derivación estables en España a lo largo de décadas10, el tiempo en la lista de espera crece sin cesar (de 12 días de media en 1990 a cerca de 100 días en 2007 en Madrid)2 (datos no publicados). Habría que aceptar que el balance de la atención primaria entre puerta de «entrada» y puerta de «salida» se está inclinando hacia la segunda.
La estabilidad en las tasas de derivación por consulta es expresión de un trabajo de filtro deficiente
Como hemos señalado, se ha descrito una gratificante estabilidad, durante décadas, de las tasas de derivación en España10. Se podría deducir que ello es un éxito que refleja el trabajo prudente de los médicos de primaria. Sin embargo, la imagen puede ser diferente si la frecuentación ha aumentado y si los motivos por los que se consulta tienen cada vez menos «entidad» (sobreabundan en la consulta diaria del médico general/de familia las «naderías», el sano preocupado, la reiteración de crónicos bien controlados y demás)11. Ante estos cambios mantener tasas estables de derivación significaría que la derivación ha aumentado de facto, y que los especialistas reciben cada vez más pacientes con problemas menores, o directamente sin problemas, tal y como se ha demostrado, al menos, en el ámbito de la psiquiatría12. Por otra parte, la experiencia de las Consultas Hospitalarias de Alta Resolución (CHAR) sugiere que su implantación conlleva más utilización de la especializada por problemas de menor importancia13. Cabe preguntarse si la solución debería ser la selección de casos complejos y el trabajo con altas rápidas de los especialistas con acortamiento de la lista de espera14.
La mejora de los circuitos de derivación es peligrosa para la salud del paciente
En España, los pacientes con cáncer terminan siendo diagnosticados en urgencias cuando el médico de cabecera se ve impotente para salvar las listas de espera y decide «cortar por lo sano»15. En el Reino Unido también las listas de espera producen retrasos en el diagnóstico del cáncer, por lo que se decidió crear una lista preferente para los pacientes con sospecha fundada de cáncer, al tiempo que se desarrollaron guías para facilitar una mejor derivación16,17. En un primer momento, con la vía rápida se obtuvo una mayor prevalencia de cáncer pero, con el tiempo y ante el retraso en la lista de espera normal (que se incrementó al centrar los recursos en la alternativa rápida), la vía preferente se ha ido sobrecargando de pacientes que el médico general deriva para acortar la espera, más que por sospecha cierta de cáncer. En consecuencia, disminuye el umbral de la derivación, aumentan las derivaciones totales y las inadecuadas, y decrece el valor predictivo de las derivaciones18. Este comportamiento es esperable, pues se ajusta a la paradoja de Braess19, bien estudiada en los flujos del tráfico en carretera (un ejemplo es el típico atasco que genera la reincorporación a la vía normal de los vehículos que han elegido la vía rápida). La consecuencia final es que la mejora del circuito de derivación puede conllevar problemas diagnósticos y terapéuticos que sean peligrosos para la salud del paciente, como se ha demostrado en varios tipos de cáncer20,21.
La media no es expresión de lo mejor; los extremos, tampoco
Puesto que no entendemos muy bien el proceso de la derivación, es absurdo establecer estándares para disminuir la variabilidad. Por ello no procede considerar «la media» como el valor deseable, e incentivar a los médicos para «frenar» la derivación (en algún caso concreto el incentivo para disminuir la derivación puede oscilar entre 18.000 y 24.000 euros anuales)22. Sabemos que hay problemas de sobre, infra y mala utilización de la derivación, pero no sabemos quién lo hace bien, si los que derivan en torno a la media, en exceso o en defecto. Por otra parte, se precisan sistemas de información sofisticados si se pretende «ajustar» por factores varios como sexo, edad, clase social, comorbilidad y otros.
Conclusión
Los sistemas sanitarios son organizaciones complejas, como se demuestra también para la propia medicina general/de familia23. Entender y mejorar la derivación de primaria a especializada exige superar previamente importantes problemas conceptuales y operativos, y aceptar la complejidad de la intervención en cuestiones exploradas con escaso rigor24. Es ingenuo esperar beneficios cuando se actúa generalmente sobre uno de los agentes (médico de familia), con una intervención simple (presión para derivar menos). Parecen más útiles las intervenciones complejas, como introducir cambios que impliquen a toda la organización, en especial si se refieren a la integración de servicios25.
En todo caso, conviene tener claro que el campo de la derivación está «minado» por paradojas.
Conflicto de intereses: Este texto se elaboró a partir del cuarto taller presencial de los Seminarios de Innovación en Atención Primaria, que en 2007 se dedicaron a la organización de los servicios en atención primaria. Se celebró en Madrid, el 16 de noviembre de 2007, y fue ponente Luis Miguel García Olmos, contrapuntos Juan Simó y Salvador Peiró, y coordinador Juan Gérvas. Los Seminarios de Innovación en Atención Primaria están organizados por la Fundación Ciencias de la Salud y la Fundación para la Formación de la Organización Médica Colegial, y cuentan con el patrocinio de GSK y del Ministerio de Sanidad y Consumo.
martes, 1 de noviembre de 2016
Chile presente en Consejo Consultivo Wonca 2016
En la ciudad de Río de Janeiro, se está realizando el consejo consultivo
de la Organización mundial de Medicina Familiar (WONCA)
desde el 30 de Octubre al 1 de Noviembre del presente año.
Este evento se realiza cada 2 años, con la participación de alrededor de 100 países
de todo el mundo , Chile como parte de Confederación Iberoamericana de Medicina Familiar (CIMF)
y de la organización Mundial de Medicina Familiar y General (WONCA,
participa activamente, desde su ingreso en el año 2012.
Este año, la ciudad anfitriona es la hermosa Río de Janeiro, en la que se celebra
este evento presidida por la nueva presidenta la Dra. Amanda Howe,
médica de Familia Inglesa.
En esta ocasión la Presidenta de la Sociedad Chilena de Medicina Familiar
Dra. Patricia Vargas, nos representa con voz y voto en las decisiones
que se están tomando en este consejo directivo.
Dentro de los temas que se desarrollarn estuvieron, la revisión de los estatutos,
lineamientos de trabajo colaborativo en los diferentes países, delimitación
de los próximos países organizadores de las sedes de cumbres
y congresos internacionales, así como la elección de nuevas autoridades
y la sede del próximo congreso mundial para el 2020
Seguiremos aportando desde la Sociedad Científica de Medicina Familiar
en los organismos internacionales de los cuales somos parte
y que promueven el avance de la Medicina Familiar en el mundo.
Saludos cordiales
Dra. Patricia Vargas Presidenta SoChiMef
Ser médico de familia en...Brasil
Lourdes Luzón Oliver
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Coordinadora técnica del Programa de Medicina de Familia y Comunitaria del Municipio de Río de Janeiro. SMS de Río de Janeiro
Brasil es el único país del mundo con más de 100 millones de habitantes con un sistema de salud universal, integral, gratuito y público1. El 84% de la población es urbana, y el analfabetismo alcanza casi el 10%. La organización del Estado nacional es federal, constituida por tres niveles de gobierno: federal, estatal y municipal, que gozan de autonomía y no están subordinadas jerárquicamente, según la Constitución Federal de 1988, que determinó que el Estado debe garantizar la salud a toda la población, siendo las atribuciones en salud compartidas por los tres niveles de gobierno2.
El sistema de salud El gasto sanitario está en torno al 9,7% del producto interior bruto. Es público el 42% del mismo (en España es público el 72% del gasto sanitario)3. En Brasil existe una duplicidad del sistema sanitario donde el sistema privado o suplementar es muy potente, llegando a cubrir a un 23% de la población. También hay subsistemas públicos para trabajadores de empresas como Petrobrás o el Banco de Brasil. Hay un Sistema Único de Salud (SUS), público, fundado tras la dictadura militar en 1988, y en 1990 el Congreso Nacional aprobó la Ley Orgánica de Salud que detalla el funcionamiento del Sistema.
El SUS es un ejemplo internacional con profesionales asalariados (financiación y provisión pública) y prestación gratuita de servicios en el punto de atención. Como el SUS, a pesar de ser universal y gratuito, continuaba siendo hospitalocéntrico y fragmentado, en la década de 1990 fue diseñada la Estrategia de Salud de la Familia (ESF), de impulso y financiación federal, estatal y municipal, pero con control y ejecución descentralizada, municipal. Mediante la Política Nacional de Atención Básica, la ESF pretende reorganizar la Atención Básica (término equivalente a Atención Primaria), de forma que se alcance un 100% de cobertura y se coloque como puerta de entrada al sistema, fortaleciendo el SUS como un todo. Actualmente, existen en todo Brasil unos 48.410 equipos de Salud de la Familia (SF) acreditados por el Ministerio de Salud y una estimativa de población cubierta por la estrategia de un 63,85% de la población4, por lo que a pesar de ser universal no consigue dar cobertura a toda la población. Y dadas las dimensiones y las diferencias socioeconómicas del país, existen diferencias notables intermunicipales como puede observarse en el informe realizado para la Sociedad Brasilera de Medicina de Familia e Comunidade (SBMFC)3. Además, Brasil tiene una tasa de médicos por cada 1.000 habitantes de 2,20, con diferencias regionales marcadas5.
De los 388.015 médicos con actividad en Brasil, el 46,43% del total no tienen título de especialista. Son llamados médicos generalistas. Existen unos 3.253 médicos de familia (MF) reconocidos en Brasil. Por eso, en 2013 fue definida la Ley Mais Medicos6 con la finalidad de disminuir tanto la carencia de médicos como las desigualdades regionales en áreas de salud.
Para ilustrar el contexto de la APS en Brasil me referiré al ejemplo de Río de Janeiro. Brasil está en estos momentos centrando su atención en la reforma sanitaria de la APS que se está llevando a cabo en Río de Janeiro desde 2008, en la cual se ha pasado de una cobertura de un 3,5% de APS a un 52%, con el objetivo de llegar al 70% a finales de 2016. Para ello, Río de Janeiro ha realizado una inversión no solo en infraestructuras envidiables, como también en formación de MF, siendo la Secretaría Municipal de Salud de Río de Janeiro la responsable del mayor programa de Residencia de Medicina de Familia del país. Hoy, en Río de Janeiro, hay 149 MF, el 37,56% de las unidades tienen al menos un MF y el 62,44% no tiene ningún MF. En AP, el SUS tiene unas 60.000 unidades básicas de salud (UBS) y el municipio de Río de Janeiro consta de 89 nuevas clínicas de familia (CF) y 118 centros municipales de salud en los que se distribuyen más de 950 equipos de SF7. Tanto la implantación de UBS de la familia como la construcción en Río de Janeiro de las nuevas CF comenzaron por las regiones con peor índice de desarrollo humano (IDH).
La entrada del profesional en el sistema En Brasil no es obligatorio tener residencia médica para poder trabajar en el SUS, por lo que todo licenciado en Medicina puede trabajar en AP como médico generalista. Por ello, destaca la elevada rotación de los profesionales que trabajan en AP. No existe regulación a nivel nacional de las plazas de residencia. Se accede a una residencia médica mediante una prueba, tipo MIR, pero que, a diferencia de España, no es única, sino que cada programa crea la suya. Se puede adquirir el título de MF por dos vías: mediante residencia médica o realizando la prueba de título, convocada por la SBMFC dos veces al año, y para la que el requisito necesario es haber trabajado en la ESF por un período mínimo de 4 años y 40 horas semanales.
Los profesionales pueden ser estatutarios mediante oposición pública o, como en el caso de Río de Janeiro, contratados mediante organizaciones sociales (terciarización), pero ofreciendo un servicio público y gratuito. La cartera de clientes Cada equipo de SF debe ser responsable de unas 4.000 personas como máximo, siendo la media recomendada por el ministerio de 3.000 personas, utilizando criterios de equidad para esta definición, y pudiendo existir equipos con menor población en función de la vulnerabilidad del territorio de cobertura. La principal diferencia con España es que no hay una lista de pacientes, sino un área geográfica definida de la que cuidar, y que los equipos son definidos territorialmente.
No existe libertad de elección de médico ni de equipo. La organización del trabajo Cada equipo de salud de la familia debe estar compuesto por un MF, prioritariamente, o un médico general, un enfermero, un técnico de enfermería, un auxiliar de enfermería y agentes comunitarios de salud (ACS)1. El número de ACS debe ser suficiente para garantizar cubrir al 100% de la población registrada, con un máximo de 750 personas/ACS o de 12 ACS por equipo. Existen 332.289 ACS en todo Brasil acreditados por el Ministerio de Sanidad6, y son la base del SUS, y de la AP. La mayor diferencia en la composición de los equipos es la figura del ACS, que no existe en España, y cuyo objetivo es realizar actividades para integrar a la comunidad con el equipo de salud. Es obligado a vivir en la comunidad donde trabaja y su nivel de estudios es básico.
Recibe una capacitación inicial para desempeñar su trabajo y entre sus funciones destaca la de registrar a las familias de la microárea que tiene asignada, orientar a las familias sobre la utilización del servicio, realizar actividades programadas y de demanda, de vigilancia sanitaria mediante visitas domiciliarias y acciones individuales y colectivas. La carga horaria semanal es de 40 horas semanales para todos los profesionales del centro de salud. Los médicos en algunos lugares pueden tener acceso a otros formatos de 20 o 30 horas semanales. Apoyando a los equipos existen los NASF (Núcleos de Apoyo a la Estrategia de Salud de la Familia), grupos multidisciplinares en los que puede haber fisioterapeuta, psicólogo, psiquiatra, ginecólogo/obstetra, foniatra, infecto, etc.
El tipo de profesionales que componen el NASF es definido por los gestores locales en función de las necesidades epidemiológicas de cada área. El objetivo es aumentar la capacidad de resolución de la APS realizando apoyo «matricial» mediante consultas locales, atención conjunta y discusiones de caso. Cada CF tiene un gerente, que suele ser un enfermero con formación en gestión o en salud pública, y que es el responsable de la coordinación del centro, así como del cumplimiento de los indicadores por parte de los profesionales. También existen en las clínicas equipos de salud bucal, con una proporción de un equipo de salud bucal para uno o dos equipos de salud de la familia. Estos equipos están compuestos por un odontólogo, un técnico de salud bucal y un auxiliar de salud bucal, y realizan actividades tanto en la consulta como en la comunidad, escuelas o asociaciones.
Otra característica de las CF es que tienen una farmacia con un farmacéutico y un auxiliar de farmacia. Los médicos disponen de una lista de medicamentos definida en la relación nacional de medicamentos esenciales, y el paciente recoge el medicamento en la farmacia de la unidad de forma gratuita. Volviendo al ejemplo del municipio de Río de Janeiro, existen algunas particularidades. Las clínicas también cuentan con una «Academia Carioca», que serían áreas con aparatos para realizar ejercicio físico, en las cuales los pacientes pueden practicar ejercicio en grupos, orientados por un educador físico. También existe una sala de radiología simple y una sala de ecografía en las que los equipos pueden solicitar estas pruebas sin necesidad de derivación a un servicio externo.
Además, en las CF hay «salas de atención a las personas mayores», donde se realizan actividades con los grupos de mayores y en algunos casos huertos de los que los pacientes son responsables. Todo esto, que puede parecer muy distinto a España, supone una gran diferencia para la población, ya que las clínicas se convierten en centros de referencia a los que asistir, no solo para procurar una solución a un problema de salud, sino también para encontrar un espacio atractivo, cuidado y seguro en un entorno que la mayoría de las ocasiones es hostil. En cuanto al horario, en Río de Janeiro las unidades funcionan desde las ocho de la mañana hasta las ocho de la tarde, y los sábados de 8 a 12 horas. Todas las unidades tienen historia clínica electrónica, donde todos los actos quedan registrados y con posibilidad de imprimir todos los documentos necesarios. Debido a las dimensiones de la ciudad y al número de unidades, existen hasta tres tipos de historia clínica electrónica en todo el municipio.
Junto con la reforma, se definió una cartera de servicios para el municipio, en la que se organiza una semana de trabajo estándar para los profesionales, así como los procedimientos a realizar. Así, el médico debe atender como mínimo 12 pacientes por turno (mañana y tarde-noche), un turno de visita a domicilio a la semana, un turno para realizar un grupo con los pacientes, un turno para reunión de equipo semanal, así como turnos para formación continuada. Con el aumento de la cobertura y ante el vacío sanitario que existía hasta el inicio de la reforma, se está produciendo un aumento en la presión asistencial de pacientes con alta carga de morbilidad en regiones de alta vulnerabilidad social. El contenido del trabajo A diferencia de España, en la que los MF hemos perdido numerosas competencias, en Brasil en general, y en Río de Janeiro en particular, se trabaja para que el MF sea lo más resolutivo posible. El MF atiende todo tipo de población: prenatal de bajo riesgo; niños, tanto la puericultura como la atención a procesos agudos; adultos y ancianos. A pesar de atender todos los tramos etarios, todavía no existe una longitudinalidad de los profesionales en los equipos, y en lo que se refiere a cuidados paliativos, la red todavía no aporta los recursos necesarios y es muy dependiente del profesional y del poder adquisitivo de los pacientes/familiares para poder comprar fármacos como morfina, que no son de fácil acceso.
Los MF realizan inserción de DIU en la propia unidad, así como pequeños procedimientos incluidos en la cartera de servicios, como la retirada de uña encarnada, de lipoma, abscesos, hemorroidectomía, etc. Resulta difícil no destacar el brillante esfuerzo que están haciendo tanto los jóvenes MF como los gestores para construir una red de APS sólida y resolutiva. La coordinación/relación con la atención secundaria En cuanto a la coordinación con la atención secundaria, se ha avanzado mucho en los últimos años.
Existe una plataforma de regulación ambulatoria y hospitalaria, llamada SISREG (sistema de regulación) en la que los médicos insertan sus peticiones de derivaciones a especialistas de nivel secundario. En Río de Janeiro, en todas las unidades hay un responsable técnico, que sería el médico mejor cualificado técnicamente y el responsable de aceptar o rechazar esas peticiones antes de insertarlas en el sistema. Se tiende a regionalizar el nivel secundario por áreas con el fin de disminuir las tasas de absentismo, debido a las distancias y condiciones socioeconómicas de los pacientes. Por otro lado, es difícil todavía recibir un informe por parte de un colega del nivel secundario, debido a que la red todavía se está construyendo.
Existe también una red llamada cegonha carioca que establece la conexión entre las clínicas y las maternidades con el fin de mejorar el acceso a estas y disminuir la mortalidad maternoinfantil, de forma que la ambulancia se activa desde las unidades de AP y lleva a la gestante hasta el centro de referencia. La formación continuada y la reacreditación profesional Hay una gran diferencia en cuanto a la formación continuada, y es que no depende de la industria farmacéutica.
Por ley, los representantes farmacéuticos tienen prohibido entrar en las clínicas, y la formación
es incentivada por la Secretaría Municipal de Salud del municipio de Río de Janeiro, ofreciendo cursos e inscripciones a congresos a sus profesionales, basándose en sus necesidades y con el objetivo de conseguir profesionales más resolutivos. No existe hasta el momento ninguna exigencia de reacreditación profesional. Las retribuciones Las retribuciones son variables a lo largo de todo el país.
En el caso de Río de Janeiro se ha intentado establecer un plan de carrera profesional para incentivar a los profesionales a trabajar en APS. De esta forma, el sueldo básico del médico contratado en AP es de 12.500 reales brutos/mes (2.930 euros), y a esto se le puede añadir gratificaciones netas por poseer título de especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (MFC) (20%), por asumir el cargo de responsable técnico (20%), por ser tutor de residencia (2.000 reales), y en algunas áreas, un suplemento de distancia (2.000-3.300 reales), además de otros suplementos por ser máster (20%) o doctor (20%) en áreas de Salud Pública. Por lo que, sumando todos los incentivos un MF puede llegar a ganar hasta 24.500 reales (unos 5.500 euros).
Bibliografía
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