La sabiduría convencional sostiene que el rediseño de la atención sanitaria requiere dar un paso atrás desde los problemas individuales de cada paciente y analiza los patrones de los resultados y costes para grandes poblaciones de pacientes. Como los médicos de atención primaria, pensamos que una útil perspectiva complementaria podría ser el resultado de hacer lo contrario: centrarse intensamente en la salud individual y su abordaje, pero ampliar la lente a través del cual se considera al paciente. Queríamos tener en cuenta toda la historia de vida del paciente – y mucho más.
Hay un caso reciente, que resultó ser de tres generaciones de una misma familia siendo atendidos por el mismo médico de cabecera, quien reconoció que fueron surgiendo cuestiones similares en cada generación con una previsibilidad desalentadora. Nuestra Línea de Tiempo (cronografía) se deriva de una revisión detallada de los registros médicos de Muriel (nacido en 1935), su hija Janine (nacida en 1958), y el hijo de Janine, Joshua (nacido 1977). Se utilizó la información de las historias clínicas de estos tres pacientes para obtener una estimación aproximada de los costos de su atención durante el año anterior a la revisión de las historias.
Este estudio de caso de tres generaciones muestra los efectos interrelacionados de la pobreza, la depresión, el alcoholismo, la drogadicción, el desempleo, la violencia doméstica, y en ocasiones la encarcelación de los miembros individuales de la familia y de la familia en su conjunto. Cada miembro de la familia nació en un contexto social caótico, y se combinaron presumiblemente algunos factores genéticos para dar lugar a una espiral descendente. Si hubiésemos tenido disponibles los registros para el padre y la abuela de Muriel, habríamos tenido, con toda probabilidad, un caso de estudio de cinco generaciones con temas similares.
El estudio de caso reveló algo que no va a ser una sorpresa para los médicos de atención primaria: que los “determinantes sociales de la salud” determinan realmente la salud. Las historias de vida de estas tres personas son interrumpidas por eventos de asistencia sanitaria: fracturas, hospitalizaciones (por insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad hepática, enfermedad renal, convulsiones y hemorragia gastrointestinal), intentos de suicidio, y admisiones psiquiátricas. Los patrones de comportamiento asociados con la privación y la enfermedad mental han llevado al desarrollo de una serie de libros de texto de las condiciones crónicas.
Los datos son importantes, por supuesto, pero los números a veces implican un orden con respecto a lo que está sucediendo que puede ser engañoso. Las historias son mejores para capturar un tipo diferente de “cuadro extenso”. El caos de la Línea de Tiempo que se muestra aquí refleja el caos de la vida de estas personas y la de los sistemas que tratan de apoyarlos. Aunque sus médicos entendían completamente los efectos de los problemas sociales y mentales en la salud física, estos pacientes “desaparecieron” en la transición a la edad adulta, sólo para reaparecer en el sistema de atención de la salud como los efectos de sus patrones de comportamiento activados. Y como las necesidades de estos pacientes se volvieron más complejas, también lo hizo la demanda sobre los sistemas sanitarios y sociales en torno a ellos.
Nuestros colegas clínicos que han examinado esta Línea de Tiempo han tenido una serie de reacciones, incluyendo la frustración por el hecho de que los propios pacientes no hayan estado dispuestos o hayan sido capaces de tener un mayor control de sus problemas sociales y médicos. Pero una cosa que cada clínico ve inmediatamente es que su propia capacidad para cambiar la trayectoria general de las cuestiones de salud de estos pacientes a través de los medios médicos tradicionales es limitada en el mejor de los casos. Es como se sentiría un médico no cirujano ante el abordaje quirúrgico de un abdomen quirúrgico. Sabemos que las herramientas a nuestra disposición no van a funcionar.
Sin embargo, desde una perspectiva pragmática, cuando somos los médicos que atienden a estos pacientes, nuestros trabajos implican ayudar a estos seres humanos muy reales – que pueden, como Muriel, Janine, y Josué, tener sus considerables encantos. Sin embargo, también tenemos funciones como administradores de los recursos de la sociedad, que deben ser utilizados para atender a todos. Una estimación aproximada de los costes de la prestación de atención y otros servicios sociales a estas tres personas a lo largo del año previo a la revisión de las historias fue de aproximadamente 1 millones de libras (1,68 millones de dólares). No todos estos costos se explican por “atención médica” tradicional – por ejemplo, hay una estimación del 40.000 € (67.100 dólares) por una pena de prisión – pero todos ellos representan un gasto de los fondos de los contribuyentes que podrían haberse utilizado en alguna otra buena manera. Creemos que estas estimaciones de costos son en realidad conservadoras y que el cuidado de la salud total real y los costos sociales de los tres pacientes son más altos.
Por supuesto, estos tres pacientes no son el problema. De hecho, la interdependencia de las cuestiones sociales y de salud afecta a los pacientes de todos los estratos sociales y con todos los tipos de condiciones médicas. En consecuencia, creemos que este estudio de caso pone de relieve la necesidad de una nueva evaluación de la forma en que pensamos acerca de la estrategia a medida que tratamos de rediseñar el cuidado de la salud.
Ya sabemos que, a nivel de población, tenemos resultados predeciblemente de mala salud (en especial para los pacientes con problemas de salud mental) y que hay una disfunción profundamente arraigada en nuestro sistema. Respondemos razonablemente bien a la crisis, pero hay poco énfasis en la prevención o los determinantes más amplios de la salud. Con demasiada frecuencia, la atención está fragmentada, no planificada, y sin coordinación, con independencia de la situación económica del paciente. Y como médicos, somos dolorosamente conscientes de la creciente demanda de los pacientes de este tipo, la creciente complejidad de los casos de los pacientes (por ejemplo, las de los pacientes de edad avanzada con múltiples enfermedades concomitantes), y la fragmentación y la falta de coordinación de los sistemas que nos rodean.
Creemos que el mensaje que se deriva de esta Línea de Tiempo es que tenemos que reorganizar la atención en torno a la consecución de valor para los pacientes – y que tenemos que hacerlo de una manera más reflexiva y estratégica. Si realmente estamos tratando de mejorar los resultados en salud para los pacientes, primero tenemos que definir todas las actividades que puedan mejorar la salud de grupos específicos de la población – que es, para trazar lo que los estrategas organizacionales llaman “cadena de valor de los análisis”. Muchas de esas actividades – tales como hacer frente a las necesidades de vivienda y nutrición – se encuentran fuera del sistema de salud tradicional. Otros – como la atención prenatal, la enseñanza de habilidades a los padres, y el apoyo a las familias durante los primeros años de vida del niño – representan a largo plazo “inversiones”.
Los proveedores de salud, obviamente, no pueden asumir todas esas actividades, y algunas que se consideran como “atención médica” (por ejemplo, la educación para la prevención) pueden hacerse mejor y más eficientemente por otros actores. En tales casos, las organizaciones de atención a la salud podrían considerar desviar parte de sus recursos a otras organizaciones que pueden realizar esas actividades mejor. Como mínimo, los proveedores de salud pueden esforzarse para asegurarse de que esas actividades que añaden valor se producen y se coordinan con la prestación de atención clínica tradicional. Un ejemplo es la integración en el ámbito clínico de personal que puede ayudar a abordar las necesidades sociales, tales como la falta de vivienda o el acceso a una alimentación adecuada.
A lo largo de nuestra carrera, hemos aprendido mucho de nuestros pacientes, y creemos que estos tres pacientes de una misma familia ofrecen una lección importante para el trabajo que queda por delante. No creemos que la lección sea diferente en las dos orillas del Atlántico. No podemos pensar en el rediseño de la atención médica sin pensar en las actividades que influyen en los factores sociales que se entrelazan con la salud – y que por lo tanto afectan el gasto en atención de salud. El enfoque que estamos defendiendo no es caridad; es estrategia. Y creemos que es nuestra mejor esperanza para asegurar que para una o dos generaciones a partir de ahora, la Línea de la Historia de Muriel, Janine, y la familia de Joshua sea diferente.
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sanitaria: Si se tienen en cuenta los conceptos de ecosistema humano y de actores de la intervención sanitaria, el abordaje individual, familiar o comunitario es una convención subjetiva. El abordaje de la salud individual, familiar y comunitaria son perspectivas de una misma visión solo limitada por la parte de realidad que seleccionemos según resulte más o menos significativa para los diversos actores de la intervención sanitaria.
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